兩種穿刺法在自體動靜脈內瘺患者中的效果比較

楊 群 吉小靜 戴歡歡 徐蔚蔚 黃 靜 鄧竹溪

兩種穿刺法在自體動靜脈內瘺患者中的效果比較

楊 群 吉小靜 戴歡歡 徐蔚蔚 黃 靜 鄧竹溪

目的：探討扣眼穿刺與繩梯穿刺這兩種方法在自體動靜脈內瘺血液透析患者中的應用效果，為選擇更安全有效的穿刺方法提供依據，進而延長內瘺使用壽命，提升透析效果，提高患者生存質量。方法：選擇使用自體動靜脈內瘺進行維持性血液透析治療的患者34例，隨機等分為扣眼穿刺組和繩梯穿刺組，比較進行血液透析治療10個月后兩組在一次穿刺失敗率、內瘺并發癥(血管瘤、血管狹窄、血栓形成、內瘺感染)的發生率、透析過程中滲血發生情況及患者的疼痛評分情況。結果：兩組患者內瘺并發癥(血管瘤、血管狹窄、血栓形成、內瘺感染)的發生率以及滲血發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05),扣眼穿刺組一次穿刺失敗情況、疼痛評分均低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：扣眼穿刺法可以有效降低穿刺難度，減少患者疼痛，值得臨床推廣使用。

血液透析；動靜脈內瘺；扣眼穿刺；繩梯穿刺；應用效果

血液透析是慢性終末期腎臟病(ESRD)的主要替代治療方法。血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，血管通路的質量直接影響到患者的透析效率和生存質量。而動靜脈內瘺具有可重復穿刺、不易發生血栓、感染等優點，是目前大多數維持性血液透析患者進行有效透析、長期存活最常采用的血管通路[1]，內瘺使用壽命的長短不僅依賴于血管條件、手術技巧，還取決于內瘺穿刺的方法[2]。繩梯穿刺法為目前臨床上應用最多的穿刺方法，但對于長度較短的動靜脈內瘺和難以穿刺的動靜脈內瘺等具有局限性[1]。美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦扣眼穿刺法，認為該方法是目前防止內瘺并發癥最有效的方法[3]?？垩鄞┐谭ㄖ缸o士采用銳針以相同的角度在同一位置反復穿刺，直到穿刺隧道形成后改用鈍針穿刺的方法[4]。扣眼穿刺法要求相對固定1名經驗豐富的護士進行操作，選擇銳針及合適的穿刺部位和方向，針尖與皮膚成20°～40°進針，進入血管后將針平行輕推入血管。每次都以相同的穿刺點、相同的角度和深度進行穿刺，約1個月后形成隧道改用鈍針穿刺，每次穿刺前去除穿刺點上的結痂，同時要求通過同一個皮膚穿刺點和血管穿刺點進針。我院自2015年7月開始探討扣眼穿刺法與繩梯穿刺法在自體動靜脈內瘺中的應用效果，旨在探索更為合理的內瘺穿刺方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月～2016年5月在我院血液凈化中心采用自體動靜脈內瘺進行維持性血液透析治療的患者34例為研究對象，男22例，女12例。年齡23～65歲，平均(45.6±7.2)歲。具體疾病類型：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病11例。所有患者均符合相關疾病臨床診斷標準并予以臨床檢查確診，符合血液透析治療適應癥并接受動靜脈手術治療，征得個人知情同意前提下，將患者隨機等分為扣眼穿刺組和繩梯穿刺組，兩組患者性別、年齡及疾病類型等方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者穿刺均由同一組相對固定具有經驗的護士進行穿刺，均采用JMS16G穿刺針。穿刺前護士做好內瘺血管的評估工作，透析過程中詢問患者穿刺時對疼痛的感受，觀察并記錄穿刺點有無滲血情況，透析結束后填寫“內瘺穿刺跟蹤表”。透析前均給予患者健康宣教，反復指導患者正確進行內瘺的自我護理，具體指導包括患者透析前對內瘺側肢體進行清潔，透析后24 h內內瘺穿刺點不能接觸水，家中常備消毒液，避免自行用手去痂，避免搔抓內瘺處皮膚，控制血糖、血壓和維持合適的體重增長，加強飲食宣教，增強抵抗力。教會患者內瘺手臂的鍛煉，判斷內瘺是否通暢、不能受壓用力，緊急情況的處理及拔針后壓迫方法等，教會患者維護自身內瘺[5]。

1.2.1 扣眼穿刺組 根據選擇動靜脈穿刺點的原則，動脈穿刺點距離內瘺吻合口3 cm以上，動靜脈之間穿刺點相距至少5 cm，先穿刺靜脈，后穿刺動脈，穿刺時穿刺針斜面朝上，與皮膚成20°～40°角刺入，進入血管見血后放低角度，平行推入0.5～1 cm即可[1]。穿刺完成以創可貼覆蓋穿刺點，膠布固定內瘺針。關鍵前兩個月定人穿刺，進行床邊交接和書面交接。每次穿刺都必須做到“三同”，即同樣的穿刺點、同樣的進針角度、同樣的進針深度，2個月后皮下隧道形成，皮下隧道形成后改用同一型號的鈍針穿刺[6]。每次穿刺前消毒皮膚，將扣眼內的結痂提前覆蓋含安爾碘消毒液棉球濕敷5～10 min，待其軟化后用棉簽或針帽剔除干凈，再次消毒，穿刺針從扣眼處輕輕推入，則可沿皮下隧道進入血管。透析結束，退針角度和進針角度保持一致[7]30。鈍針法則是順著隧道慢慢捻轉將針送入血管，圓弧形的針頭不會對隧道形成切割和破壞，最大程度地保護血管內腔空間[8]。

1.2.2 繩梯穿刺組 繩梯穿刺法是指用穿刺針均勻、有計劃、有一定間隔距離地分布在內瘺血管上，避免局部反復穿刺導致的血管損傷。穿刺部位距離動靜脈內瘺瘺口3 cm以上，每次穿刺點與上次穿刺點距離大于0.5 cm，分別在前后上下、交替、循環使用穿刺部位，至少保證每一個穿刺點有2～3周的愈合時間[7]。人為定義每個穿刺點的使用時間，讓患者記住，遇到不同穿刺者時予以指導。

1.3 評價標準 對穿刺過程中的疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評分[7]229，在白紙上畫一條10 cm直線，均分成10小格，左端0代表無痛，數字1～10從左到右，10代表最劇烈疼痛。一次穿刺失敗率、內瘺滲血發生率用絕對值記錄。內瘺并發癥(動脈瘤、內瘺狹窄、血栓形成、內瘺感染)的發生率根據護士觀察內瘺和查看患者病歷記錄。

2 結 果

2.1 兩組患者發生并發癥的情況比較(表1)

2.2 兩組患者發生滲血和一次穿刺失敗情況比較(表2)

表2 兩組患者發生滲血、一次穿刺失敗情況比較(例)

2.3 兩組患者疼痛評分比較(表3)

組別例數疼痛評分扣眼穿刺組175.0±1.23繩梯穿刺組177.0±1.66t值3.991P值<0.001

3 討 論

理想的血管通路是血液透析開展和實施的基礎，自體動靜脈內瘺因其使用時間長、并發癥少是迄今為止最理想的血管通路。而動靜脈內瘺穿刺是血液凈化中心護士應掌握的基本操作，其與內瘺壽命、透析患者的生活質量直接相關，合理選擇穿刺方法，確保穿刺成功率，預防或避免內瘺并發癥的發生顯得尤為重要。在工作節奏繁忙的血液凈化中心，扣眼穿刺法需要護士有很高的技術、耐心和責任心，安排專門的穿刺護理人員班次。在我院血液凈化中心患者相對定組定機器，護理人員定組工作，每天實施床旁交接和書面交接，扣眼穿刺成功率高?？垩鄞┐虒ρ荛L度要求不高，但須徹底消毒去痂，嚴格執行三同，必須指導患者提前消毒棉球浸泡針眼，去痂需要耗費大量時間，必須有耐心徹底去痂規范消毒。經過大約6～10次銳針穿刺后形成皮下隧道，血管開口處形成活瓣[1]，每次穿刺前評估扣眼隧道走向，穿刺時再使用同型號鈍針沿隧道邊捻轉邊進針，速度要慢，頂開活瓣滑入血管即可，遇阻力不能過度用力，防止損傷隧道形成新的腔道，同時增加感染的機會和以后穿刺的難度。此時應先退出鈍針看準扣眼點，換個角度旋轉捻進?？垩鄞┐棠軌驕p少由于過多針眼導致的皮膚硬化形成，也避免血管由于反復穿刺造成篩眼狀薄弱后擴張，更為美觀[1]。與扣眼穿刺法相比，繩梯穿刺時每次穿刺都要呈階梯狀更換穿刺部位，對血管長度和管徑有較高要求，患者疼痛感強烈，護理人員穿刺時每次更換部位增加了穿刺難度，容易緊張，增加穿刺失敗皮下血腫的發生次數，影響內瘺的使用壽命。

本研究數據表明，扣眼穿刺組一次穿刺失敗情況、疼痛評分均低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率，減輕患者穿刺時的疼痛感，可提高患者的依從性。鈍針對瘢痕組織形成的隧道沒有破壞，減少了穿刺引發的血管痙攣，提高順應性，不易因為小幅度活動而刺破血管，透析中無需嚴格制動內瘺側肢體，提高了患者的舒適度[8]，同時減少內瘺并發癥，提高內瘺使用壽命。因為專人建立隧道后穿刺難度降低，減輕護士每次穿刺的壓力，提高成功率，促進護士主動學習先進技術，主動探索適合患者的穿刺方法，提高內瘺穿刺技術水平。本研究結果顯示兩組內瘺并發癥無統計學意義，說明扣眼穿刺法不會增加并發癥的發生，因而值得臨床進一步論證和推廣。但本研究中納入病例數不多，研究對象的觀察周期較短，扣眼穿刺技術的遠期效果還需進一步隨訪與觀察。

[1] 嚴 賀,金鳳蘭,童 輝,等.兩種穿刺方法對血液透析患者動靜脈內瘺的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(34):4195-4198.

[2] 吳春燕,蔣欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺在自體動靜脈內瘺中的應用進展[J].中華護理雜志,2013,48(11):1033-1035.

[3] Ⅲ.No authors listed.NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access:update,2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(1):137-181.

[4] 葉有新.血液透析血管徑路的建立與維護新進展[M].北京:軍事醫學科學出版社,2014:8.

[5] 胡蘭芳,曾 錦,李香娥,等.鈍針扣眼穿刺法在動靜脈內瘺中的應用及觀察[J].護理實踐與研究,2013,10(10):54-55.

[6] 丁春玲,馬崢嶸,孫靜靜.鈍針扣眼法穿刺成功技巧淺析[J].臨床護理雜志,2013,12(5):77-78.

[7] 向 晶,馬志芳,肖光輝.血液透析用血管通路護理操作指南[M].北京:人民衛生出版社,2015.

[8] 余美芳,徐 青,張青春.動靜脈內瘺鈍針與銳針扣眼法穿刺技術的臨床效果比較[J].解放軍護理雜志,2014,31(4):73-74.

(本文編輯 馮曉倩)

Comparison of two puncture methods in patients with autogenous arteriovenous fistula

YANG Qun,JI Xiao-jing,DAI Huan-huan,et al

(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225000)

Objective:To explore the application of buttonhole puncture and rope ladder puncture in hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula and to provide the basis for selecting more safe and effective puncture method, so as to prolong the service life of internal fistula, enhance dialysis effect and improve the quality of life of patients.Methods:A total of 34 hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula were randomly divided into buttonhole puncture group and Rope ladder puncture group. After 10 months of hemodialysis treatment, the failure rate of one group Fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) incidence, the incidence of dialysis and the incidence of bleeding in patients with pain score were analyzed.Results:The incidence of fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) and oozing occurred in two groups were not statistically significant (P>0.05). The buttonhole puncture failure and pain scores were lower than that of rope ladder puncture group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The buttonhole puncture method can effectively reduce the difficulty of puncture, reduce pain in patients, it is worthy of clinical application.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Buttonhole puncture;Rope ladder puncture;Application effect

225000 揚州市 江蘇省蘇北人民醫院血液凈化中心

楊群：女，本科，護師

吉小靜，女，本科，副主任護師

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.049