分析病案首頁中疾病診斷及編碼存在的問題

胡秋紅

分析病案首頁中疾病診斷及編碼存在的問題

胡秋紅

目的 通過對病案首頁編碼內容的回顧性分析，找出影響編碼正確性的問題，并進行有效的處理，以提高疾病診斷和編碼的準確率。方法 采用回顧性分析的方式，對我院2013年3月～2015年3月的數據進行分析和總結。結果 經過資料整合，在選取的500例病案資料中，主要診斷的選擇和編碼存在的問題共計155例，占總檢查例數的31.00%。結論 編碼員不僅要通過一切可行的方法增強自身的業務能力以外，在臨床工作中還要盡可能多的與臨床醫師進行溝通和交流，以有效提高醫師書寫診斷正確率和編碼正確率。

病案首頁；疾病診斷；編碼；問題；分析

結合已有的臨床研究資料來看，病案首頁中的疾病診斷大體上包括主要診斷和次要診斷兩類，是臨床治療過程中比較重要的內容，也是衛生統計工作中的基礎之一；其中主要診斷及編碼是產生統計報表有關指標，包括疾病治療的療程、分類、治療效果、病種費用、患者年齡構成比例和臨床路徑等的重要依據[1］，現將研究過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方式，對我院2013年3月～2015年3月的數據進行分析和總結，采用整群抽樣的方法抽取500例資料，其中包括外科150例、內兒科150例、婦科100例、針灸科100例。

1.2 方法

由病案編碼員對抽取的500例病案首頁的疾病診斷進行全面的檢查，以《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》中的相關規定[2］為基準，對疾病診斷中包括主要診斷和次要診斷的內容進行全方位的核對和分析，對于被發現存在問題的疾病診斷需經過兩名或兩名以上的編碼員進行確認，然后再交于填寫醫師進行確認，最后將反饋的問題進行匯總和詳細記錄；其次，對發生原因進行問卷調查，建立相應的數據庫，用計算機軟件進行最終的統計和分析。

2 結果

本次研究所選取的500例病案首頁中，主要診斷的選擇和編碼存在的問題共計155例，發生率為31.00%，主要包括疾病診斷中主要診斷選擇錯誤、疾病診斷名稱不規范以及出現的漏診、誤診情況等。其中各個科室中疾病診斷問題發生率相對較高的科室為內兒科35.00%，其次分別為外科32.00%，婦科25.00%，針灸科23.00%。

3 討論

3.1 疾病診斷中潛在的問題

從臨床實踐工作及資料整合發現，住院病案首頁中發生率比較高的問題主要包括：診斷選擇失誤、診斷名稱不規范以及漏診和誤診的情況；在實際工作中，由于患者的病情及個人基本情況存在比較大的個體差異性，因此一個患者可能會有多個診斷的情況，而在病案首頁填寫的過程中，就必須要對主要診斷和次要診斷進行詳細的區分，如果出現失誤就會造成主要診斷選擇錯誤；以《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》中的內容來看[3］，對主要診斷的界定是：整個醫療過程中對患者身體造成的傷害最大，消耗的醫療精力最多，造成患者住院時間延長的主要原因，即為主要診斷，從這里我們能夠客觀的看出，如果在主要診斷環節出現了錯誤，那么將會對患者的治療計劃產生直接性的影響，進而影響疾病的編碼和統計[4］；結合本次研究結果來看，疾病診斷錯誤的發生率為31.00%（該數據略高于相關文獻記載，經過分析可能與研究所選取的資料基數較小有一定的關系）。

3.2 疾病診斷存在的問題分析

經過對研究總結數據的分析結果顯示，造成病案首頁疾病診斷存在問題的原因根據發生率高低，具體可以概括為：關于疾病診斷知識的缺乏，醫師對國際疾病分類掌握情況較差，醫師對于病案首頁在疾病診斷的填寫不認真，電子病歷系統中疾病診斷名稱不完善無法完全滿足臨床的需求[5］。

3.3 有效措施

結合實踐經驗及已有的研究結果來看，我們認為應該采取以下措施：（1）對臨床醫師進行疾病診斷的系統性培訓，特別是關于進修醫生和住院醫生，更應該列為培訓的重點對象；（2）加強宣傳力度，讓各個級別的醫生對于病案首頁中疾病診斷的重要性有一個比較客觀、全面的認識，引導并鼓勵臨床醫師對病案資料進行統計分析利用，以總結經驗，指導臨床工作；（3）增強與相關科室的溝通，特別是診斷問題發生率相對較高的科室，比如內兒科、外科等，并根據實際情況建立良好的反饋機制；此外，還要不斷完善標準化診斷名稱；（4）有針對性的加強質控管理，要求各個科室指定主治職稱以上的醫師對疾病診斷等重要項目的填寫全權負責，副高以上醫師則作為質控人員，對病案質量進行進一步的把關；（5）適當的增加投入，不斷更新電子病歷系統中診斷名稱數據庫，及時對其進行更新升級，進而保證疾病診斷選擇提示的智能化和精確性[6-8］。

本次研究所選取的病案數量相對較少，調查問卷也需要進一步的完善；因此，關于該方面的研究，還應當給予持續性的關注。

[1]黃愛芳. 病案首頁手術及操作填寫存在的問題分析[J］. 中國冶金工業醫學雜志，2014，31（4）：484-485.

[2]李磊. 減少疾病診斷在病案首頁中問題的幾點建議[J］. 中國醫院，2002，6（11）：52-54.

[3]陽紅. 電子病案首頁中存在的問題及正確的填寫[J］. 西南國防醫藥，2007，17（6）：790-791.

[4]徐彤希. 病案首頁疾病診斷的問題分析及干預對策[J］. 廣州醫藥，2015，46（1）：90-92.

[5]王文達，劉愛民. 病案首頁遺漏疾病診斷和手術操作填寫情況分析[J］. 中國病案，2008，9（7）：7-8.

[6]李斌. 病案首頁中疾病與手術編碼存在的問題與分析[J］. 中國病案，2013，14（6）：27-28.

[7]曹清瑜. 臨床醫師填寫病案首頁編碼的可行性分析[J］. 中國病案，2014，15（1）：39-41.

[8]隗和紅，陳玉珅，李博，等. 病案首頁質量控制對主要診斷填報質量的影響[J］. 中國病案，2016，17（5）：20-21.

Analysis of the Problems in the Diagnosis and Coding of the Disease in the First Page of Medical Records

HU Qiuhong Medical Records Room， Tongzi County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zunyi Guizhou 563200， China

Ob jective To analyze the contents of the first page of medical records， to find out the problems that affect the correctness o f the coding， and to improve the accuracy of diagnosis and coding. Methods Retrospective analysis was used to analyze and summarize the data from March 2013 to March 2015 in our hospital. Results After data integration，in the selection of 500 cases of medical records， the main diagnosis of the selection and coding problems in a total of 155 cases， accounting for 31.00% of the total number of cases. Conclusion Encoding staff not only to enhance their business capacity through all feasible methods，in clinical work， but also as much as possible to comm unicate with the clinician， to improve physician writing diagnosis accuracy and the correct rate of encoding.

The first page of medical records， Diagnosis， Coding，Problems， Analysis

R 197

A

1674-9308（2016）26-0037-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.020

桐梓縣中醫院病案室，貴州 遵義 563200