20例閉角型期新生血管性青光眼聯(lián)合手術(shù)療效分析

龐彥利

20例閉角型期新生血管性青光眼聯(lián)合手術(shù)療效分析

龐彥利

【摘要】目的 觀察閉角期新生血管青光眼的治療效果。方法 回顧性分析2014年4月～2015年8月我院20例新生血管青光眼的臨床資料，均為新生血管性青光眼閉角期，視力光感者5例、無(wú)光感者15例，依據(jù)患者結(jié)膜厚薄及屈光間質(zhì)透明情況分為A、B兩組。A組5例球結(jié)膜薄行周邊視網(wǎng)膜冷凍術(shù)聯(lián)合睫狀體冷凍術(shù)，B組15例依據(jù)屈光間質(zhì)情況行復(fù)合式小梁切除聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)或周邊視網(wǎng)膜冷凍術(shù)。所有行復(fù)合式小梁切除者術(shù)中應(yīng)用0.25 mg/ml絲裂霉素C棉片3～5 min，術(shù)后依據(jù)患者結(jié)膜炎癥反應(yīng)及濾過(guò)泡情況配合5氟尿嘧啶（5-FU）0.3 ml球結(jié)膜下注射抑制瘢痕化。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察眼壓、并發(fā)癥及眼部疼痛緩解情況。結(jié)果 術(shù)前A組眼壓平均（50.12±6.20）mm Hg，B組平均（51.03±6.13）mm Hg，組間比較無(wú)明顯差異；術(shù)后第3天眼壓A組（28.63±5.74）mm Hg，B組平均（40±6.25）mm Hg較術(shù)前比均有差異；術(shù)后1周A組（21.63±5.86）mm Hg，B組平均（13±4.42）mm Hg較術(shù)前下降；術(shù)后1月時(shí)A組（25.31±4.72）mm Hg，B組平均（17±2.17）mm Hg較術(shù)前降低。A組術(shù)后異物感、疼痛及前房滲出較B組明顯，B組術(shù)后前房出血較A組多。結(jié)論 新生血管性青光眼閉角期通過(guò)個(gè)體化的手術(shù)方式選擇可有效的降低眼壓、緩解患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】新生血管性青光眼；復(fù)合式小梁切除術(shù)；睫狀體冷凍術(shù)

新生血管性青光眼是一種繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血的難治性青光眼［1］。按發(fā)病機(jī)制和病程發(fā)展可分為虹膜紅變前期，青光眼前期、開(kāi)角型期及閉角型期［2］。NVG的治療較為棘手，藥物治療難以奏效，需采用綜合治療方法盡可能為患者減輕痛苦，保留部分殘余視力。我院對(duì)閉角期的新生血管性青光眼采用個(gè)體化的綜合治療方法，取得了一定的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2015年8月于我院住院治療的新生血管性青光眼20例20眼，其中男8眼，女12眼。年齡45～85歲，平均（60±4.32）歲，平均眼壓（50.51±6.57）mmHg，其中12例術(shù)前屈光間質(zhì)混濁原因不明，8例能窺及眼底均繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞。所有患者主訴眼痛及同側(cè)頭痛，用藥物無(wú)好轉(zhuǎn)。眼部檢查表現(xiàn)為虹膜和小梁面新生血管，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔緣色素外翻。房角檢查：房角新生血管，周邊虹膜前粘連，房角大部分或完全關(guān)閉。非接觸眼壓計(jì)測(cè)不出眼壓時(shí)采用Icare眼壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。

1.2方法

1.2.1治療方法 將球結(jié)膜薄者分為A組，為避免應(yīng)用絲裂霉素C等抗代謝藥物造成濾過(guò)泡滲漏及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，該組患者選擇睫狀體冷凍+周邊視網(wǎng)膜冷凍術(shù)。球結(jié)膜正常者分為B組，B組內(nèi)屈光間質(zhì)透明度不影響眼內(nèi)激光者先行全視網(wǎng)膜光凝治療后再行復(fù)合式小梁切除術(shù)，屈光間質(zhì)混濁影響觀察眼底及視網(wǎng)膜光凝者行周邊視網(wǎng)膜冷凍+復(fù)合式小梁切除術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，球后麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。（1）視網(wǎng)膜冷凝術(shù)：沿角膜緣全周剪開(kāi)球結(jié)膜并向穹窿部鈍性分離，牽引4條直肌，用直徑2.5 mm、－70℃冷凍頭，在角膜緣后7～12 mm范圍進(jìn)行周邊視網(wǎng)膜冷凝，每個(gè)象限2排，每排3個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)冷凝30 s。（2）睫狀體冷凝：于鼻上、顳上象限距角膜緣1.5 mm進(jìn)行睫狀體冷凝，共冷凝9個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)自冷凍1.5 min，冷凝溫度-70℃。（3）復(fù)合式小梁切除術(shù)：做下方角膜緣牽引縫線，上方穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面適度燒灼止血，做以角膜緣為基底、厚1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，大小約3.0 mm×4.0 mm，分離至透明角膜緣1.0～1.5 mm，用絲裂霉素C浸泡的棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下，放置時(shí)間3～5 min，取出棉片后迅速用大量平衡液反復(fù)沖洗手術(shù)野，于顳側(cè)周邊透明角膜處行前房穿刺，緩慢放液降低眼壓盡量避免虹膜面新生血管出血，切除板層鞏膜瓣下大小1.5 mm×2.0 mm的小梁組織，并作相應(yīng)部位周邊虹膜切除，10-0尼龍線在鞏膜瓣兩角各對(duì)位縫合1針，鞏膜瓣兩腰處各縫1針調(diào)整縫線。10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢使用典必殊眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用止血、降眼壓、抗炎、止痛類(lèi)藥物治療。行小梁切除手術(shù)者依據(jù)術(shù)后眼壓情況及時(shí)拆除調(diào)整縫線、按摩濾過(guò)泡及結(jié)膜下追加注射5-FU。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓比較

表1 兩組治療組治療前后平均 IOP 對(duì)比情況

術(shù)前A組眼壓平均（50.12±6.20）mm Hg，B組平均（51.03± 6.13）mm Hg，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后第3天眼壓A組（28.63±5.74）mm Hg，B組平均（40±6.25）mm Hg較術(shù)前比均有差異（P＜0.05）；術(shù)后1周A組（21.63±5.86）mm Hg，B組平均（13±4.42）mm Hg較術(shù)前下降（P＜0.05）；術(shù)后1月時(shí)A組（25.31±4.72）mm Hg，B組平均（17±2.17）mm Hg較術(shù)前降低（P＜0.05）。術(shù)后第3天B組眼壓高于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1周B組眼壓低于A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1月B組眼壓稍低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組患者術(shù)后均疼痛及異物感，伴前房滲出，術(shù)后多需止痛藥物應(yīng)用。B組患者術(shù)后前房出血多，鞏膜瓣下積血常見(jiàn)，眼疼及異物感、前房滲出很少。無(wú)淺前房發(fā)生。

3　討論

新生血管性青光眼是一種破壞性強(qiáng)，失明率高的難治性青光眼，其致盲率高達(dá)92.4%［3］。臨床NVG主要是由視網(wǎng)膜缺血、缺氧導(dǎo)致血管生成因子激增形成。血管生成因子表達(dá)過(guò)多促進(jìn)了新生血管的生成并且阻礙了房水引流，最終導(dǎo)致眼壓升高［4］。NVG根據(jù)發(fā)生機(jī)制及病程發(fā)展可分為3期：青光眼前期即虹膜紅變期、開(kāi)角型青光眼期及閉角型青光眼期［5-6］。青光眼前期的虹膜面出現(xiàn)新生血管及纖維增殖膜，房角寬角無(wú)新生血管及纖維增殖膜，患者眼壓＜21 mm Hg，患者一般無(wú)眼部充血及疼痛，很少就診。隨著病變進(jìn)一步進(jìn)展，虹膜面出現(xiàn)大量新生血管及纖維增殖膜，房角開(kāi)始出現(xiàn)新生血管及纖維增殖膜且發(fā)展迅速，眼壓升高＞21 mm Hg，部分患者出現(xiàn)輕度眼脹痛及透明。房角逐漸關(guān)閉進(jìn)入閉角型青光眼期，角膜水腫明顯，房角基本全部關(guān)閉，患者常以眼疼及頭痛難忍就診。

近年來(lái)，NVG的治療理念發(fā)生了較大的變化，NVG的治療原則：解除視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)、控制眼壓、治療原發(fā)病［7］。臨床上NVG的治療方法較多，但單獨(dú)一種方法往往治療效果不理想［8］。PRP及周邊視網(wǎng)膜冷凍通過(guò)破壞視網(wǎng)膜赤道部及周邊部耗氧量大的視桿、視錐細(xì)胞降低視網(wǎng)膜耗氧量而改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)。睫狀體冷凝可破壞睫狀體組織，減少睫狀體血流，使睫狀突的毛細(xì)血管閉塞，從而減少房水生成，降低眼壓，緩解疼痛。而小梁切除術(shù)可形成新的濾過(guò)通道，降眼壓幅度較高。如果我們能將改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)、消除新生血管的治療與控制眼壓的手術(shù)治療相聯(lián)合降提高手術(shù)成功率。但同樣也面臨睫狀體冷凝過(guò)度或不足，濾過(guò)術(shù)后濾過(guò)區(qū)瘢痕化、濾道阻塞及抗代謝藥物應(yīng)用并發(fā)癥的問(wèn)題。

本組研究中我們將患者按球結(jié)膜薄厚分組進(jìn)行治療，小梁切除術(shù)中MMC選用0.25 mg/ml的低濃度進(jìn)行應(yīng)用、術(shù)后依據(jù)患者濾過(guò)泡情況及時(shí)追加5-FU球結(jié)膜下注射，術(shù)后無(wú)結(jié)膜愈合不良、薄壁濾泡及濾過(guò)泡滲漏發(fā)生。B組術(shù)后3月眼壓控制良好，患者痛苦解決，術(shù)后3天時(shí)眼壓仍高考慮為術(shù)中為降低眼壓突降導(dǎo)致的前房出血鞏膜瓣密閉縫合所致、另外術(shù)中術(shù)后濾道凝血堵塞也是一種因素，3天后隨著出血及凝血的平衡、凝血塊的逐漸吸收濾過(guò)泡通暢、調(diào)整縫線的及時(shí)拆除、球結(jié)膜下及時(shí)追加5-FU注射、有效的濾過(guò)泡按摩，患者眼壓下降且維持良好。A組患者隨避免了濾過(guò)泡的并發(fā)癥、降低了突然的眼壓變化導(dǎo)致的前房出血過(guò)多，但術(shù)后疼痛、異物感明顯，全部予鎮(zhèn)痛藥物治療，炎癥減輕后異物感仍明顯2例患者影響日常生活行球后注射鹽酸異丙嗪后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，NVG對(duì)抗青光眼藥物不敏感，手術(shù)效果不佳容易導(dǎo)致眼內(nèi)出血或者眼壓再次升高，故需慎重選擇手術(shù)治療的方式［9］。我院依據(jù)閉角型期NVG患者具體情況選擇個(gè)體化的聯(lián)合手術(shù)治療，取得了較好的降眼壓效果，解決了患者的痛苦。但聯(lián)合睫狀體冷凍降眼壓術(shù)后眼壓控制難以預(yù)計(jì)，且患者異物感明顯不建議優(yōu)先選擇。復(fù)合式小梁切除術(shù)中前房出血量稍多、若行虹膜周切前先行虹膜面新生血管燒灼或水下電凝可能會(huì)減少前房出血提高早期手術(shù)成功率。此外濾過(guò)術(shù)后對(duì)濾過(guò)泡的貼心護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。長(zhǎng)期治療效果還有待觀察。

參考文獻(xiàn)

［1］李嬌，袁援生，鐘華.新生血管性青光眼的治療進(jìn)展［J］. 國(guó)際眼科雜志，2014，14（6）：1037-1040.

［2］Shazly TA，Latina MA. Neovascular glaucoma：etiology，diagnosis and prognosis［J］. Semi Ophthalmol，2009，24（2）：113-121.

［3］陳宗賢，張敏，向紅，等. 睫狀體冷凝及小梁切除術(shù)聯(lián)合烏風(fēng)決明合生蒲黃湯治療新生血管性青光眼15例臨床觀察［J］. 中醫(yī)雜志，2013，54（3）：228-230.

［4］許超. 睫狀體冷凝聯(lián)合睫狀前動(dòng)脈結(jié)扎及廣泛視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（1）：73-74.

［5］Luke J，Luke M，Grisanti S，et al. Autiangioginic treatment for neovascular glaucoma and after filtering surgery［J］. Ophthalmologe， 2009（106）：407-412.

［6］劉國(guó)軍，仇宜解，于湛，等. 新生血管青光眼分期綜合治療的效果［J］. 眼科，2012，21（4）：268-272.

［7］Hamard P，Baudowin C. Consensus on neovasular glaucoma［J］. Frophthalmol，2000（23）：289-294.

［8］Pournaras CJ，Miller JW，Gragoudas ES，et al.Systemic hyperoxia decreases vascular endothelial growth factor gene expression in ischemic primate retina［J］. Arch Opthalmol，1997，115（12）：1553-1558.

［9］Zhao Ning， Wan Chao， Liu Ning-ning， et al. Vitrectomy， ultraretinal laser photocoagulation and cataract extraction for neovascular glaucoma［J］. Recent Advances in Ophthalmology，2012，32（6）：536-538.

Analysis the Curative Effect of 20 Cases Neovascular Glaucoma With Anterior Chamber Angle Closure by Combined Surgey

PANG Yanli Department of Ophthalmology，The Second People's Hospital of Puyang City ， Puyang He'nan 457000， China

［Abstract］Objective To analyse the therapeutic effect of neovascular glaucoma （NVG） with anterior chamber angle closure. Methods Totally 20 patients with NVG from April 2014 to August 2015 in our hospital， which the angle closure period， 5 patients with light perception ang 15 patients without light perception. According to the thickness of ball conjunctiva，they were divided to two groups （A，B）. group A were with thin conjunctiva，underwent the cyclocryotherapy combined with peripheral retinal cryotherapy. 15 cases in group B underwent combined trabeculectomy with panretinal photocoagulation or peripheral retinal cryotherapy. according to their refractive status 0.25 mg/ml mitomycin C was applicatied for 3 to 5 minutes， and after operation 0.3 ml 5-FU was subconjunctived to reduce the scarring of the fltering bleb. The patients were followed up for 3 months to observe the intraocular pressure， complications and the relief of pain in the eyes. Results In group A， preoperative intraocular pressure （IOP） was （50.12±6.20） mm Hg， and in group B it was （51.03±6.13） mm Hg， There was no signifcant difference. On the 3rd postoperative day， IOP in group A was （28.63±5.74） mm Hg， in group B was （40±6.25） mm Hg， both were lowered signifcantly. At 1 week after operations，the IOP were （21.63±5.86）mm Hg and （13±4.42） mm Hg， still lower than the preoperative. At one months after operations，the IOP were （25.31±4.72） mm Hg and （17±2.17）mm Hg， still lower than the preoperative. In group A ，the foreign body sensation， pain and anterior chamber exudation were significantly higher than that in B group， and in group B the incidence of anterior chamber hemorrhage was higher. Conclusion Correct choice of individuated surgical procedures in neovascular glaucoma can effectively lower the IOP， and relieve the pain of them.

［Key words］Neovascular glaucoma， Combined trabeculectomy，Cyclocryotherapy

【中圖分類(lèi)號(hào)】R775

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）13-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.069

作者單位：濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院眼科 ，河南 濮陽(yáng) 457000

通訊作者：龐彥利，E-mail：pyl8307@163.com