肝葉切除治療肝膽管結石療效分析

劉磊　于良

肝葉切除治療肝膽管結石療效分析

劉磊于良

目的 探討肝葉切除術治療肝內膽管結石的臨床效果。方法 180例肝內膽管結石患者按照不同術式分為肝葉切除組與非肝葉切除組，每組各有90例。隨訪6個月以上觀察比較兩組治療的臨床效果。結果肝葉切除組療效優良率為94.4%（85/90）高于非肝葉切除組的療效優良率82.2%（74/90）（P＜0.05）；結石復發17例，其中肝葉切除組6例、非肝葉切除組11例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論肝葉切除術治療肝內膽管結石有較高的手術優良率，術后結石復發少，臨床效果顯著。

肝葉切除；肝內膽管結石；復發；療效分析

肝內膽管結石是臨床上常見的肝膽外科疾病，其病理改變復雜，并發癥較多，一直是肝膽外科中的難點［1-2］。本病治療重點在于盡量取盡結石，減少復發，降低術后的并發癥。我科對180例肝內膽管結石患者根據病情進行不同的手術治療，并進行觀察對比，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月我科室收治肝內膽管結石患者180例據病情采取不同術式，分為兩組：肝葉切除組與非肝葉切除組，各90例。患者主要臨床表現：右上腹痛122例、發熱96例、黃疸73例，所有病例均經術前B超、CT檢查及術后病理確診，排除合并膽管癌患者。180例患者中結石在肝左葉者96例，肝右葉33例，左右肝管結石有51例。肝葉切除組患者男33例、女57例，平均年齡（50.7±11.4）歲；非肝葉切除組患者男35例、女55例，平均年齡（51.3±12.6）歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2手術方法

急癥手術患者須進行6～24 h術前準備改善全身情況，包括禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，必要時輸血，適當應用廣譜抗生素，應用維生素B1、C、K，搶救休克等；擇期手術者術前積極糾正黃疸、脫水、肝腎功能受損等情況，積極改善患者的營養狀況，給予高糖、高維生素，手術前1 d低脂飲食晚餐，術晨禁食水，保持樂觀放松的心態。

1.2.1非肝葉切除組 采取膽總管切開取石+T管引流手術。常規氣管內插管全身麻醉，患者取仰臥位，右腰部適當墊高，將右上腹充分暴露，同時肋下墊軟墊讓腹肌保持松弛。取右上腹直肌切口或者右肋緣下斜切口，常規膽道探查，使用長鑷子將膽囊頸部腹膜提起，縱形剪開，往下延伸至肝-十二指腸韌帶，游離膽總管、膽囊管以及部分肝總管，進行膽總管穿刺抽出膽汁，進行定位，隔開2～3 mm各縫1針進行牽引，在2根線之間進行縱向切開并進行探查，必要時借助膽道鏡，探查中遇有結石即用取石鉗取出。泥砂樣結石鉗出困難，以注射器插入膽總管沖洗。膽囊病變需切除者，先夾住膽囊管防止其內結石被擠入膽總管，待膽總管切開取石畢將膽囊并行切除，亦可先切除膽囊再行膽總管探查取石。取石完畢后取T型管放入膽總管，1號縫線間斷全層縫合膽總管切口，T型管注生理鹽水確認縫合嚴密、膽總管通暢后進行縫合，網膜孔處置引流管，常規關閉腹腔［3-4］。

1.2.2肝葉切除組 常規氣管內插管全身麻醉。對于肝左葉結石者，術中常規切除萎縮的肝左葉，再將肝門狹窄一級左肝管切開，置入T管引流，再將空腸與肝左葉創面擴張膽管進行空腸吻合術（Roux-Y）吻合；對于肝右前葉結石者，術中常規切除右前葉后，將空腸與切面擴張膽管行ROUX-Y 吻合，將空腸袢與肝門膽管分叉處進行側-側吻合，置乳膠管支架；對于肝右后葉結石，切除肝右前葉并切開右肝管前后葉分叉處狹窄膽管，以取石鉗進入到達擴張右后葉膽管及結石區，根據影像學定位取出結石，再將狹窄肝管及上段擴張部分與空腸行ROUX-Y 吻合術，放支架引流管。其余術前術后處理兩組基本相同。隨訪6～36個月，觀察比較兩組手術的臨床效果。

作者單位：西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061

通訊作者：于良，E-mail：13887818804@163.com

1.3療效評價

優：患者肝膽管結石癥狀（右上腹痛、發熱、惡心黃疸等）徹底消失，手術后未見并發癥。良：患者肝膽管結石癥狀得到部分控制但未完全消失，術后有輕微并發癥出現。差：患者肝膽管結石癥狀無改善甚至加重，術后嚴重并發癥。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為組間差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者均順利完成手術，無死亡病例。手術并發癥共37例，其中肝葉切除組20例：切口感染8例，傷口裂開3例，術后出血2例，膽漏2例，十二指腸瘺1例，肺部感染4例；非肝葉切除組17例：切口感染6例，傷口裂開3例，術后出血3例，膽漏1例，T管周圍滲液并感染1例，十二指腸瘺1例，肺部感染2例。均經非手術治療痊愈，兩組手術并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.306 2，P＞0.05）。

手術療效方面，肝葉切除組療效優良率為94.4%（85/90），非肝葉切除組療效優良率為82.2%（74/90），肝葉切除組療效優良率較高（χ2=6.522 9，P＜0.05）。

結石復發17例，其中肝葉切除組6例、非肝葉切除組11例，兩組結石復發率差異無統計學（χ2=1.624 0，P＞0.05）。

3　討論

肝內膽管結石在膽道結石中的發病率較高，同時也是比較難處理的，需要術者熟知肝膽解剖學并掌握熟練的手術技巧。在肝內膽管結石中尤其以右半肝手術難度較大，因其位置深而出血多，技術難度較大［5-6］。總體而言肝內膽管結石手術的基本原則是解除梗阻、去除病灶、通暢引流，往往手術失敗的最主要原因在于肝膽管狹窄未經過充分矯正以及有結石存留。

肝內膽管結石有一個顯著的解剖病理學特點，那就是結石是沿著肝內病變的膽管呈區域性分布的，狹窄膽管及肝實質發生萎縮，一般也局限在受累肝段或肝葉內。因此對本病患者給予受累肝葉切除，既解除了結石所引起的梗阻，解決了膽管狹窄，去除了病灶，又降低了膽管癌的潛在威脅［7-9］。本研究結果顯示，采取不同手術的兩組患者，肝葉切除組的療效優良率顯著高于非肝葉切除組；而結石復發率和手術并發癥兩組間無顯著差異，說明肝葉切除術治療肝內膽管結石有較高的手術優良率，術后結石復發少，臨床效果較好。

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［9］畢明龍，姜峰. 多處肝切除手術治療復雜肝膽管結石的效果觀察［J］.中國繼續醫學教育，2015，7（1）：62.

Analysis of the Curative Effect of Hepatectomy in the Treatment of Liver and Bile Duct Stonesy

LIU Lei YU Liang Department of Hepatobiliary Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710061， China

Objective To discuss the clinical effect of hepatectomy on hepatic calculus. Methods 180 cases of hepatic calculus were divided into hepatectomy group and irregular hepatectomy group by different surgery， 90 patients in each group. The clinical effects in two groups were compared and observed after more than 6 months follow up. Results The excellence rate of effects in hepatectomy group was 94.4% （85/90） which was obviously higher than irregular hepatectomy group’s 82.2% （74/90）（P＜0.05）. There were 17 patients recurrence of calculus， 6 in hepatectomy group and 11 in irregular hepatectomy group， the difference between two group was not statistical significance （P＞0.05）. Conclusion Hepatectomy on hepatic calculus has better excellent rate and lower recurrence rate of calculus. Its clinical effects were remarkable.

Hepatectomy， Hepatic calculus， Recurrence， Analysis of effects

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.055

R657

A

1674-9308（2016）19-0087-02