神經內鏡微創手術改善高血壓腦出血的老年患者預后的臨床研究

甄文劍，李 娜，尹保強

（邢臺市第三醫院1.神經外科二病區；2.神經外科ICU；3.神經外科一病區，河北 邢臺 054000）

神經內鏡微創手術改善高血壓腦出血的老年患者預后的臨床研究

甄文劍1，李 娜2，尹保強3

（邢臺市第三醫院1.神經外科二病區；2.神經外科ICU；3.神經外科一病區，河北 邢臺 054000）

目的針對老年高血壓腦出血患者，對比開顱血腫清除術，研究神經內鏡微創手術治療的優勢和臨床應用價值。方法選取在我院老年高血壓腦出血患者68例，分為神經內鏡手術治療組和開顱血腫清除術組，從手術時間、術中出血量、血腫清除率和Glassow評分評價療效。結果兩組臨床治療有效率、手術時間、術中出血量、血腫清除率相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。神經內鏡手術治療組在手術時間和術中出血量均顯著減少，并且大大提高了血腫清除率（P＜0.05）；神經內鏡治療組Glassow評分3分以上患者明顯多于開顱血腫清除術組（P＜0.05）。結論神經內鏡微創手術清除老年腦出血血腫的療效顯著優于傳統開顱血腫清除術，并改善了腦出血患者的遠期預后。

高血壓腦出血；神經內鏡；微創手術；開顱血腫清除術

腦出血是神經外科最常見的一種急癥性疾病[1]，特別是老年高血壓患者，臨床致死率和致殘較高，及時有效的血腫清除對于改善患者預后至關重要。新近研究發現，神經內鏡在腦部手術中獨居優勢[2]，采用神經內鏡行血腫清除術療效優于傳統的開顱血腫清除術[3]。本次研究選擇老年合并高血壓的腦出血患者，對比研究神經內鏡行血腫清除術與普通開顱血腫清除術的療效差異，以獲得治療腦出血血腫的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據實驗設計，確定患者選擇條件。入組條件：（1）診斷為急性腦出血；（2）年齡＞65歲；（3）既往有高血壓疾病史；（4）具有手術指征；（5）患者均為幕上高血壓腦出血在30 mL以上的。排除條件：（1）合并動脈瘤、動靜脈畸形等疾病；（2）腦干出血患者；（3）合并嚴重性疾病，影響預后者。

選擇2014年6月～2016年6月我院符合條件的高血壓腦出血患者68例作為研究對象。按照隨機原則將其分為神經內鏡清除血腫術組和開顱血腫清除術組。其中，神經內鏡清除血腫術組38例，男20例，女18例，年齡65～75歲，出血量為30～50 mL；開顱血腫清除術組30例，男16例，女14例，年齡65～75歲，出血量30～50 mL。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管，心電監護，全麻狀態下行手術治療。

神經內鏡血腫清除術組：選擇神經內鏡纖維器械，分為內外兩層套管，內套管頭端相當較為圓頓，不易損傷腦組織，內鏡可通過其中。患者術前行頭顱CT，明確出血部位，標記出血位置，一般選取距離血腫中心最近的顱骨標記，但應避開顱內重要功能區。選取好骨孔位置后，以此為中心選取長度為4 cm直切口，分層皮膚后，在顱骨上鉆取骨孔為1.5 cm。切開硬膜，用雙極電凝局部腦組織后緩慢切開。用腦穿套管針根據頭顱CT顯示出血位置行穿刺治療，并建立手術通道使用。再由腦穿套管針在內鏡輔助下緩慢行顱內血腫清除操作。手術過程完畢后，可保留頭部引流管，用骨蠟涂抹骨壁，明膠海綿填充后并分層縫合頭皮。術后24 h內拔出頭部引流管。

開顱血腫清除術組：開顱血腫清除術組行傳統開顱血腫清除術。

1.3 評估指標

（1）血腫清除率：（術前腦出血體積值-術后腦出血剩余體積值）÷術前腦出血體積值×100%。

（2）Glasgow評分[4]：1分為死亡；2分為植物生存狀態；3分為重度殘疾狀態；4分為輕度殘疾狀態；5分為恢復正常狀態。

1.4 療效判定標準

記錄并評估兩組患者的手術時間、出血量、血腫清除率等，并采用使用格拉斯哥評分（GOS）評估患者術后狀態。

1.5 統計學方法

本次研究所有數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，以“±s”表示計量資料，采用t檢驗，計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效對比

兩組臨床治療有效率、手術時間、術中出血量、血腫清除率相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比

2.2 Glassow評分評估兩組患者的遠期預后

兩組比較，神經內鏡治療組Glassow評分3分以上患者明顯多于開顱血腫清除術組（P＜0.05）。

表2 Glassow評分評估兩組患者的遠期預后 [n（%）]

3 討 論

高血壓性腦出血的顯著特點是，出血速度快，發展迅速，占位效應較大，嚴重損傷到周圍腦組織，病情危急。傳統開顱手術治療創傷大，血腫清除效率低，成為制約腦出血患者康復水平進步的重要因素。神經內鏡下行血腫清除術，因手術創傷小，視野清晰，手術視野增寬，止血較為徹底，血腫清除較為干凈等優點，是當前腦出血血腫清除術的研究熱點。

腦基底節區出血是最常見的高血壓性腦出血，手術時機的選擇對于患者預后至關重要。如患者繼發腦疝時就要盡快搶救生命為主，仍已開顱血腫清除術結合去骨瓣減壓術為主。老年患者絕大多數伴有不同程度腦萎縮，腦內空間較年輕人大，幕上腦出血超過30 mL仍可耐受，但30～50 mL出血量時腦疝風險增加，因此，及時的血腫清除術是控制疾病進展、改善患者預后的關鍵環節。早期手術較晚期手術療效更好，特別是超早期手術治療高血壓腦出血。盡管早期手術也存在風險，如再次腦出血等，但是早期手術，特別是微創手術治療的發展和臨床應用，可以及早發現并處理責任血管，減少出血量的持續增加，改善血液壓迫對大腦組織的持續性損傷；及時的血腫清除術還可以減少血液分解產物對腦組織的繼發性損傷。神經內鏡下微創手術另一優點是可以更精確地處理損傷，盡可能減少對皮質脊髓束的損傷，從而減少繼發性偏癱、失語等并發癥發生率。神經內鏡血腫清除術以其獨特的優勢逐漸成為腦出血手術的新的首選治療方法。

本研究結果表明，神經內鏡手術可減少手術時間和術中出血量，改善患者遠期預后，提高患者的Glassow評分。總之，腦出血治療中血腫的處理是影響患者預后的主要因素，神經內鏡手術清除血腫是一種新型有效的微創治療方法。

[1] Ma J,Li H,Liu Y,You C,Huang S,Ma L.Efects of Intensive Blood Pressure Lowering on Intracerebral Hemorrhage Outcomes∶A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Turk Neurosurg.2015,25(4)∶544-551.

[2] 黃 憲.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床特點與療效[J].中國衛生標準管理,2015,6(32)∶66-67.

[3] 閆 亮.對比觀察神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2015,3(5)∶78-79.

[4] 張文彬,楊國瑛,樊保華,等.超早期經側裂-島葉入路顯微外科治療高血壓基底節區腦出血56例臨床分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2012,25(4)∶231-235.

[5] 黃建榮.神經內鏡微創手術和開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血療效對比研究[J].中國醫學工程,2015,23(10)∶3-4.

[6] 呂新兵,張洪兵,田力學,等.高血壓基底節腦出血手術患者預后相關因素分析[J].山西醫科大學學報,2012,43(7)∶514-517.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.24.074.02