腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)的安全性與療效分析（附21例報告）

呂文偉　 霍慶祥　 張寒　 馬魏魏

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腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)的安全性與療效分析（附21例報告）

呂文偉 霍慶祥 張寒 馬魏魏

【摘要】目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)的手術(shù)方法、安全性及療效。方法 回顧性分析我院2011年7月～2015年7月單一術(shù)者所行的腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)21例的資料，分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結(jié)果 21例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術(shù)中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml；術(shù)后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術(shù)后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術(shù)中、術(shù)后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月，18例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例失敗。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)安全、有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果較肯定。

【關(guān)鍵詞】膀胱陰道瘺；腹腔鏡；修補術(shù)

作者單位：471000鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科

膀胱陰道瘺（Vesicovaginal Fistula，VVF）多發(fā)生于產(chǎn)科或婦科手術(shù)損傷，經(jīng)濟欠發(fā)達國家多與產(chǎn)程過長有關(guān)，而在發(fā)達國家，放射治療、惡性腫瘤及婦科手術(shù)損傷是VVF發(fā)病的主要原因[1-2]。由于尿液通過瘺口持續(xù)由膀胱經(jīng)陰道漏出，易合并泌尿系感染，給患者帶來困擾并降低生活質(zhì)量[3]。手術(shù)是治療VVF的主要方法，傳統(tǒng)開放手術(shù)修補VVF的路徑通常有經(jīng)腹、經(jīng)陰道以及兩者聯(lián)合等。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔鏡對VVF進行修復(fù)并取得成功，之后腹腔鏡下VVF修補術(shù)在臨床上得以開展，并取得了滿意療效。選取我院2011年7月～2015年7月采用腹腔鏡手術(shù)治療21例VVF患者進行研究，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組患者年齡32～68歲，平均年齡（48.5±18.0）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.83±2.28）kg/m2。病史3個月～36年，平均（25±20）個月。患者均為單個瘺口，瘺口直徑＜0.5 cm 12例，0.5～1.0 cm 7例，＞1.0 cm 2例。左側(cè)三角后區(qū)瘺口9例，右側(cè)三角后區(qū)瘺口12例，21例均經(jīng)膀胱鏡檢查和膀胱亞甲藍實驗診斷明確。因子宮良性疾病行子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)陰道漏尿，所有患者術(shù)前行超聲檢查均不合并腎積水。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前1周常規(guī)行陰道灌洗，控制感染，改善全身一般情況。術(shù)前3 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前清潔灌腸。采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，先行截石位，膀胱鏡檢，明確瘺口位置及與輸尿管口和膀胱頸部的關(guān)系，輸尿管內(nèi)留置F 5輸尿管支架管，至腎盂內(nèi)，留置F 16導(dǎo)尿管，固定輸尿管支架管，陰道內(nèi)置入碘伏紗布防止氣腹泄漏。患者改平臥位，頭低腳高15°～30°，兩手放于軀干兩側(cè)，放置肩托和關(guān)節(jié)軟墊。消毒鋪巾后，臍下緣取約12 mm橫切口，氣腹穿刺，壓力為15 mm Hg，置入10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下，于左、右腹直肌旁臍下3 cm分別置入5 cm和12 mm Trocar，左側(cè)反麥氏點切口置入5 cm Trocar，探查盆腔臟器及各個解剖標志，了解有無盆腔積液及粘連情況。分離盆底粘連，切開膀胱后壁。分別放置抓鉗、超聲刀等器械。術(shù)中首先分離網(wǎng)膜與腹壁的粘連，將腸道推向腹腔上方，顯露術(shù)野。超聲刀縱行切開膀胱后壁，清除尿液，探查瘺口具體位置及其與輸尿管口的關(guān)系，瘺口一般呈橢圓形，位于三角區(qū)附近，周圍黏膜充血水腫。游離瘺口，切開瘺管并繼續(xù)游離，切除瘺管，并去除瘺口周圍炎性組織與瘢痕組織，形成新鮮創(chuàng)面。縫合瘺口，局部填入大網(wǎng)膜。4-0可吸收線連續(xù)縫合修剪后的陰道壁瘺口全層，漿肌層間斷加強縫合。游離一段寬4～6 cm血運良好的大網(wǎng)膜，無張力拉至膀胱與陰道之間，覆蓋陰道瘺口，3-0可吸收線固定于陰道壁。縫膀胱底部和后壁切口，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁，從膀胱壁瘺口邊緣開始，外進內(nèi)出，內(nèi)進外出，打結(jié)于膀胱外，全層間斷加強。手術(shù)結(jié)束后創(chuàng)面止血，腹腔內(nèi)留置引流管，縫合手術(shù)切口。

2　結(jié)果

21例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術(shù)中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml；術(shù)后1～2 d 下地活動，2～3 d 無引流液拔除腹腔引流管；術(shù)后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術(shù)后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術(shù)中、術(shù)后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月，出院后3、6、12個月復(fù)查，18例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例失敗。2例好轉(zhuǎn)患者膀胱鏡檢查見瘺口變小，繼續(xù)留置尿管1個月后痊愈。手術(shù)失敗患者4月后再次手術(shù)后成功，無復(fù)發(fā)。

3　討論

膀胱陰道瘺（Vesicovaginal Fistula，VVF）是膀胱和陰道之間的異常解剖通道，尿液不自主地由瘺管流出，易合并泌尿系感染，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在發(fā)達國家主要由婦科手術(shù)，尤其是子宮切除術(shù)引起[5]，在發(fā)展中國家主要由產(chǎn)程延長所致[6]。膀胱陰道瘺的治療主要依靠手術(shù)修補來完成，手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，且二次手術(shù)更加困難，處理起來非常棘手，是困擾廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)難題。VVF的治療方式主要是經(jīng)陰道途徑和經(jīng)腹途徑行修補術(shù)，經(jīng)陰道途徑修補術(shù)主要適用于瘺口位置較低、瘺口較少的單純性VVF患者[7]；經(jīng)腹途徑適用于瘺口位置較高、離輸尿管口較近、多次手術(shù)失敗及合并有輸尿管、腸管損傷的復(fù)雜患者[8]。經(jīng)腹開放途徑需開腹，創(chuàng)傷大，出血多，患者恢復(fù)慢，術(shù)后疤痕大，欠美觀。近年來，腹腔鏡的應(yīng)用克服了以上缺點，越來越受到患者的歡迎。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔鏡對VVF進行修復(fù)并取得成功。腹腔鏡手術(shù)可以借助腹腔鏡的放大作用，更好的顯露盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者可以進行精細的切割、細致的止血，精確的縫合，對周圍組織器官組織的損傷減小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦輕，手術(shù)成功率高，受到泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注。體現(xiàn)了傳統(tǒng)經(jīng)驗外科模式向著現(xiàn)代精準外科模式的轉(zhuǎn)變。

Simforoosh等[9]2012年研究發(fā)現(xiàn)，124例患者接受了腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術(shù)，成功率達93.5%。本組手術(shù)總有效率為95%，與Simforoosh等的報道相近。21例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術(shù)中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml，與唐云華等[10]的報道相近。術(shù)后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術(shù)后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術(shù)中、術(shù)后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月。成功病例長期隨訪，無1例尿瘺復(fù)發(fā)，結(jié)果較滿意。對于腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)治療需注意以下幾點：（1）術(shù)中先行膀胱鏡檢查再次確認了瘺口的大小、位置和雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。術(shù)前留置F 5雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，便于術(shù)中辨認以免誤傷輸尿管。（2）術(shù)后膀胱應(yīng)充分引流。術(shù)后留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管1周，同時留置尿管，術(shù)后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d，使膀胱完全處于空虛狀態(tài)，利于創(chuàng)口的愈合。（3）充分暴露瘺口并切除瘺口周圍纖維化組織。瘺口周圍反復(fù)炎癥反應(yīng)后有大量的纖維增生，嚴重影響瘺口的愈合，術(shù)中應(yīng)徹底地將其清除。對瘺口或其周圍的瘢痕組織的修剪，盡量避免使用超聲刀或電凝鉤，應(yīng)使用組織剪銳性修剪瘺口邊緣，以創(chuàng)緣滲血良好、組織新鮮并能夠保證無張力縫合為原則。（4）大網(wǎng)膜面積大，血供豐富，對炎性滲出有很強的吸收能力。術(shù)后愈合過程中，大網(wǎng)膜脂肪組織可以發(fā)生纖維化，其分泌的生長因子又能刺激創(chuàng)面生長，促進瘺口的進一步愈合[11]。術(shù)中大網(wǎng)膜移位局部固定時應(yīng)保證面積足夠大，無張力，血供豐富。符厚圣等[12]經(jīng)研究認為，血供良好的大網(wǎng)膜不但可以吸收炎性滲出液，并可分泌生長因子促進創(chuàng)面愈合。（5）無張力分層縫合。術(shù)中找到瘺口后應(yīng)充分游離周圍的膀胱壁與陰道壁組織，充分剪除瘺口周圍的壞死組織，用可吸收線分層精細縫合膀胱壁與陰道壁，使兩吻合口不在同一層面。縫合完畢后膀胱內(nèi)注入美藍，確認瘺口修補成功[13]。腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)治療方式[14]，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術(shù)安全、可行，并且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但本次術(shù)后隨訪時間較短，單中心研究且手術(shù)例數(shù)較少，遠期效果有待進一步研究。

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Analysis the Curative Effect and Safety of Bladder Approach Vesicovaginal Fistula Neoplasty Under Laparoscope (Report of 21Cases)

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou Unversity, Luoyang 471000, China

[Abstract]Objective To explore the curative effect and safety of bladder approach vesicovaginal fistula neoplasty under laparoscope. Methods Selected 21 cases with VVF undergoing transvesical laparoscopic repair from July 2011 to July 2015 by one surgeon were reviewed retrospectively, analyzed the data on the operation time, the blood loss during operation, the operation successful rate, the mean hospitalization time after operation, the complications. Results 21 patients were successfully operated, no cases were transferred to open surgery. The operation time was 115 to 180 minutes, with an average of (125±25.0) minutes.The blood loss during operation was 60 to 280 ml, with an average of (130±65.0) ml.The hospitalization time after operation was 5 to 9 days, with an average of (6.5±2.0) days. The catheter indwelling time was 14 to 21 days, with an average of (18±4.0) days. No blood transfusion occurred, no major intraoperative and postoperative complications such as urine leakage, ureteral damage and intestinal injury occurred. With range 3 to 45 months, mean follow-up of (25±20)months, 18 cases cured, 2cases improved and 1casebook=81,ebook=92failed. Conclusion Intravesical laparoscopic repair of VVF with the great omentum shift and conventional layered suture is a safe and efficient treatment. It has the characteristics of less damage, shorter recovery time and positive effect.

[Key words]Vesicovaginal fistla, Laparoscopy, Repair

通訊作者：呂文偉，E-mail：dewilv@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.055

【文章編號】1674-9308（2016）02-0080-03

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】A