臨床路徑實施的現狀、問題及對策研究
——以蘇州大學附屬第二醫院為例

黃 輝，董大寧，張 瑩，陳 堅

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004)

臨床路徑實施的現狀、問題及對策研究
——以蘇州大學附屬第二醫院為例

黃 輝，董大寧，張 瑩，陳 堅

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004)

以蘇州大學附屬第二醫院為例，通過分析該院2015年臨床路徑實施現狀，發現存在臨床路徑無法調動醫務人員工作積極性、軟件不能滿足應用要求、數據統計指標未統一、未實際減輕患者疾病負擔等問題。基于國內外研究成果，提出頂層設計醫院財政運行機制，促使醫院大力推行臨床路徑；加強軟件建設，保障臨床應用便捷；以區域為統計單位，制定臨床路徑統計指標；重新定位，推進臨床路徑全面實施等建議。

臨床路徑；現狀；問題；對策；研究

臨床路徑是由臨床科室主導，醫務處、信息中心配合制定的規范化的診療護理服務流程，其目的在于加快患者康復，減少醫療資源的浪費，促使患者獲得最為經濟、合理的醫療服務[1]。1990年波士頓的New England Deaconess Hospital報告了實施臨床路徑的經驗，成為第一家開展臨床路徑的醫院。臨床路徑作為醫院質量管理的一種方法，其理論研究和應用在國外都已經相當成熟。2009年7月《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》(國辦函〔2009〕75號)，組織制定了22個專業112個病種臨床路徑。2011年蘇州市衛計委要求，該市所有三級大醫院和二級縣級醫院須根據衛生部新醫改的相關要求，全面推行“臨床路徑”；且根據蘇州市衛生局的規定，進入臨床路徑管理的病種，每所三級綜合醫院不少于20個，每所三級專科醫院不少于10個，二級醫院不少于5個。蘇州大學附屬第二醫院作為省級三甲醫院，被列入臨床路徑實施重點單位。本文對2015年該院臨床路徑實施情況進行分析，找出存在問題，并提出相應建議，以期促進臨床路徑的實施。

1 臨床路徑實施現狀

2011年，蘇州大學附屬第二醫院正式開始推行臨床路徑試點工作，通過建設臨床路徑信息管理系統，制定管理及獎懲辦法，鼓勵臨床科室實施病種路徑。目前該院已有22個臨床科室實施64種臨床路徑；2015年，該院應入院人數為7395人，實入人數為6418人，完成人數為4531人，變異數為1527人，全年完成率為61.3%，詳見圖1。

圖1 2015年該院臨床路徑實施情況

2 臨床路徑實施存在問題

2015年，該院加強臨床路徑管理，嚴格要求入院3天之內決定是否入組，必須在首程中提及入組情況，且要按照規范填寫《臨床路徑入組知情同意書》和《臨床路徑表單》；醫務處定期組織專家檢查入組的病歷，將不符合要求的病例判為不合格病例。目前該院對臨床路徑的管理處于初步階段，主要是通過制定獎懲辦法，僅要求臨床科室開展病種，未細化考核到病種入組率、完成率、次均費用等。

通過深度訪談發現，醫生群體普遍認為臨床路徑實施對于醫院整體治療水平并無多大提升，僅起到規范、限制作用；盡管該院很多病種診療方案已很成熟，但臨床路徑管理的信息化平臺不能滿足臨床醫師使用需求，且一旦病種制定路徑，就將被醫院納入重點考核、監督、評價病種，因此臨床科室開展臨床路徑的積極性較低。醫院層面推進臨床路徑，主要是由于地方衛計委的行政指令和等級醫院評審，在沒有醫保鼓勵政策條件下，醫院僅會將臨床路徑作為醫院質量管理的一種工具。

2.1 臨床路徑無法調動醫務人員工作積極性

2013年，美國已有60%以上醫療機構，80%以上的疾病采用了臨床路徑模式，有效控制了醫療費用的不合理增長，成為醫院質量管理的常用方法[2]。但前提是美國推行的是DRGs-PPS，即規定病種都有一定的醫保機構支付費用，促使醫療機構在保證醫療質量與安全的前提下，盡可能減少成本以增加收益。

目前該院是以按項目方式收費，這符合現行的醫保支付制度要求，也是目前國內絕大多數醫院的收費模式。若是按照項目收費，則應是收費項目越多則收益越大，但前提也是在醫保范圍之內的；這種疾病支付模式就會促使醫院不會過多考慮成本控制，臨床路徑則限制醫師的診療行為。因此，醫務人員的工作積極性不高，醫院臨床路徑實施并未得到大力推行。

2.2 臨床路徑軟件不能滿足應用要求

臨床路徑作為一種質量控制工具，是近幾年剛推行的，相關的軟件并未成熟應用；而且由于各家醫院診療方案、用藥習慣等實際情況存在較大的差異，軟件公司不能拿一套軟件就直接上線，一般還是需要兩三個月才能使用，而且仍需持續維護，才能保證正常使用。在使用過程中，若系統維護不及時可能會出現數據錯誤，而且部分科室對軟件具體要求存在較大的差異，軟件公司在技術上無法實現，給醫務人員增加一定的操作困難，甚至增加了工作負擔。

2.3 臨床路徑的數據統計指標未統一

臨床路徑在我國的開展尚處于探索階段，目前對臨床路徑評價都集中在對臨床路徑實施后的效果評估上。評價指標的選擇重點在路徑實施后的經濟指標上，如平均住院日的長短，住院費用的高低等指標，單純從臨床路徑實施后的經濟指標去評價路徑的好壞是極其不準確的[3]。

目前，國內北京大學人民醫院臨床路徑實施較為領先，現已實施800多種路徑，入組率、完成率達到到80%以上；而且其入組率的分母選擇為“全院入院人數”，這在國內其他醫院是無法采用的指標。由于指標的選擇的原則不統一，指標選擇缺乏標準，導致評價指標體系遴選困難。

2.4 臨床路徑并未實際減輕患者疾病負擔

我國公立醫院雖為國家事業單位，但在市場經濟條件下，由于各級政府的財政投入比例過低，公立醫院需要通過參與市場競爭，依靠自主經營來實現自身生存和發展，因此具有強烈的創收動機[4]。臨床路徑在規范診療行為，保證醫療質量起著重要作用，但無法有效控制醫療費用增長[5]。由于醫囑組套未限制，病例進入路徑管理后，費用可能比非路徑的高，個別甚至高于變異退出的病歷，例如腫瘤科直腸癌化療，入組完成的病例平均費用為12,542.81元，變異退出的平均費用為17,317.2元，而未入組治療的費用為12,489.32元，詳見表1。

表1 2015年部分病種臨床路徑的治療費用對比 元

該院目前臨床路徑實施現狀仍處于粗放型，即HIS與臨床路徑管理軟件不兼容，病種納入臨床路徑軟件管理，但醫囑開立仍在HIS中，導致臨床路徑僅能作為臨床診療指導方案，而無法從數據評價臨床路徑在診療費用等非特異性指標的控制作用。

3 建議

3.1 頂層設計醫院財政運行機制，促使醫院大力推行臨床路徑

美國實行DRGs-PPS付費制度后，醫療機構為了降低成本、提高醫療服務質量而實施了臨床路徑；我國雖然試點推行了臨床路徑，但相應的付費制度未跟進完善。大多數醫院對臨床路徑持冷漠和旁觀態度，政府也未作強制要求，也未調動起醫院及其工作人員積極性。這要求政府必須頂層設計醫院財政運行機制，改變按項目收費機制，甚至改變醫院自負盈虧現狀，由政府承擔起基本醫療的公共責任，引入多層次的市場化醫療服務模式。

在當前制度條件下，醫院應制定《臨床路徑管理獎懲辦法》規定，以調動醫務人員工作積極性，促進臨床路徑實施與完善；由醫務處質管科按季度對各臨床科室上報的臨床路徑病歷進行抽查，并按照抽查結果進行獎勵。

3.2 加強軟件建設

納入臨床路徑的病種過少，導致對整體醫療質量和支付制度改革的影響力難以顯現；而且施行的路徑較為嚴格死板，病例變異與管理問題未能有效解決，造成部分病例難以納入或退出[6]。配套的軟件開發被動跟進，而且需要持續改進才能勉強保證正常使用。信息系統的落后，軟件數據無法達到便捷應用的要求，會限制醫務人員主動能動性和積極性，而且各家醫療機構有各自的診療常規習慣和技術創新點。因此，僅僅依靠某家軟件公司，是不可能開發出全國統一性的臨床路徑應用系統。衛生行政部門應鼓勵醫療機構結合自己優勢學科，突破現有指導方案限制，聯合軟件公司及其自身信息技術部門，科學設計適合醫院自身特點的、高效、準確的路徑系統。

3.3 以區域為單位制定臨床路徑統計指標

當前臨床路徑的數據不能進行醫院之間的橫向比較。一方面，衛生行政部門一般只要統計臨床路徑開展種類及其相應的完成率；另一方面，數據統計的指標認定存在差異，例如入組率的分母存在“入院人數”和“應入組人數”之分，北大人民醫院選擇的是“入院人數”，而該院選取“應入組人數”。

衛生行政部門應遵循我國差異性社會現狀，分析醫療資源分布的差異性，制定以區域為單位的統一的臨床路徑統計指標，以促進地區醫療機構之間的橫向比較，不斷提升臨床路徑管理水平；同時，可以掌握地區臨床路徑實施現狀，與社保部門加強合作，研究出適合地區的DRGs支付制度，從而促進臨床路徑的全面實施。

3.4 重新定位，推進臨床路徑全面實施

臨床路徑通過程序化、標準化的診療計劃來規范疾病治療的流程，通過減少不必要的檢查和治療，規范診療、護理行為，避免了傳統路徑的隨意性，提高了各種費用、預后等因素的可評估性，使患者能夠從低廉費用中獲得最快的康復，最大限度減少資源浪費[7]。

臨床路徑作為一種新的醫院質量管理規范模式，不是要限制醫師的診療活動，更不是降低醫師薪酬水平，而是基于保證醫療質量的前提下，使用最少的醫療資源，以降低成本、減輕患者疾病負擔。國內試點雖已取得一定成效，但制度缺陷導致嚴重的機制障礙。這亟需政府重新定位臨床路徑目的和功能，理順管理機制，提供指導性臨床路徑知識庫和軟件操作指南，逐步推進臨床路徑全面實施。

[1] 齊海波，姚 強，裴 益，等.國際臨床路徑研究熱點與前沿的文獻計量分析[J].中國醫院管理，2011，31(10)：9-13.

[2] 趙 琨，張 瑩，馬 莉，等.公立醫院臨床路徑管理試點工作開展現狀與效果評估[J].中國衛生經濟，2013，32(1)：76-80.

[3] 楊 炯，李勁松，徐衛國.臨床路徑評價指標體系的設計與構建[J].中國醫院管理，2010，30(11)：23-25.

[4] 李大壯，魏東海，王練深，等.經濟人視角下醫療趨利行為及其制約機制[J].醫學與哲學，2015，36(2)：68-70.

[5] 齊雪然，張振忠，趙 琨，等.不同級別醫院臨床路徑實施效果評價研究[J].中國衛生經濟，2012，31(8)：69-72.

[6] 杜 凱，于保榮，楊 帆，等.臨床路徑和支付方式改革在膽結石腹腔鏡手術患者中的應用果評估[J].中國衛生經濟，2013，31(12)：78-80.

[7] 隋東明，安力彬，李文濤.公立醫院醫療費用和醫用衛生材料使用控制中應用臨床路徑的探討[J].重慶醫學，2014，43(26)：3539-3540.

(本文編輯：謝碧鈺)

Research about present situation，problem and suggestion of clinical pathway implementation——Take The Second Affiliated Hospital of Suzhou University as an example

HUANG Hui，DONG Da-ning，ZHANG Ying，CHEN Jian

(TheSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity，SuzhouJiangsu215004，China)

This paper takes the second affiliated hospital of Suzhou university as an example. Through analyzes present situation of clinical pathway implementation in 2015. It finds some problems as that clinical pathway can’t arouse working enthusiasm of the medical staffs，software can not meet the requirement of application，data statistical indicators is not unified，burden of patients’ disease is still heavy. Based on the research results at home and abroad，the paper puts forward the suggestion as that strengthen top-level design hospitals’ financial operating mechanism，to push forward the hospitals’ clinical path，improve the software construction，ensure clinical convenient application. Make statistical indicators of clinical pathway that takes region as a unit. Government should reposition the function of the clinical pathway to promote the implementation.

clinical pathway，present situation，problems suggestion，research

2016-04-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.004

黃 輝(1988-)，男，碩士，主要從事衛生服務方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)07-0015-03