呼吸內科不同區域下呼吸道感染耐藥菌分布及耐藥特征比較分析*

李建華，張力燕，季云瑞，戴路明，李 敏，楊 嬌，田 熙，羅 壯，汪 矗

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內一科 650032；2.昆明醫科大學計劃財務處 650500； 3.昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內二科 650032)

呼吸內科不同區域下呼吸道感染耐藥菌分布及耐藥特征比較分析*

李建華1，張力燕1，季云瑞2，戴路明3，李 敏1，楊 嬌1，田 熙1，羅 壯1，汪 矗1

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內一科 650032；2.昆明醫科大學計劃財務處 650500； 3.昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內二科 650032)

目的 探索昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內科不同區域[門診、病房，呼吸重癥監護病房(RICU)]下呼吸道感染耐藥菌株的分布構成及耐藥特征，為臨床抗菌藥物的合理應用提供依據。方法 采用K-B紙片擴散法和儀器法(VITEK-TWO)，按照美國臨床與實驗室標準化研究所(CLSI)2010年版標準判讀結果，對昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸科門診、病房、RICU患者送檢的痰液、肺泡灌洗液標本通過細菌培養鑒定及藥敏試驗分離出的480株耐藥菌株，用WHONET5.6軟件對檢測數據進行分析。結果 該醫院呼吸門診、病房、RICU下呼吸道感染耐藥菌分布構成前4位均以革蘭陰性菌為主。肺炎克雷伯菌對多數抗菌藥物的耐藥率大于30%，對慶大霉素、左氧氟沙星、氨芐青霉素的耐藥率大于50%，RICU與呼吸科門診和病房相比差異有統計學意義(P<0.05)。亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星抗菌活性較強，其耐藥率小于20%。大腸埃希菌對11種常用抗菌藥物在呼吸科門診、病房與RICU的耐藥率相似。產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的多重耐藥率明顯高于非產ESBLs菌株(P<0.05)，產ESBLs菌株對亞胺培南耐藥率小于10%。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、喹諾酮類、氨基糖甙類在呼吸科門診和病房仍保持較高的抗菌活性，但RIIU的耐藥率大于54%(P<0.05)。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率在RICU和病房明顯高于呼吸科門診，分別為70.4%、64.6%和46.2%。RICU檢出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對利福平耐藥率明顯高于呼吸科門診和病房(P<0.05)。結論 呼吸科門診、病房和RICU的耐藥菌分布構成及耐藥率均有明顯差異，臨床醫師除了熟悉本地區耐藥菌分布及耐藥率監測情況外，還應掌握本單位各科室不同區域耐藥菌的耐藥率情況，才能正確有效合理應用抗菌藥物。

門診病人;病房;重癥監護病房;呼吸道感染;藥物耐受性;呼吸科

細菌耐藥是一個全球性的問題。耐藥菌感染增加了醫療費用、住院時間及感染相關的患病率和病死率。耐藥菌在國家與地區間的分布及耐藥性存在著明顯差異[1-4]。耐藥菌在世界范圍內的增長和流行與抗菌藥物的廣泛應用及給藥方案制訂的不合理性密切相關[5-8]。為了探索耐藥菌在呼吸科不同區域的分布構成及耐藥率的差別，本研究通過收集呼吸科不同區域下呼吸道感染送檢標本對耐藥菌分布及耐藥性進行比較分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1～12月昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸科門診、病房和呼吸重癥監護病房(RICU)3個不同區域下呼吸道感染患者送檢的痰液、肺泡灌洗液標本進行細菌培養鑒定及藥敏試驗分離出的耐藥菌(分離出的致病菌至少對1種抗菌藥物耐藥，故稱耐藥菌)，剔除同一患者分離的重復菌株。

1.2 耐藥菌鑒定與藥敏試驗 采用全自動細菌鑒定分析系統VITEK-TWO進行菌株鑒定，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法或儀器法(VITEK-TWO)相配套的含有11種抗菌藥物(亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐青霉素)的藥敏卡進行藥敏試驗。結果判讀根據美國臨床與實驗室標準化研究所(CLSI)2010年版標準。

1.3 超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測 凡對頭孢他啶、頭孢噻肟最低抑菌濃度(MIC)>lg/L的菌株均使用E條測定頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸鉀的MIC值，當頭孢他啶(或頭孢噻肟)與頭孢他啶-克拉維酸鉀的MIC值大于或等于8倍(3個稀釋度)即判為ESBLs陽性。

1.4 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測 按照美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的微量肉湯稀釋法進行，在M-H瓊脂中加入氯化鈉2.4 g/L，同時加入鈣離子(Ca2+)、鎂離子(Mg2+)，將苯唑西林進行倍比稀釋，接種藥物濃度為5×105CFU/mL，35 ℃孵育4 h后觀察結果，MIC<2 μg/mL為敏感，2～4 μg/mL為中度敏感，>4 μg/mL為耐藥。

1.5 統計學處理 采用WHONET5.6、SPSS13.0軟件對耐藥監測數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 呼吸科不同區域耐藥菌分布構成 呼吸科各區域共分離出耐藥菌株480株，其中革蘭陰性菌430株，占89.58%，呼吸科門診、病房、RICU分別為29.77%(128/430)、19.77%(85/430、50.46%(217/430)；革蘭陽性菌50株，占10.42%，分別為30.00%(15/50)、38.00%(19/50)、32.00%(16/50)。共檢出產ESBLs菌61株，其中大腸埃希菌中檢出產ESBLs菌29株，占47.54%,呼吸科門診、病房、RICU分別為13.79%(4/29)、24.14%(7/29)、62.07%(18/29)；肺炎克雷伯菌中檢出產ESBLs菌32株，占52.46%，呼吸科門診、病房、RICU分別為37.50%(12/32)、15.63%(5/32)、46.87%(15/32)。呼吸科3個不同區域下呼吸科道感染耐藥菌分布均以革蘭陰性菌為主。呼吸科門診前4位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌;分別占18.88%、18.18%、16.08%、8.39%；病房前4位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，分別占17.31%、14.42%、11.54%、8.65%；RICU前4位為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，分別占20.60%、15.45%、13.30%、12.45%。見圖1。

圖1 呼吸科各區域耐藥菌分布及構成比

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥率 藥敏試驗結果顯示，肺炎克雷伯菌在RICU的耐藥率高于呼吸科門診和病房(P<0.05)，對多數抗菌藥物的耐藥率大于30.0%,耐藥率最高的氨芐青霉素大于90.0%,抗菌活性較強的抗菌藥物有亞胺培南,其耐藥率小于10.0%,哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦,其耐藥率小于20.0%,而呼吸科門診、病房對大多數常用抗菌藥物均敏感；大腸埃希菌在呼吸科門診、病房和RICU對常用的抗菌藥物耐藥率相似，對頭孢類、喹諾酮類、慶大霉素、氨芐青霉素耐藥性較高，對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等較為敏感，耐藥率小于20.0%。篩選出的產ESBLs菌株的多重耐藥明顯高于非產ESBLs菌株(P<0.05)。抗菌活性最強的抗菌藥物依次是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，耐藥率分別為10.0%、12.6%、23.7%和30.9%；呼吸科各區域主要革蘭陰性菌對11種抗菌藥物的耐藥率見圖2。

圖2 呼吸科各區域耐藥菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的耐藥率 呼吸科3個區域共檢出MRSA 21株，其中呼吸科門診、病房、RICU分別為6株(28.6%)、7株(33.33%)、8株(38.1%)。3個區域檢出的MRSA對萬古霉素、利奈唑胺及奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均為0，而對常用抗菌藥物如氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、頭孢唑林、四環素、慶大霉素等耐藥率大于50.0%,RICU的MRSA對利福平的耐藥率高達54.0%，而門診、病房的耐藥率為0。見圖3。

圖3 呼吸科不同區域MRSA耐藥菌比較

3 討 論

呼吸科門診、病房多以急、慢性支氣管炎、社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎(病房)及慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張癥等病種合并的肺感染為主；RICU多以醫院獲得性肺炎、呼吸機相關肺炎及多種基礎疾病合并重癥肺感染為主。本研究結果顯示，呼吸科門診主要耐藥菌檢出排序與李建華等[7-9]及Zou等[10]報道的排序基本相同；呼吸科病房檢出耐藥菌排序與2013年中國CHENET耐藥菌耐藥性監測主要革蘭陰性菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的排序[11]及陳月萍等[12]報道的呼吸科革蘭陰性菌分離率前3位分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌的排序有所不同。而RICU耐藥菌分布排序與凌宙貴等[13]2014年報道的基本一致，但與2010年度衛生部全國耐藥菌耐藥監測網報告的ICU監測的革蘭陰性菌依次排序為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌有所不同[14]。提示不同地區及不同單位的病原菌分布有所差異。

藥敏結果顯示，腸桿菌科檢出率較高的肺炎克雷伯菌對11種常用抗菌藥物的耐藥率在RICU明顯高于呼吸科門診和病房。其中對多數抗菌藥物的耐藥率達大于30.0%(P<0.05)，耐藥率最高的氨芐青霉素大于90.0%,抗菌活性較強的抗菌藥物有亞胺培南,其耐藥率小于10.0%,哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦,其耐藥率小于20.0%,而在呼吸科門診和病房肺炎克雷伯菌對大多數常用抗菌藥物敏感；大腸埃希菌在呼吸科門診、病房和RICU對常用的抗菌藥物耐藥率相似，對頭孢類、喹諾酮類、慶大霉素、氨芐青霉素耐藥性較高，對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等較為敏感，耐藥率小于20.0%。

本研究共篩選出產ESBLs菌61株，其中肺炎克雷伯菌32株，陽性率47.06%，高于2013年中國CHENET監測的結果(31.8%)，大腸埃希菌29株，陽性率為47.54%，低于2013年中國CHENET的監測結果(54.0%)，產ESBLs菌株陽性檢出率與全國的平均水平略有差別。藥敏結果顯示，產ESBLs 菌株的多重耐藥率明顯高于非產ESBLs菌株(P<0.05),提示應密切注意呼吸科革蘭陰性桿菌的耐藥問題。產ESBLs菌株β-內酰胺酶抑制藥的抗菌藥物復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星的敏感性亦較高。但對第三代頭孢霉素頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率較高。提示亞胺培南可作為產ESBLs產生菌的首選藥物，而含有β-內酰胺酶抑制藥的抗菌藥物復合制劑可考慮選用。準確區分產ESBLs菌株和非產ESBLs菌株，不僅可指導臨床合理用藥，避免延誤病情和增加醫療費用，而且有利于產ESBLs菌株的管理，控制其傳播，防止爆發流行，對于提高治療效果和控制醫院感染具有重要意義[15]。

非發酵菌是一群不發酵糖類的革蘭陰性需氧或兼性厭氧桿菌。近年來，文獻報道[16]非發酵菌在臨床標本中檢出率逐年增多，尤其是在醫院感染患者的標本中，因而引起了臨床上廣泛重視。研究表明，非發酵菌檢出陽性率以呼吸系統檢出率最高，其次為尿液及引流液，提示非發酵菌是引起醫院內呼吸系統感染的主要病原菌。本研究顯示,分離的前4位革蘭陰性菌中非發酵菌中分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，與文獻報道結果一致[17]。銅綠假單胞菌廣泛存在于醫院環境及院內各種醫療器具中，大多侵犯免疫低下患者，成為住院患者特別是危重患者呼吸道、腸道最常見定植菌之一。文獻報道[18]銅綠假單胞菌的耐藥機制除酶修飾作用、膜孔蛋白缺失、靶位改變外，還可能與主動外排系統有關。本研究顯示銅綠假單胞菌對喹諾酮類、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦雖仍保持很高的抗菌活性，但RICU的耐藥率明顯高于呼吸科門診和病房(P<0.05)，而且RICU檢出的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率為65.4%，高于2010年度衛生部全國ICU監測平均耐藥率34.9%[14]，但較楊慧寧等[19]報道的呼吸機相關肺炎銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率為80.0%低，而呼吸科門診和病房亞胺培南對銅綠假單胞菌的耐藥率小于10%,可能與醫院對碳青酶烯類抗菌藥物管控嚴格有關。過去認為碳青霉烯類是治療銅綠假單胞菌感染的可靠藥物，但結果顯示其RICU耐藥率較高，其原因之一可能是RICU中亞胺培南的使用量多，從而導致耐藥菌增多，同時檢出的其他抗菌藥的耐藥率在呼吸科門診、病房菌株也明顯低于RICU菌株，這與RICU患者長期大量廣譜抗菌藥的應用、基礎疾病較重及各種侵襲性檢查和治療技術增多有關。藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌的耐藥率在呼吸科病房和RICU均高于呼吸科門診。對亞胺培南的耐藥率分別為64.6%、70.4%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸耐藥率分別為20.4%、24.2%、34.2%和35.4%、32.2%、39.4%；對其他的抗菌藥物包括氟喹諾酮類，三、四代頭孢菌素等耐藥率均大于50%；值得臨床高度重視。由于非發酵菌感染在呼吸道感染中較常見，合理有效的治療對患者的預后有重要影響。因此，臨床在治療非發酵菌感染時應根據實驗室的藥敏結果合理用藥，避免不合理應用抗菌藥物，這對減緩細菌耐藥產生，控制醫院感染，延長抗菌藥物的使用周期具有重要意義。應注意在獲得培養結果之前，積極進行細菌學檢查。經驗性應用抗菌藥必須參考本單位細菌耐藥性監測資料，選用針對性的窄譜抗菌藥。

呼吸科門診、病房、RICU檢出的MRSA對萬古霉素、利奈唑胺及奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均為0，而對常用抗菌藥物如氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、頭孢唑林、四環素、慶大霉素等耐藥率大于50%,RICU中MRSA檢出菌株對利福平的耐藥率與呼吸科門診和病房比較明顯升高。一項前瞻性多中心調查表明，金黃色葡萄球菌是我國醫院獲得性肺炎的第3位重要常見致病原，其中MRSA占分離到金黃色葡萄球菌的87.8%[20]。可能由于RICU患者長期臥床、年邁、病情危重、免疫低下、多種基礎疾病、人工通氣(呼吸機)、各種介入檢查治療破壞了正常呼吸道屏障功能及廣譜抗菌藥物的廣泛使用等因素，導致下呼吸道感染患者耐藥菌的分布構成及耐藥率與門診和普通病房住院患者之間存在極大差異。在治療療程方面MRSA肺炎專家共識建議對MRSA肺炎的療程需要7～21 d[21]。40%患者用萬古霉素或者利奈唑胺治療8～13 d即可達到同樣的效果。這項研究發布在2012年10月圣地亞哥舉行的美國感染病學會的年會上。但尚需要更多的研究來證實。

綜上研究表明，耐藥菌在呼吸科不同區域的分布構成及耐藥特征存在明顯差異，臨床醫師在選擇抗菌藥物時應根據自身科室不同區域耐藥菌的耐藥狀況合理用藥，不應盲目簡單照搬國外的《指南》與教科書來指導本地區抗菌藥物的使用。

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Comparative analysis on drug-resistant bacterial distribution and drug resistance characteristics of lower respiratory tract infection in different regions of respiratory department*

LiJianhua1,ZhangLiyan1,JiYunrui2,DaiLuming1,LiMin1,YangJiao1,TianXi1,LuoZhuang1,WangChu1

(1.FirstDepartmentofRespiration,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China;2.DepartmnetofFinance,KunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650500,China；3.SecondDepartmentofRespiration,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To investigate the distribution and constituent of drug-resistant bacteria of lower respiratory tract infection among different regions (outpatient department,wards,RICU) to provide the basis for the clinical reasonable application of antimicrobial agents.Methods The K-B disc diffusion method and the instrument method (VITEK-TWO) were adopted and the detection results were interpreted according to the standards of CLSI 2010.The detection data of 480 drug-resistant strains isolated from the sputum,branchoalveolar lavage fluid samples submitted in 3 regions of respiratory outpatients department by bacterial culture identification and drug susceptibility test were analyzed by using the WHONET5.6 statistical software.Results The distribution and constituent of drug-resistant bacteria of lower respiratory tract infection had obvious difference among 3 different regions.The top 4 of drug resistant bacteria were dominated by Gram-negative bacteria.The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in RICU was higher than that in the respiratory outpatients department and wards(P<0.05),the resistance rate in the respiratory outpatients department,wards and RICU to commonly used antibacterial drugs was similar;the multiple drug resistance of ESBLs-producing strains was obviously higher than that of non-ESBLs-producing strains (P<0.05).Pseudomonas aeruginosa maintained the higher antibacterial activity to quinolone,aminoglucosides,cefepime,imipenem,cefoperazone/sulbactam,and piperacillin/ tazobactam,but the resistance rate in RICU was significantly higher that in the respiratory outpatient department and wards (P<0.05);the drug resistance of Acinetobacter baumanii in the respiratory wards and RICU was higher than that in the respiratory outpatient department,the resistances to imipenem were 64.6% and 70.4% respectively.The resistance of MRSA to rifampin in RICU was higher than that in the respiratory outpatient department and wards(P<0.05).Conclusion The distribution constituent and drug-resistance rates have obvious differences among the respiratory outpatient department,wards and RICU.Except being familiar with the drug resitant bacterial distribution and drug resistance rate monitoring situation,clinical doctors should grasp the drug resistance situation of drug resistant bacteria among different areas in various departments of own unit in order to rationally and effectively use antibacterial drugs.

outpatients;patients′ rooms;intensive care units;respiratory tract infections;drug tolerance；respiration department

云南省科技廳-昆明醫科大學應用基礎研究聯合專項基金資助(2013FB145)。

李建華(1959-)，教授，本科，主要從事呼吸感染性疾病及臨床抗菌藥物研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.010

R378

A

1671-8348(2016)10-1330-04

2016-01-08

2016-01-26)