兒童過敏性紫癜腎炎纖溶系統的中西醫研究近況※

陳團營 祝志朋 吳文先

（1河南中醫藥大學第二附屬醫院兒科，鄭州450002；2河南省中醫藥研究院附屬醫院兒科，鄭州450004）

兒童過敏性紫癜腎炎纖溶系統的中西醫研究近況※

陳團營1祝志朋1吳文先2

（1河南中醫藥大學第二附屬醫院兒科，鄭州450002；2河南省中醫藥研究院附屬醫院兒科，鄭州450004）

近年研究表明，纖溶系統因素在過敏性紫癜腎炎（HSPN）的發生發展中起重要作用，本文就兒童HSPN纖溶相關的標志物的研究情況作一綜述，并結合相關文獻，總結中西醫治療對纖溶系統指標影響的研究，對臨床評價HSPN患兒病情，估計預后及提高療效等方面均有積極的意義。

過敏性紫癜腎炎；纖溶系統；兒科；血證；葡萄疫

過敏性紫癜（HSP）是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，以皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿為主要臨床表現，伴腎臟損害者稱為紫癜性腎炎。本病是兒童時期常見病，多數患兒預后良好，腎臟損傷程度是決定HSP遠期預后的重要因素。

HSP及HSPN的發病機理不十分清楚，研究已證實，免疫機制是引起腎實質損害的關鍵，凝血和纖溶障礙是導致腎實質病變發展的重要原因。近年來，凝血機制作用逐漸引起人們關注，凝血和纖溶因子異常表達導致的高凝狀態參與腎小球腎炎的發生與發展。研究表明，HSP及HSPN存在內皮細胞受損、血小板活化、凝血系統及抗凝纖溶系統相關標志物的變化，出現血液高凝狀態和抗凝纖溶障礙。凝血纖溶系統的平衡紊亂是多種腎臟疾病病變進展的重要因素之一，在腎臟病變的發展過程中，外周血及腎組織內出現凝血亢進和纖溶功能障礙，表現為血栓形成、血栓性微血管病變和病變腎組織內細胞外基質合成亢進和降解障礙，從而導致進行性腎小球硬化和間質纖維化，臨床上發展為慢性腎功能衰竭［1］。

1 過敏性紫癜腎炎纖溶纖溶相關標志物

1.1 t-PA與PAI-1組織型纖溶酶原激活物（t-PA）是由內皮細胞合成、分泌的一種絲氨酸糖蛋白酶，是纖溶的主要激動劑，它能促進纖溶酶原轉變成纖溶酶，促進纖維蛋白的溶解。纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）是人血漿中主要的生理性纖溶酶原激活物抑制物，主要由血管內皮細胞、血小板、血管平滑肌細胞和腎小球MC等合成，對抑制纖溶有重要的調節作用［2］。t-PA和PAI-1是一對作用相反又相互制約的活性物質，t-PA與PAI-1介導纖溶系統與抗纖溶系統的平衡，參與細胞外基質的代謝，二者的相對含量及活性決定纖溶的活性強度。文獻報道t-PA與PAI--1的表達失衡與IgA腎病、慢性腎小球腎炎、急性腎衰竭等疾病的腎臟損害有關。近年研究指出HSPN患兒病程初期抗凝纖溶系統處于高活動狀態，隨著病程的延長，其高活動狀態逐漸降低。纖溶系統功能的減弱可能與過敏性紫癜腎臟損傷的發生發展有關［3］，其纖溶功能障礙程度與尿蛋白增多密切相關［4］。

1.2 D-Dimer與FDP D-二聚體（D-dimer）是交聯的纖維蛋白被纖溶酶降解的產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段，纖溶酶作用于纖維蛋白原不產生D-Dimer，D-Dimer增高是血栓形成后繼發纖溶的結果，其水平的增高表明機體凝血和纖溶系統雙重激活，特異地反映繼發性纖溶。因此D-Dimer是HSPN高凝狀態的標志之一，是繼發纖溶活性的良好指標，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一［5］。纖維蛋白（原）降解產物（FDP）是纖維蛋白原（Fib）、纖維蛋白單體、交聯纖維蛋白降解總產物，是由原發性和繼發性纖溶產生的，其特異性低于D-dimer［6］。研究發現HSPN急性期Fib、D-dimer較緩解期及對照組明顯升高，并且這種變化與疾病嚴重程度相關。

2 中西醫治療對纖溶系統指標影響的研究

2.1 現代醫學研究目前西醫治療過敏性紫癜腎炎的方法主要有抗過敏、抗感染、穩定毛細血管、抗凝等。過敏性紫癜患兒存在血液高凝狀態和抗凝纖溶障礙，HSPN主要應用抗凝藥物有低分子肝素、潘生丁、尿激酶等。

虞軍勇等［7］報道，HSPN兒童與高凝狀態密切相關的指標D-dimer、APTT等指標明顯異常，給予肝素以及雙嘧達莫治療后治療組復發率以及并發癥發生率低，提示早期抗凝治療不但有利于改善高凝狀態，長期效果好，且安全性高。張久紅［8］等用小劑量肝素治療HSP20例療效觀察，在皮疹開始的活動期，臨床上未出現腎臟損害之前給予肝素治療能明顯縮短皮膚紫癜消退時間，也能有效降低HSP腎臟損害的發生率，對HSP有明顯腎保護作用。王廣州等［9］報道，治療組在對照組綜合治療基礎上加用肝素鈉100U/（kg·d）靜滴，1次/d，連續7天，檢測D-二聚體、纖維蛋白原等指標，患兒在肝素治療后D-Dimer水平明顯下降，說明肝素的有效抗凝作用并能顯著改善患兒的高凝狀態。

檢索文獻，對于兒童HSPN纖溶系統的重要指標t-PA和PAI-1的研究較少，馬宏等［10］報道，ACEI（苯那普利）聯合肝素治療過敏性紫癜腎炎患兒，測定血tPA和PAI-1活性，結果隨腎病變的臨床好轉，凝血纖溶系統的異常變化趨于改善，提示凝血纖溶系統的平衡紊亂是兒童過敏性紫癜相關腎損傷的重要機制之一。

2.2 中醫治療研究HSPN多屬于中醫“紫癜、紫癜風、葡萄疫、肌衄”等范疇，發病與外感風熱、濕熱傷絡、飲食失節、蘊生內熱等因素有關，熱灼絡脈迫血妄行則紫癜散布、便血尿血，病久者又因氣不攝血、陰虛內熱，反復發作。《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面，乃為腑癥?！庇捎谛褐申幹申?，氣血未充，衛外不固，外感時令之邪，六氣皆從火化，蘊郁于皮毛肌肉之間。風熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發為紫癜。邪重者，還可傷其陰絡，出現便血、尿血等。若血熱妄行，瘀積腸絡，可致劇烈腹痛。挾濕留注關節，則可見局部腫痛，屈伸不利。本病急性期多為陽證、實證，病機重在血熱、血瘀。

研究證實中醫藥的應用可以改善微循環，升高t-PA的活性，降低PAI-1的活性，降低血脂和血液黏滯度。鄭京等［11］報道刺五加注射液具有改善和調節腎小球血管內皮細胞功能，提高慢性腎小球腎炎患者血液中t-PA的水平，降低PAI-1的水平。劉春生等［12］報道活血類中藥在提高血瘀型慢性腎炎患者血清t-PA、降低PAI-1水平、改善臨床指標、改善血瘀癥狀等方面療效明顯，能夠改善血尿、蛋白尿及腎功能。

目前研究中醫藥對小兒HSPN凝血纖溶系統影響的報道較少，王俊宏等［13］報道中藥活血化瘀作用在HSPN患兒凝血機制方面的療效肯定。譚光波等［14］報道紫癜腎炎患者外周血t-PA的水平明顯下降，血PAI-1活性則明顯增高，提示紫癜性腎炎患者體內存在凝血纖溶的平衡紊亂，從而導致進行性腎小球硬化和間質纖維化。中西醫結合治療（加用雷公藤多甙片及清營湯合犀角地黃湯加減）后，纖溶系統的異常變化趨于改善，提示疏風清熱、解毒涼血、活血化瘀法治療紫癜性腎炎可能機制之一為改善患者凝血纖溶系統。

總之，纖溶系統對于HSP患兒的腎臟損傷的程度及遠期預后均有影響，如何改善HSPN患兒的纖溶系統的平衡成為治療中的重要問題。既往研究多觀察Fib、DD等指標，對于兒童HSPN纖溶系統的重要指標t-PA和PAI-1的研究較少，中醫藥對其影響及作用機理均有待于進一步深入研究。

［1］蔣季杰，范亞平.現代腎臟病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：494-499.

［2］張愛娥，云鷹.過敏性紫癜腎炎凝血機制研究［J］.醫學綜述，2005，11（2）：173-175.

［3］劉鈞菲，王華.過敏性紫癜患兒血漿組織型纖溶酶原激活物及其抑制物的變化與腎臟損傷的關系［J］.中國實用醫刊，2012，39（3）：18-20.

［4］丁佳鋒，蔣莉.過敏性紫癜腎炎患兒t-PA和PAI-1檢測的臨床意義［J］.中國醫師雜志，2013，15（5）：653-655.

［5］黃蘋，張瑤珍.兒童紫癜性腎炎患者腎內凝血與纖溶的研究［J］.血栓與止血學，2005，11（5）：209-210.

［6］李洪娟，王新良.過敏性紫癜凝血活性分子標志物研究進展［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（5）：708-710.

［7］虞軍勇，楊力群，王子清.兒童過敏性紫癜凝血狀態改變及早期抗凝臨床實效性探究［J］.中國婦幼保健，2014，29（35）：5826-5828.

［8］張九紅，劉自春，李虹云.小劑量肝素治療過敏性紫癜20例療效觀察［J］.陜西醫學雜志，2005，34（9）：1152-1153.

［9］王廣州，李曉玲，馬素麗.過敏性紫癜合并高凝狀態及肝素抗凝治療研究［J］.實用全科醫學，2007，5（10）：901-902.

［10］馬宏，李曉惠，李釗，等.過敏性紫癜腎兒童血尿纖溶酶原激活物及其抑制物的變化及干預治療.中國藥物與臨床，2002，2（5）：296-298.

［11］鄭京，梁文娜，邵丹.刺五加注射液對慢性腎小球腎炎患者血t-PA、PAI-1變化的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2007，8（9）：537-538.

［12］劉春生，陳和平，韓淑蓮，等.利腎血沖劑對慢性腎炎血瘀型患者血清中t-PA、PAI-1的影響及臨床意義［J］.中醫研究，2008，21（4）：28-30.

［13］王俊宏，丁櫻，任獻青，等.雷公藤多苷加辨證中藥對小兒過敏性紫癜性腎炎凝血機制的影響［J］.中醫雜志，2012，53（3）：212-214.

［14］譚光波，曾松林.中西醫結合治療紫癜性腎炎32例臨床觀察［J］.湖南中醫雜志，2003，19（6）：12-13.

Recent Developments of Chinese Medicine and Western Medicine on Henoch-schonlein Purpura Nephritis Fibrinolytic System

CHEN Tuanying1，ZHU Zhipeng1，WU Wenxian2
（1.Department of Pediatrics，the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；
2.Department of Pediatrics，the Affiliated Hospital of Henan Province Chinese Medicine Research Institute，Zhengzhou 450004，China）

Recent researches showed that fibrinolytic system plays a key role in the development of henoch-schonlein purpura nephritis（HSPN）.This article mainly summarized the research situation about HSPN nephritis fibrinolytic markers，combined with related literature and sums up the study of the effects of fibrinolytic system index of Chinese and western medicine treatment，which has a positive significance in the clinical evaluation of children with HSPN condition，estimating prognosis and imporving curative effect.

henoch-schonlein purpura nephritis；fibrinolytic system；pediatrics；blood disease；ecchynosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.068

1672-2779（2016）-20-0149-03

楊杰 本文校對：劉霞

2016-07-28）

河南省基礎與前沿技術研究計劃項目（No：142300410070）