手寫病案對當前教學(xué)工作的意義

張廷　賀西京　李鋒濤

手寫病案對當前教學(xué)工作的意義

張廷賀西京李鋒濤

手寫病案在醫(yī)學(xué)信息化時代對臨床教學(xué)工作具有重要意義。要通過多種途徑落實手寫病案在教學(xué)工作中的作用。包括利用書寫病案對學(xué)生進行病案書寫規(guī)范的實物教育、利用手寫病案資源進行臨床思維訓(xùn)練的教育、利用手寫病案資源對疾病診療歷史進行了解并促進創(chuàng)新思維以及繼續(xù)重視通過手寫病案的方式定時考查實習(xí)學(xué)生的病案書寫能力。同時避免矯枉過正，在革除電子病案的弊端同時又引入書寫病案累贅、繁瑣、過度占用醫(yī)生工作時間和精力的缺陷。

手寫病案；實習(xí)學(xué)生；臨床教學(xué)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展深入，手寫病案在絕大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)成為歷史，整合于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）內(nèi)的電子病案書寫是當前醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)后接觸的病案唯一形式。

電子病案代替手寫病案是社會、經(jīng)濟和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。電子病案的優(yōu)勢顯而易見：電子病案的書寫便捷，特別是電子病案文檔編輯方面的巨大功能（如刪除、復(fù)制、粘貼等），使得病案書寫的效率得到了很大的提高；電子病案作為醫(yī)院信息化建設(shè)的有機組成部分，為病案資源的保存、整理和有效利用提供了便利[1］。

1　手寫病案對教學(xué)工作的積極作用

以下我們就在電子病案實施的大背景下如何發(fā)揮手寫病案對教學(xué)工作的積極作用進行論述。

1.1手寫病案的實物標本教育作用

利用醫(yī)院既往豐富的手寫病案資源，對學(xué)生進行病案書寫規(guī)范的實物教育。自醫(yī)院創(chuàng)建以來的前輩們，甚至目前還活躍在臨床一線的資深醫(yī)生們，他們職業(yè)生涯的大半甚至全部接觸的都是手寫病案。在手寫病案廣泛應(yīng)用的年代，病案的整潔清晰可辨是病案書寫的基本要求，為了一兩個字的誤寫而需整頁病案重寫的情況不在少數(shù)。看似繁瑣的重復(fù)背后，包含著前輩醫(yī)生對醫(yī)療工作的認真負責態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)[2］。當前由于電子病案操作便捷，容易滋生對病案記錄工作輕慢忽視的情緒。有的醫(yī)生或者實習(xí)人員認為書寫病案是一種低級的重復(fù)勞動，需要耗費大量精力和時間，往往把書寫病案當作一種負擔，依賴現(xiàn)成模板，不顧具體病情的差異，進行大量簡單的復(fù)制粘貼。這樣的“模板化”的病案，不能做到真實有重點地反映患者病情特點，只能是缺乏責任感、缺乏分析思考的“流水賬”，甚至?xí)菑埞诶畲鳌⒄`植錯謬的“問題”病案。更有甚者，有些學(xué)生沒有根據(jù)病情需要和病案書寫規(guī)定及時書寫病案，利用電子病案的“漏洞”，事后憑記憶補寫病案，很有可能造成遺漏或錯誤。其真實性和可信度必將受到懷疑，病歷質(zhì)量的真實、準確也曾經(jīng)有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電子病歷缺陷率明顯高于手寫病歷，項目記錄缺項或不全、項目記錄內(nèi)容方面電子病歷缺陷率要明顯高于手寫病歷[3］。手寫病案時代的工作態(tài)度和作風(fēng)，對力求嚴謹認真的醫(yī)療行業(yè)來說，仍然不為過時。通過讓實習(xí)學(xué)生有意識地接觸醫(yī)院過去的手寫病案，特別是負有聲望、一向為人所敬重的專家教授年輕時書寫的病案實例，通過榜樣的力量，啟發(fā)鼓舞年輕的醫(yī)學(xué)生們樹立重視基礎(chǔ)、重視病案書寫的信念和習(xí)慣。

1.2手寫病案的臨床思維訓(xùn)練作用

利用手寫病案資源進行臨床思維訓(xùn)練的教育。病案書寫中必不可少的要素有診斷依據(jù)、鑒別診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后可能的并發(fā)癥等。在書寫病案的同時，實際上是對臨床思維的梳理和推敲。書寫病案的同時，也是對病史采集、臨床查體等一系列臨床工作的總結(jié)，是重視貼近臨床、貼近患者的思維習(xí)慣的集中體現(xiàn)[4］。書寫病案的過程是醫(yī)生對疾病進行思考判斷的過程，能夠反映出醫(yī)生個人的臨床思維。尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、診斷和鑒別診斷的分析，更需要個人的思考。實習(xí)醫(yī)師的邏輯思維能力、文字表達能力及診治水平，在病案書寫過程中可以得到不斷訓(xùn)練、改進和提高。同時也可以克服電子病案帶來的負面作用。在電子病案時代，如果不能擯棄自身的惰怠習(xí)慣，電子病案這一技術(shù)革新產(chǎn)生的先進工具反而會成為束縛思維、疏離醫(yī)患互動的“絆腳石”，很容易出現(xiàn)“模板化”的病案消除了每個不同個體的病情差異、病情變化，鈍化了醫(yī)學(xué)生對患者病情的關(guān)注、思考和分析。其后果是病案書寫真正蛻變成敷衍了事的“流水賬”、無謂無用的工作學(xué)習(xí)負擔，醫(yī)學(xué)生的寶貴學(xué)習(xí)生長時間被荒廢。每一個體的病情都是都是存在差異的，如果醫(yī)學(xué)生的臨床思維被所謂“模板”禁錮住，就不能對患者病情做出正確而及時的判斷，很可能導(dǎo)致誤診誤治[5］。例如，如果對腰背痛伴下肢放射痛不進行詳細的問診和查體，很可能套用相應(yīng)模板得出“腰椎間盤突出癥”的診斷，而對一些細小的問題敏銳捕捉，認真思考，完全可能推翻原有診斷，揭示出“椎管內(nèi)腫瘤”的真正病因；又如，在腰椎腫瘤的術(shù)前檢查中對常規(guī)檢查中的血清球蛋白升高及腎功輕度損害未能重視，也未予相應(yīng)處理，可能漏診了“多發(fā)性骨髓瘤”的診斷，同時導(dǎo)致對術(shù)中風(fēng)險估計不足，術(shù)中可能的大量失血會將骨髓瘤引起的腎功損傷進一步加重。

手寫病案中蘊藏的成功案例可以看到前輩醫(yī)學(xué)家令人嘆為觀止的精密思維推演，也曾醞釀出令人振奮的重大發(fā)現(xiàn)，如著名的心臟內(nèi)科專家我院前輩王世臣先生，正是在細致的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)大劑量維生素C治療克山病心源性休克，收到極為滿意的效果。

1.3手寫病案的醫(yī)學(xué)史教育作用

利用手寫病案，就是要學(xué)習(xí)前輩的以患者、病情為中心，從患者中學(xué)習(xí)的理念。利用手寫病案資源對疾病診療歷史進行了解。醫(yī)學(xué)的發(fā)展正是在前輩的工作基礎(chǔ)上，不斷修正不斷改進，“螺旋”式上升發(fā)展的，甚至可能出現(xiàn)一些反復(fù)和挫折[6］。通過對手寫病案的檢索和調(diào)閱，對同一疾病既往診斷治療過程與當前診療現(xiàn)狀進行比較，可以幫助學(xué)生更好地理解當前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進步的緣起，能縱向地比較理解新舊診療手段的優(yōu)劣利弊，了解醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的規(guī)律、特點，更有助于學(xué)生批判思維、創(chuàng)新思維的建立，有助于學(xué)生回顧過去、立足現(xiàn)在、著眼于未來。例如通過調(diào)閱既往腰椎間盤突出的老病案，了解髓核摘除術(shù)的手術(shù)過程，與當前主流手術(shù)方式進行比較，對腰椎間盤突出的系列手術(shù)方式做出清晰的比較和判斷；通過調(diào)閱既往的手寫病案，了解以往應(yīng)用Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱側(cè)凸取得的成績和遇到的問題，以便更好地理解脊柱側(cè)凸的治療現(xiàn)狀。

1.4定期進行手寫病案的書寫考查

繼續(xù)重視通過手寫病案的方式定時考查實習(xí)學(xué)生的病案書寫能力。通過上述三點已經(jīng)從各個方面論述了手寫病案對教學(xué)工作的重要性。因此除了通過觀摩、口頭教育外，著重抓好手寫病案定期考查的這一傳統(tǒng)環(huán)節(jié)，用實實在在的實踐環(huán)節(jié)，使實習(xí)學(xué)生更真切地體會到手寫病案這一方式的教育作用。臨床帶教醫(yī)生通常需要身負多種身份，承擔臨床、教學(xué)、科研多方面的工作，容易出現(xiàn)對手寫病案的考核工作松懈、忽視的現(xiàn)象，而帶教醫(yī)生的態(tài)度在一定程度上決定了實習(xí)學(xué)生對手寫病案工作的態(tài)度。帶教醫(yī)生對病案書寫不聞不問，儀式性地簽字了事，會給實習(xí)醫(yī)生留下“病案書寫并不重要”的印象，有些帶教醫(yī)生指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生書寫病案，實習(xí)醫(yī)生會認為這是帶教醫(yī)生給他們增加的額外負擔，以一種“完成任務(wù)”的心態(tài)去書寫病歷。因此帶教醫(yī)生需親自指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生書寫病案，對實習(xí)醫(yī)生書寫的手寫病案認真批閱，并根據(jù)規(guī)范醫(yī)療文書書寫和訓(xùn)練臨床思維的教學(xué)目標，對書寫較好的病案予以充分的肯定與鼓勵，對書寫欠佳的病案要指出問題，并提出正改進的方法，進行細致的批改，以督促實習(xí)醫(yī)生在思想上重視手寫病案工作，并幫助實習(xí)醫(yī)生改進手寫病案工作，真正讓手寫病案起到規(guī)范和促進臨床工作的作用[7］。

2　手寫病案教學(xué)中需要避免的弊端

毋庸諱言，手寫病案存在累贅、繁瑣、過度占用醫(yī)生工作時間和精力的缺點。某些醫(yī)院近乎吹毛求疵的病案書寫要求，并不能相應(yīng)地帶來醫(yī)療質(zhì)量的提高，最后是使手寫病案流于形式。例如，患者的主訴比較少，病史簡單，病情不重，病情平穩(wěn)無變化，為了湊足病案手寫要求規(guī)定的字數(shù)，硬是加入一些可有可無、無關(guān)痛癢的詞句[8］。又如，在病案中把客觀的檢驗與檢查結(jié)果復(fù)述一遍，隨后又教科書式地條分縷析一番，而分析的過程又不見得多么高明，實際上并不能起到訓(xùn)練思維的效果，甚至連作為法律文書的證據(jù)作用也很薄弱。因為一旦患者因為沒有受到及時和適當?shù)奶幚矶霈F(xiàn)并發(fā)癥或不良后果，其責任判斷依據(jù)完全可以依據(jù)客觀的檢查檢驗結(jié)果和醫(yī)囑執(zhí)行記錄，而不是主觀的、存在修改可能的病案書寫。已經(jīng)有學(xué)者針對國內(nèi)病案書寫的現(xiàn)狀，提出簡化病案書寫的建議[9］。

因此，要讓病案書寫在教學(xué)工作中發(fā)揮恰當?shù)淖饔茫皇浅蔀橥骄咝问降膶W(xué)生負擔，需要從實際情況出發(fā)，著眼中臨床診療和教學(xué)的客觀需求，避免矯枉過正，在革除電子病案的弊端同時又引入書寫病案的缺陷。

綜上所述，重視手寫病案在醫(yī)學(xué)信息化的新時代背景下發(fā)揮臨床教學(xué)工作中的積極作用，使手寫病案和電子病案協(xié)同起來成為臨床教學(xué)中的有機組成部分。

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[3]程艷敏，劉巖，劉亞民. 住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范程度調(diào)查[J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（1）:12-15.

[4]隗燕莉. 病歷書寫質(zhì)量在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J］. 中國病案，2012，13（2）:17-18.

[5]張宇燕. 實習(xí)醫(yī)師病歷書寫的常見缺陷及防范對策[J］. 中國病案，2011，12（3）:22-23.

[6]高曉宇，白亞麗，李春鳳，等. 醫(yī)學(xué)生住院病歷書寫中存在的問題與改進[J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（22）:3136-3137.

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[8]盧曉茜，談玉平. 從當前醫(yī)療現(xiàn)狀淺析建立電子病案的必要性[J］.右江醫(yī)學(xué)，2014，42（2）:254-255.

[9]齊豪文. 2012～2013年某醫(yī)院病案管理的調(diào)查和分析[J］. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（15）:9-10.

The Significance of Handw ritten Patient Record for Cu rrent Teaching Work

ZHANG Ting HE Xijing LI Fengtao Department of Orthopaedic Surgery，The Second Af liated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an Shanxi 710004， China

Handw ritten patient record for clinical teaching work is significant in the medical information age. In clinical teaching work handw ritten patient record should be used in a variety of ways. Including utilizing handw ritten patient record to teach writing criterion of patient record， utilizing handw ritten patient record to train interns clinical thinking ability， utilizing handw ritten patient record to learn history of disease diagnosis and treatment and exam ining patient record w riting skills of interns. Meanwhile， the defect of handw ritten patient record should be avoided.

Handw ritten patient record， Medical students， Clinical teaching.

R 197.32

A

1674-9308（2016）28-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.013

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710004

但同時我們也應(yīng)該清醒地認識到在新舊事物交替之際，在開拓新事物優(yōu)勢的同時，如何守住傳統(tǒng)中值得保留的部分，是醫(yī)院工作包括教學(xué)工作中應(yīng)該得到重視的。