“雙心”醫學模式下心外科醫師培養的思考

康凱曲輝謝寶棟蔣樹林田海

“雙心”醫學模式下心外科醫師培養的思考

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【摘要】當下，傳統的“生物”醫學模式悄然向“社會-心理-生物”醫學模式轉變。與之相適應，兼顧患者生理-心理治療的“雙心”診療模式也正日益引起心血管專科醫師的重視。從心血管外科角度出發，在當代醫患關系緊張這一現實背景下，對心外科患者合并精神心理障礙的成因，進行深入的探討，并從醫學教育角度對當今心外科醫師的培養提出建議。

【關鍵詞】雙心醫學；心臟外科；醫學教育

心臟心理病學簡稱“雙心”醫學，是研究在心血管疾病治療中心理障礙與心臟疾病相互影響和轉歸的科學。它是伴隨著傳統的“生物”醫學模式向“社會-心理-生物”綜合醫學模式轉變這一深刻的社會變革發展和建立起來的。近年來，隨著醫學科技的日新月異和社會經濟的迅猛發展，激增的社會信息除了給當代人帶來生活的富足和便利外，也帶來了沖突和矛盾。在這一社會背景下，單純的生物醫學模式日顯落伍，不能滿足現代人“身心健康”的要求。正如我國“雙心”醫學模式的奠基人和倡導者胡大一教授所述：“傳統生物醫學模式的片面，形而上學和蒼白無力，促使我作為心血管專科醫師探索實現對病人身心全面服務的道路。經過8年的摸索，我找到了，這就是今天我所倡導的‘雙心治療’、‘雙心查房’、‘雙心會診’。”

然而，令人遺憾的是，盡管許多有識之士已對“雙心”疾病的普遍性及并存性作出過闡述，但在社會層面，普通社會群眾對其的認知度并不高。同樣，在心血管專科領域，這一理念也并未被很好的普及和落實，許多心血管專科醫師對這一診療模式目前仍處于懵懂無知或知之甚少的狀態，具體表現為醫務人員在執業中重“身”病，輕“心”病，重“客觀檢查”，輕“主訴問診”，重“手術藥物作用”，輕“人文心理呵護”等現象。細究其原因，這些問題都是我們在專業人才培養過程中未能做到與時俱進，忽視對從業人員“雙心”診療能力培養所導致的。相比較而言，上述問題在心血管外科領域顯得更為突出。

1　精神心理問題在心血管外科高發的成因分析

近年來，心理行為因素與心血管疾病發生發展密切相關這一認識已逐漸為臨床醫師所接受。在患有各種心血管疾病的患者中，同時患有抑郁、焦慮等心理障礙的患者占有相當比例。例如，Sundquist K的研究證實［1］，心房纖顫患者抑郁和焦慮障礙的患病率分別是38%與28%；另一項研究顯示［2］，西方發達國家的心血管病患者40%伴有抑郁癥狀，心肌梗死后患者抑郁障礙發生率35%～45%；不穩定型心絞痛患者中抑郁發生率41%；充血性心力衰竭（HF）患者中抑郁發生35%；高血壓病和心律失常合并的焦慮和抑郁障礙也高達30%～50%。對心血管外科患者而言，患者除面臨心血管疾病本身的折磨外，更要面對手術的壓力，故其發生精神心理問題的可能性進一步加大。例如，唐紹強的一項研究就證實［3］，體外循環（CPB）心臟手術后，約35%患者在術后1年內會出現精神障礙癥狀。當然，由于涉及的影響因素繁多，在心外科領域研究這一問題稍顯復雜，但就其成因而言，無外乎以下兩個方面。

1.1眾多的手術相關因素會增加患者的負性心理應激

1.1.1由于心外科手術風險較大，加之目前患者術前多缺乏相應的科普宣教和心理護理，容易積累周圍負性心理暗示，加重其焦慮、驚恐等不良情緒。此外，目前，國內對心臟手術前患者的心理評估還缺乏統一的量表和預防用藥的指南，無法對圍術期可能出現心理疾病的高危患者進行前瞻性的評估和預防性的治療。

1.1.2治療過程中可能會誘發或加重患者的心理精神問題 心外科患者治療過程中會涉及麻醉、低體溫、體外循環、手術應激及ICU監護等多個環節，每一因素都可能會誘發或加重患者的精神心理問題。如麻醉、低溫、及體外循環中的微栓子可能會造成患者情感控制區域大腦皮層的缺血、乏氧或功能障礙，誘發精神心理問題；由于治療需要，患者術后在監護室需要多項有創監護（如動脈壓）和治療（如氣管插管，CRRT，IABP輔助等），為避免發生意外，患者的手腳通常需要被束縛。研究顯示［4］，這些強迫措施使患者無法有效表達自主意愿，儀器的持續噪音干擾等均對誘發術后精神障礙起到重要作用；為避免交叉感染，心外ICU通常不允許家屬陪護和探視，患者在陌生的環境缺乏安全感，如醫護人員缺乏相應的心理護理，則易于誘發患者的心理疾病。

1.1.3我國現階段醫療保障體制尚不夠健全 由于我國現階段醫療保障體制尚不夠健全，手術患者普遍存在較大的經濟壓力，故對手術效果通常存在過高期盼。而心外科手術通常又都是許多心臟疾病序貫治療的最后環節，有時難以完全解決患者的不適癥狀。目標與結果之間的落差經常會使患者產生失望、焦慮、抑郁等負性情感體驗。

1.2各種干擾因素會導致臨床醫師疏于對患者精神心理問題的診治

1.2.1由于心外科多數只建立于規模較大的綜合醫院或心血管專科醫院，前來就診的患者多數都經過基層醫院或本院心內科醫師的篩選，基本都已明確診斷患有器質性心臟病，這使得臨床外科醫師更容易忽視其可能伴有的心理疾病而做出“一元論”的診斷。此外，由于長期以來，精神醫學和其它臨床醫學分屬兩個不同的范疇，綜合醫院中相當一部分臨床醫生缺乏相關的心理障礙的診療知識，對心理障礙引起的軀體化癥狀表現認識不足；而心理障礙疾病又缺乏有效的實驗室檢查指標，這使得非心理專科醫師對此類疾病的診斷更加無所適從［5］。

1.2.2心血管外科專業的建立歷史相對較短，發展日新月異，由于外科領域長期存在的“技術主義”氛圍，臨床外科醫生容易更多的關注于外科診療新技術及手技等“硬件”知識的掌握，而忽視心理治療等“軟件”知識的學習。

1.2.3由于心理障礙的“病恥感”問題，罹患心理障礙的患者更愿意求診于高年資臨床醫師而不愿向低年資醫師求助。但高年資的外科醫生更多的時間是在手術臺上，而有機會與患者溝通的低年資醫師又不易獲得患者的充分信任。如臨床醫師再缺乏相應的溝通技巧，則更不易了解患者可能并存的心理障礙。

1.2.4由于手術的原因，心血管外科醫師更習慣于將患者術后出現的精神心理障礙歸咎為麻醉、手術和體外循環的損傷，而缺乏對患者術前的非手術相關因素的評估和前瞻性分析；對術后患者的隨訪習慣于依據輔助檢查結果對心臟功能作出評判，對患者本身可能伴發的心理疾病的敏感度和認知度都較差。

1.2.5受目前不良醫患關系的影響，為規避可能造成的醫療糾紛，心血管外科醫師習慣于對術后存在不良主訴的患者存在戒備心理，缺乏了解造成患者不適主訴的社會心理原因的熱情和動力。

1.2.6心外科醫師由于手術風險高，執業壓力大，自身同樣容易罹患“焦慮、抑郁”等心理問題。由于宣傳普及的不足和培訓體制的缺陷，無論從患者還是外科醫師角度而言，“雙心”醫療模式在我國都急需建立和完善。

2　心外科患者精神心理障礙的特點

同心內科患者相比，心外科門診及住院患者有其獨特的特征，具體表現如下。

2.1“雙心”疾病表現形式多樣

“雙心”疾病可表現為心血管疾病繼發心理疾病、心理疾病繼發心血管疾病、心理疾病伴發心血管疾病、心理疾病混淆為心血管疾病。心外科就診患者通常為已明確診斷有器質性心臟病或接受過心臟手術的患者，以前3種表現為主；心內科的就診患者則涵蓋了4種表現形式。

2.2臨床心理疾病的成因較復雜

心外科患者治療過程中會涉及麻醉、低體溫、體外循環、手術應激及ICU監護等多個環節，因此，造成臨床心理疾病的成因較內科更復雜。

2.3心理障礙的表現形式

就具體心理障礙的表現形式而言，心內科患者更多表現出的心理問題是焦慮、抑郁等情感障礙［6］；而心外科醫師面對的患者則既可能是以焦慮為主要表現的心理疾病，也可能是以認知障礙、譫妄或創傷性精神障礙（PTSD）為主要表現的精神疾病［7］。

2.4精神情感障礙的出現時機

外科患者的精神情感障礙通常表現為在手術后突然出現或加重，通常會隨著術后心臟功能的恢復在術后短期內恢復到術前水平，臨床表現的變化鮮明；心內科的患者的心理疾病的癥狀則缺乏鮮明的變化規律，通常呈現出與原發病互為因果，相互促進的態勢。

2.5精神心理問題的影響

精神心理問題通常出現在術后心功能最差的時侯，一旦發生，則會不同程度地延長患者的住院時間，增加治療費用、影響術后護理難度甚至干擾治療［8］。

3　心外科領域精神心理疾病的防控對策

人類作為一種兼具社會屬性和生物屬性的特殊生物，同時罹患心理疾病和心血管疾病是自然的現象。然而，當前即便是在我國心血管專科領域，心理健康檢查也還未被列為一項基本的檢查項目。要扭轉這一不正常的現狀，其根本措施是從醫學教育入手，建立一支“雙心醫學”模式的診療隊伍，實現對患者從身體到心理的全面治療與呵護。具體就心外科臨床醫師的培養而言，應側重從以下幾個方面入手。

3.1將“心理診治”理念全面引入臨床各科室

類似當下臨床對待感染的診治方式一樣，將“心理診治”理念全面引入臨床各科室，包括心外科領域。心血管外科醫師要充分理解精神心理障礙在臨床患者的高發性和表現的多樣性。加強心外科人才培養過程中相關專業特別是精神、心理學科知識的學習。使從業者具備診治一般心理障礙和識別重度心理障礙的能力，最大限度降低心理疾病對手術效果的影響。

3.2加強完善多學科合作的醫療模式

加強完善多學科合作的醫療模式，利用講座、研討、短期人員交流及建立繼續培訓班等形式加強心外科從業人員對精神、心理疾病相關癥狀的識別和治療，掌握與此類患者溝通的技巧。

3.3加大宣傳力度

成立“雙心門診”，積極開展“雙心查房”、“雙心會診”。加大社會科普宣傳力度，使“雙心醫療”模式深入人心。心血管專科醫生，包括心外科醫師都應在這一醫療模式下實現對患者身心健康的全面呵護。

3.4開展微創手術

鼓勵外科醫師積極開展微創技術，將心臟手術由大作小，避免體外循環、術后監護、創口損傷等對患者在生理及心理所造成的負性影響。

3.5建立相關臨床治療指南

鼓勵外科醫師積極開展相關領域多中心、大樣本的臨床科學研究，建立起符合我國國情的心理評估量表和臨床治療指南。積極開展手術相關心理疾病的前瞻性的預防并建立對術后患者心理狀態的隨訪體系。

3.6加強從業人員人文知識的學習和人文情懷的培養

心理疾病都具有文化及地域特色，只有根植于本民族、本地區的文化并具有悲天憫人的情懷，外科醫師才能真正理解患者的心理癥結，有的放矢，對癥下藥。理解與同情，耐心與安慰，解惑及保證，熟練的掌握這些溝通技巧將減少外科領域的醫患糾紛，使外科醫師真正走進患者的心里。

4　討論

當前，隨著我國社會由城鄉二維社會體系向全面工業化社會的轉變，各種社會矛盾突顯，人們的心理沖突尤為劇烈、復雜。在這一現實背景下，全面了解患者的身心狀態，實現身心同治，全面健康既是擺在我們每位醫者面前的現實挑戰，也是社會發展對我們提出的現實要求。因此，我們的醫學教育體系，特別是心外科醫師培訓體系應緊密順應時代的發展，專注于培養具有健全社會人格和精湛專業技藝，治得“心臟”，更調得“心理”的“雙心”醫師。這要求我們在心外科醫師臨床培養階段要加入有關精神心理知識及技能的培訓，使他們熟悉常見情感障礙疾病的診斷及治療，同時，應注意其人文知識和溝通技巧的培養。從社會整體醫學角度看，這既是時代對醫者提出的歷史使命，也是緩解當下醫患緊張現狀的有效措施。

參考文獻

［1］W?ndell P， Carlsson AC， Gasevic D， et al. Depression or anxiety and all-cause mortality in adults with atrial fibrillation - A cohort study in Swedish primary care［J］. Ann Med，2016，48（1-2）：59-66.

［2］胡大一，劉春萍. 焦慮抑郁障礙與心血管疾病［J］. 中國醫刊，2006（3）：53-54.

［3］唐紹強，景華. 心臟手術后精神障礙的臨床心理學研究［J］. 中國心理衛生雜志，2003（10）：711-712.

［4］黃壯榮，章海波，祝曙光. 體外循環心臟手術后伴發精神障礙的影響因素［J］. 廣東醫學，2014，35（10）：1593-1595.

［5］毛家亮，何奔. 綜合醫院非心理專科患者心理障礙早期識別及對策［J］. 中華診斷學電子雜志，2015，3（2）：138-142.

［6］趙文卿. 影響心血管內科患者焦慮、抑郁的因素［J］. 中西醫結合心血管病雜志，2015，3（16）：1-2.

［7］張亞軍，宋建祥，袁從虎，等. OPCAB術后發生精神障礙的相關因素［J］. 中華胸心血管外科雜志，2014，30（6）：370-371.

［8］Grocott HP， Homi HM， Puskas F. Cognitive dysfunction after cardiac surgery： revisiting etiology［J］. Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2005（2）：123-129.

The Training of Surgical Cardiologist in Psycho-cardiologic Medical Model

KANG Kai1QU Hui2XIE Baodong1JIANG Shulin1TIAN Hai11 Department of Cardiovascular Surgery， The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086， China. 2 Department of Pediatrics， The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin Heilongjiang 150086， China

［Abstract］With the transformation of medical pattern from traditional “biomedical model” to “bio-psycho-social medical model”， the psychocardiology， which both considers the physiological and psychological state of patients， is drawing attentions of professional cardiovascular specialists. From the surgical viewpoint， the authors of this article deeply discuss the causes， the manifestation of psychological disorders of patients with organic cardiac diseases， and bring out the resolutions to these problems from the perspective of medical education.

［Key words］Psycho-cardiology， Cardiovascular surgery， Medical education

【中圖分類號】R192；G726

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.003

作者單位：1 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150086；2 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院兒內科，黑龍江 哈爾濱150086

通訊作者：田海，E-mail：doctor_tianhai@hotmail.com