重癥醫學科進修醫師帶教的內容與思考

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重癥醫學科進修醫師帶教的內容與思考

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【摘要】近年來我國重癥醫學事業蓬勃發展，教學醫院承擔了越來越多的進修醫師帶教工作。然而重癥醫學作為一門新興學科，帶教工作尚需要不斷總結經驗與方法。本文從帶教知識要點、操作技能，臨床思維方法，院感防控，重癥倫理，院際協作等方面，總結了作者在重癥醫學科進修醫師帶教工作中的一些經驗與思考。

【關鍵詞】重癥醫學科；進修醫師；帶教

近年來，隨著經濟社會的發展與醫療技術的進步，重癥醫學在祖國各地蓬勃發展，各地市乃至縣級醫院的重癥醫學科進入全面建設與提升的階段［1-2］。重癥醫學在診治方法、運行制度等方面與傳統科室均存在較大的不同。原來從事麻醉、急診、呼吸、心內、乃至外科等其它科室的年輕醫生，醫學畢業生，在進入重癥醫學領域之前，大都需要經歷3～12個月上級醫院重癥醫學科進修學習的過程。所以重癥醫學進修生的帶教，較其它傳統科室具有更大的需求與緊迫性。下面探討重癥醫學科進修醫師帶教方面的一些體會與思考。

1 學習重癥醫學基礎

雖然重癥醫學包含內科、外科、婦產科、小兒科、傳染科等傳統專科知識，但上述科室的簡單加和并不等于重癥醫學。重癥醫學是跨越疾病類型、受累器官、年齡等傳統醫學分科因素，研究危重患者的共通規律，實現器官功能的評價、維持與修復的學科［3-4］。比如對于休克，內科醫師可能更多的關注于心臟功能，外科醫師可能更多的關注于失血，感染科醫師更多關注于感染，而重癥醫學關注更多的則是休克患者共通的氧供-氧需矛盾與心、腦、腎等多器官功能評價與支持上。再比如關于重癥肺炎與呼吸衰竭，傳統的呼吸內科可能更關注患者的抗生素選擇及氧療上，而重癥醫學科則在這些問題之外，需要更多的考慮保護性機械通氣及機械通氣對循環、腎臟乃至腸道功能的影響等更專業更全面的考慮。所以重癥醫學科帶教醫師需要幫助進修醫師學習關于休克、血流動力學、膿毒癥、氧療、機械通氣、血液凈化、營養支持、腦保護、鎮靜鎮痛、大量輸血輸液，抗生素的藥代藥動學、重癥血糖控制、重癥超聲等教科書中的內容，并在臨床帶教過程中結合診治過程不斷討論與深化這些基本概念與基礎知識。

2 傳授有創操作

重癥醫師需要同時掌握多項有創操作技術，如非麻醉狀態下的氣管插管術，中心靜脈穿刺置管術、動脈穿刺置管術，經皮快速氣管切開術、多模式機械通氣術、多模式血液凈化術、清醒狀態下的鎮靜鎮痛術等。在重癥醫學科進修醫師整個帶教過程中，需要結合每一次具體的臨床操作，復習相關解剖知識、操作要點、注意事項，并手把手的教授操作手法。一些進修醫師認為進修就是想學深靜脈置管技術或其它某項技術，這種認識是過于片面的，因為上述有創操作，雖然幾乎只是重癥醫學科的專利，但相比于這項技術背后相關的深厚的重癥理論與思維，其充其量只是“雕蟲小技”。但另外一方面，如果“雕蟲”的小技都沒掌握，怎么掌握“雕龍”的本領呢？

3 培養重癥醫學思維

危重患者的救治，要求臨床醫師更具有整體觀，診治過程中要兼顧各個重要器官功能障礙問題，要避免“只見樹木不見森林”的錯誤，仔細分析各個臟器功能障礙發生發展之間的內在因果關系。比如對于一個休克、心衰、肺炎、腎衰的患者，一方面可能要針對上述各個問題進行容量調節、擴管、強心、機械通氣、血液凈化等對癥支持治療，但另外一方面，更需要在諸多嚴重而復雜的器官功能障礙中按照“一元論”的醫學思維方法，探究其清晰的脈絡，是重癥肺炎導致了分布性休克、休克腎及感染中毒性心肌病、或者是肺炎治療過程中發生了藥物性腎衰及急性血容量超負荷及心衰、還是急慢性心力衰竭繼發了急慢性腎衰及并發了肺炎等，從而將疾病發生演變的過程在內在機理上連接起來。只有這樣，在對疾病的認識上才會條理清楚，治療上才會重點突出，兼顧全局。再比如急性心梗后心衰合并休克、及急性腎衰竭，單從心臟角度，可能需要加強脫水，但從休克上分析，可能需要擴容，而從腎臟分析，可能需要擴容（腎前性）也可能需要脫水（腎性）。再比如腦出血合并急性肺栓塞，心肌梗死合并消化道出血。上述情況在普通病房較少遇到，但在重癥病房則比較普遍。所以重癥醫學科帶教醫師需要向進修醫師充分展示這種矛盾的存在并啟發解決思路：或二者兼顧，或優先解決主要矛盾，或二者皆不干預以求減少醫療附加損傷。概括起來就是需要注意通過對主要矛盾與次要矛盾的分析權衡設計重癥患者的個體化治療策略［5-6］。

另外，重癥醫學發揮多學科會診及協作機制。比如當危重患者同時合并外科手術指征時必須有外科醫師及時而緊密的合作，當患者診斷不明確或治療存在重大困難時，均需要以重癥醫學為平臺，以重癥醫師為主導，充分調動院內外相關專科醫師共同參與。這樣既不會因為患者住在重癥醫學科而耽誤專科問題的解決，也不會因為依靠重癥醫師提供專科診療技能而降低診治水平。

4 關注重癥病房的院感防控

重癥醫學越發展，越能改善某些嚴重感染患者的預后，就越有可能篩選出更多的耐藥菌，這就像哲學里追影子的故事。這還不包括諸如“非典”、“甲流”以及最近的“寨卡”等新型重癥傳染性疾病。所以重癥科進修醫師從踏進病房的第1天到最后1天，都要高度重視和做好患者耐藥菌感染的監測、治療、隔離、消毒、上報等一系列重癥病房相關的院內感染防控流程事宜。這同時關乎到每一位重癥患者乃至醫務工作者本人的健康與安全［7］。

5 學習重癥醫學倫理

臨床上任何新的診斷或治療措施均伴隨相關的醫學倫理學要求，所以在臨床帶教過程中，要注意向學員普及相關倫理學觀點。重癥醫學科是集中院內最佳的醫療資源積極救治可逆性疾病的場所。所以對于晚期惡性腫瘤或終末期器官功能狀態而不等待器官移植的患者，應盡量說服其盡量不要轉入重癥醫學科接受過多的有創監護及治療，而應在普通病房實施臨終關懷。對于臨床治療過程中各種有創操作的療效、并發癥、花費等情況要充分向家屬溝通。對于家屬要求終止治療的某些患者，應積極考慮并宣教器官捐獻的相關事宜［8］。

6 建立業務聯系

進修醫師進修期間和帶教老師是短暫的師生關系，進修結束后應該是更長久的合作同事關系。進修結束，各位進修醫師返回原工作單位后，在學術上，必然會不斷產生新的思考甚至疑問，在工作中，可能會經常涉及到危重疑難病例的相互轉診，如果能與帶教老師保持聯系與交流，必然能更好地服務于患者并利于醫師能力的持續提高。

總之，重癥醫學科進修醫師的帶教工作需要注意復習重癥相關的基礎知識、傳授基本操作技能，啟發與培養重癥思維方法，學習重癥病房感染防控措施，普及重癥倫理原則，加強院際協作。這樣，就能在重癥醫學科進修醫師的帶教工作中取得較好的帶教效果。

參考文獻

［1］ 劉大為. 中國重癥醫學30年發展之路［J］. 中國實用內科雜志，2011，31（11）：835-837.

［2］ 郭曉東，彭碧波，楊貴榮，等. 重癥醫學的起源、發展及展望［J］.中華災害救援醫學，2015，3（6）：306-309.

［3］ 嚴靜. 中國重癥醫學資質培訓和繼續教育的現狀［J］. 全科醫學臨床與教育，2012，10（6）：601-602.

［4］ 史川川，李建國，胡波，等. 湖北省重癥醫學科發展現狀調查［J］.內科急危重癥雜志，2016，22（1）：19-22.

［5］ 陳秀凱，黃立鋒. 談重癥醫學臨床教師職業素質與能力的培養［J］.中國病案，2014，15（5）：62-64.

［6］ 龔李香，藍敏，樓娟花. 重癥醫學科臨床實習生的帶教管理［J］.中醫藥管理雜志，2015，23（1）： 98-99.

［7］ 包陳雅. 重癥監護室院內感染監控與防范［J］. 中醫藥管理雜志，2016，24（7）：26-27.

［8］ 馬琳，顧亞楠，竇清理. 重癥醫學科住院醫師規范化培訓中相關倫理問題的探討［J］. 高校醫學教學研究（電子版），2015，5（3）：33-35.

【中圖分類號】G726

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）15-0001-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.001

作者單位：1 西安交通大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科，陜西 西安 710004；2 急診科

通訊作者：韓鋒，E-mail：mailhan@126.com

Thinking on Clinical Teaching for Refresher Physicians in Critical Care Medicine

HAN Feng1WANG Gang2WANG Chunya1WANG Guo’en1
1 Department of Critical Care Medicine， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine， Xi'an Shanxi 710004， China， 2 Department of Emergency

［Abstract］It has been more and more important for the refresher physicians education in critical care medicine， as ICU wards are developing very fast nowadays in China. This article showed some points to prove teaching quality in basic knowledge， operating skills， clinical thinking methods，prevention of ICU acquired infection， medical ethics for critical ill patients and cooperation with refresher physicians.

［Key words］Critical care medicine， Refresher physician， Clinical teaching