湘西農村地區苗族留守兒童獲取基本醫療服務能力及影響因素分析*

聶婷婷，楚 婷，林重華，唐 萌，梁 紅

(吉首大學醫學院護理系,湖南吉首 416001)

湘西農村地區苗族留守兒童獲取基本醫療服務能力及影響因素分析*

聶婷婷，楚 婷△，林重華，唐 萌，梁 紅

(吉首大學醫學院護理系,湖南吉首 416001)

目的 調查湘西地區農村苗族留守兒童獲取基本醫療服務的現狀及影響因素。方法 采用自制的《留守兒童獲取基本醫療服務能力的調查問卷》，以便利抽樣方法對MJA鄉小學和MJA鄉2所幼教機構的392例苗族留守兒童和101例其他民族留守兒童的監護人進行調查，采用多元線性回歸模型分析湘西地區農村苗族留守兒童意外傷害救治，常見感染性疾病就醫，家庭急救，計劃免疫等獲取基本醫療服務的影響因素。結果 本次調查苗族留守兒童男202名，女190名，中位年齡8.8歲，祖父母或外祖父母撫養者占82.9%，監護人為初中以下文化程度者占88.7%，留守兒童家庭使用苗語者占66.8%，家庭留守兒童平均數量為(2.1±0.5)名；在幼教機構中的107例留守兒童獲取基本醫療服務能力評分為(45.3±7.3)分，在小學調查的285例留守兒童為(66.0±9.3)分。在多因素線性回歸模型中，監護人年齡、家庭交流語言、家庭留守兒童數量、留守兒童年齡、監護人受教育程度在預測留守兒童獲取基本醫療服務能力評分差異有統計學意義(F=11.531,R2=0.373,P<0.05)。結論 家庭交流以苗語為主、監護人年齡大、受教育程度低，留守兒童年齡小、家庭留守兒童數量多、急救知識和計劃免疫健康宣教知識缺乏可能影響湘西地區農村苗族留守兒童獲取基本醫療服務。

留守兒童；衛生保健提供；苗族；數據收集

“留守兒童”是指父母雙方或一方長期流動到其他地區務工或經商，其子女留在戶籍所在地，缺乏父母雙方的照顧，只能與自己的父親或母親中的一人，或者與上輩親人，或其他親戚、朋友一起生活的兒童[1-2]。留守兒童正處于成長發育的關鍵時期，無法享受到父母的引導和照顧，極易產生行為失范、性格扭曲，人格偏差、情緒障礙、網絡酒精煙草成癮等心理異常問題，發生厭學、逃學、輟學等教育問題[3-5]。目前，我國兒童獲取基本醫療保障服務主要依賴于父母或監護人的有效協助并處于自愿和非強制狀態。研究顯示，我國農村留守兒童對其忽視度高達48.32%[6]。湘西地區位于武陵山連片特困地區的核心區域，是我國苗族人口成片分布和聚居的主要區域。研究顯示[7]，湘西地區的苗族留守兒童多數與祖父母生活在一起，學齡前甚至小學低年級留守兒童可能存在漢語能力有限的問題。因此，本研究于2014年3月至2015年1月，以便利抽樣方法對MJA鄉小學和MJA鄉2所幼教機構的392名苗族留守兒童和101名其他民族留守兒童(作為對照組)的監護人進行調查，并采用多因素回歸模型分析苗族留守兒童獲取基本醫療服務的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年3月至2015年1月，作者以便利抽樣的方式選擇MJA鄉留守兒童，納入標準為：(1)受調查兒童符合“留守兒童”定義；(2)留守兒童居住地為吉首市MJA鄉，且就讀于MJA鄉小學和MJA鄉2所幼教機構；(3)留守兒童監護人能使用最低限度的普通話或吉首地區漢族方言進行溝通；(4)留守兒童監護人對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 本次調查借鑒國內信效度較好的《意外事故管控問卷》[8]，《家庭急救知識問卷》[9]，《就醫行為調查問卷》[10]，以及《兒童計劃免疫時間表》[11]，通過反復修改評定自制《留守兒童獲取基本醫療服務能力的調查問卷》，并在預調查的基礎上，測量其信效度及內部一致性。《留守兒童獲取基本醫療服務能力的調查問卷》分為2 部分，第1部分為留守兒童基本情況調查表，包括監護人的人口學數據，其中包括監護人與留守兒童父母的關系、年齡、民族、居住地、居住面積、婚姻、教育程度、職業、家庭交流語言、家庭人口、家用燃料、兒童數量等；受調查兒童的人口學數據，其中包括年齡、民族、性別、小學或學前班或幼兒園就學年級、幼兒園寄托時間、體質、性格等；第2部分為留守兒童獲取基本醫療保健情況調查表，共有25個條目，4個維度，采用Likert 0～4分制評分法進行評分，總分100分，調查內容主要包括(1)兒童意外傷害獲取醫療救助能力評分，共10個條目，包括既往意外傷害發生次數、傷害類型，監護人最擔心出現的傷害類型分類，車禍，燒燙傷，跌倒墜落，中毒，溺水，自殺或他殺，觸電，動物咬傷，意外傷害的現場救助方式；(2)兒童常見感染性疾病必須就醫的較重癥狀認知狀況評分，共5個條目，包括小兒肺炎、小兒腹瀉、手足口病、麻疹和水痘；(3)兒童家庭急救相關知識認知狀況評分，共5個條目，包括食道和咽喉異物、氣管異物、心肺復蘇、海姆利希操作法、燙傷壓傷水泡處理；(4)兒童計劃免疫認知狀況評分，共5個條目，包括計劃免疫建卡、漏種、補種、接種時間誤差、疫苗接種時限等情況。《留守兒童醫療和健康維護調查問卷》的信度與效度的測定：請5位有15年以上工作經驗的公共衛生和流行病統計專家對該問卷的表面效度進行評定，專家們一致認為此問卷具有較好的表面效度；采用探索性因子分析，Bartlett檢驗結果顯示，KMO統計量為0.840，累計因子方差貢獻率為57.925%，結構效度良好；Cronbach′s α系數為0.874，分半信度為0.725，信效度良好。

1.2.2 調查方法 本次調查問卷經吉首大學醫學研究院倫理學委員會審查后，共發放問卷510份，回收498份，其中有效問卷493份，有效回收率為96.7%。

2 結 果

2.1 留守兒童基本情況 本次研究共調查493名留守兒童，其中392名為苗族留守兒童，其中男202名，女190名；年齡3～13歲，中位年齡8.8歲，戶籍地均為農村，其中留守兒童就讀于幼教機構者為107名，小學含學前班者為285例；受調查的留守兒童的父母一方外出者占68.1%，父母同時外出者占31.9%，祖父母或外祖父母撫養者占82.9%，親戚、朋友為監護人或不確定監護人者占17.1%。留守兒童監護人受教育水平，小學及以下文化程度占66.1%，初中文化程度者占22.6%，高中(中專)以上文化者占11.3%。留守兒童家庭主要交流語言分類，單純使用苗語占32.4%，苗語與漢族方言混用者占34.4%，單純使用漢族語言者23.7%，其他語言占9.5%；受調查家庭數為187戶，每家庭留守兒童平均數量為(2.1±0.5)名；受調查家庭經濟狀況：生活費大于或等于1 000元/月者占46.4%，300～999元/月者占47.5%，小于300元/月者占6.1%。本次研究調查101例同一地區非苗族留守兒童，其中漢族52例，土家族37例，白族5例，其他民族7例，父母一方外出者占86.1%，父母同時外出者占13.9%，祖父母或外祖父母撫養者占23.8%，這些留守兒童家庭語言均為吉首地區漢族方言。

2.2 留守兒童獲取基本醫療服務能力評分 《留守兒童獲取基本醫療服務能力的調查問卷》分為4個維度，25個條目，采用Likert 0～4分制評分法進行評分，總分100分，分別測量兒童獲取意外傷害救治，常見感染性疾病就醫，家庭急救，計劃免疫的醫療服務獲取能力。受調查的392例留守兒童獲取基本醫療服務能力評分為(60.3±12.3)分。不同民族留守兒童獲取基本醫療服務能力評分見表1，留守兒童獲取基本醫療服務能力的各維度評分見表2。

表1 不同民族留守兒童獲取基本醫療服務能力總評分比較(±s,n=493，分)

漢族vs. 苗族：t=4.094,P=0.021;其他少數民族vs.苗族：t=3.978,P=0.030。

表2 不同調查來源的苗族留守兒童為獲取基本醫療服務能力各維度評分(±s,n=392，分)

a：P<0.05，與“小學”比較。

表3 苗族留守兒童獲取基本醫療服務能力總分影響因素的多因素線性回歸模型(n=392)

F=11.531，決定系數R2=0.375，復相關系數R=0.612，調整的決定系數Rad2=0.385。

2.3 苗族留守兒童獲取基本醫療服務能力的影響因素分析 本文設置因變量為留守兒童獲取基本醫療服務能力的總分，自變量中，監護人年齡、家庭交流語言、家庭留守兒童數量、留守兒童年齡、監護人受教育程度，這5個變量進入苗族留守兒童獲取基本醫療服務能力總分影響因素回歸方程，可解釋37.9%的變異。見表3。

3 討 論

留守兒童及留守家庭一直是發展中國家勞動人口流動所帶來的伴生問題，也是各國人口學研究中重點關注的問題[12-14]。菲律賓、印度尼西亞、泰國、墨西哥勞工移民的留守兒童的系列研究均發現[15-17]，留守兒童與同齡的非留守兒童比較遭受更多的社會和經濟問題，更易遭受疾病影響，罹患抑郁情緒，更低的教育水平、學業、行為和情緒問題，而對于少數民族的留守兒童還存在因通用語言能力不足面臨醫療獲取不平等等問題。因此，本研究采用自制問卷分析湘西地區農村苗族留守兒童意外傷害救治，常見感染性疾病就醫，家庭急救，計劃免疫等獲取基本醫療服務的影響因素，從醫療和健康維護的角度了解湘西地區苗族留守兒童基本醫療服務獲取的現狀，并為制訂民族地區基層衛生保健的公共衛生政策提供依據。

本研究結果顯示，受調查的湘西地區留守兒童性別比不大，受調查的留守兒童主要是學齡前和小學低年級兒童。在苗族留守兒童監護人構成方面，父母一方外出者占68.1%，祖父母或外祖父母撫養者占82.9%，留守兒童監護人受教育水平，小學及以下文化程度占66.1%，初中文化程度者占22.6%，每家庭留守兒童數量為(2.1±0.5)名。結果提示，湘西地區苗族留守兒童的監護人多為留守兒童的祖父母或外祖父母，遠高于國內其他地區報道的比例(50%～70%)[18]，且監護人受教育程度較低并同時撫養2個以上留守兒童。在留守兒童的家庭交流語言方面，本次調查顯示，苗族留守兒童主要使用苗語(包括單純使用苗語的32.4%及苗語與漢族方言混用者的34.4%)者比例高達66.8%。

本研究通過信效度較好的自制問卷對493例留守兒童進行獲取基本醫療服務能力評分，其中參與此次調查的漢族和其他少數民族留守兒童為101例，其獲取基本醫療服務能力總分明顯高于苗族留守兒童(表1)。但由于調查地屬于苗族聚居區，其他民族留守兒童例數較少，可能存在一定程度的偏倚，不能簡單認為留守兒童的民族屬性對獲取基本醫療服務能力具有重要影響。因此，本文主要對392例留守兒童獲取基本醫療服務能力評分進行分析，結果顯示，留守兒童的獲取基本醫療服務能力評分為(60.3±12.3)分。對來自幼教機構和小學的留守兒童各維度評分結果分析顯示，幼教機構留守兒童在意外傷害救治，常見感染性疾病就醫維度及總分方面低于調查的小學留守兒童。推測可能是以下兩方面原因造成此種差異：(1)幼教機構的留守兒童由于年齡較小及認知能力較低在意外事故和常見感染性疾病就醫方面，監護人缺乏必要的知識儲備和認識；(2)小學來源的留守兒童監護人在留守兒童幼年可能獲得或經歷過意外事故和感染性疾病預防的事件。然而，對于需要經過一定培訓或較高教育水平才能掌握的家庭急救知識及計劃免疫方面，留守兒童不論是來源于幼教機構還是小學，監護人關于此類型認知得分均較低(表2)，且2組留守兒童得分差異無統計學意義(P>0.05)。此結果提示，湘西地區苗族兒童的家庭急救和計劃免疫的獲取基本醫療服務能力較低，且缺乏相應的知識獲取渠道。因此，在湘西地區特別是苗族人群聚居區針對留守兒童監護人或全體兒童開展以公共衛生專家主導，以小學低年級或幼教機構為基地，進行安全教育、家庭急救及計劃免疫宣傳，可能有助于擴大醫療覆蓋，增強苗族留守兒童的基本醫療服務獲取能力。本研究通過建立多因素線性回歸模型分析留守兒童獲取基本醫療服務能力的影響因素，結果顯示，監護人年齡、家庭交流語言、家庭留守兒童數量、留守兒童年齡、監護人受教育程度在預測留守兒童獲取基本醫療服務能力評分差異有統計學意義(F=11.531,R2=0.375,P<0.05)，見表3。結果提示，監護人家庭交流語言以苗語為主，監護人年齡越大、受教育程度越低，留守兒童年齡越小，留守兒童數量越多的苗族留守兒童的獲取基本醫療服務能力可能較差。

綜上所述，本研究建立《留守兒童獲取基本醫療服務能力的調查問卷》，對湘西地區農村苗族留守兒童在感染性疾病防控、意外事故管控、急救措施、預防接種等維度進行評分并對影響因素進行分析，結果顯示，家庭交流以苗語為主，監護人年齡大、受教育程度低，留守兒童年齡越小、家庭留守兒童數量越多，以及急救知識和計劃免疫健康宣教知識缺乏，可能影響湘西地區農村苗族留守兒童獲取基本醫療服務。

[1]段成榮,楊舸.我國農村留守兒童狀況研究[J].人口研究,2009,32(3):15-25.

[2]段成榮,呂利丹,郭靜,等.我國農村留守兒童生存和發展基本狀況——基于第六次人口普查數據的分析[J].人口學刊,2013,36(2):37-48.

[3]李光友,羅太敏.父母外出打工對留守兒童危險行為和心理因素影響[J].中國公共衛生,2012,28(7):924-926.

[4]吳霓,丁杰,唐以志,等.農村留守兒童問題調研報告[J].教育研究,2004,25(10):15-18.

[5]宋月萍,張耀光.農村留守兒童的健康以及衛生服務利用狀況的影響因素分析[J].人口研究,2009,33(6):57-66.

[6]鐘引,鐘朝暉,潘建平,等.中國西部兩個省 (市) 農村留守與非留守兒童忽視狀況[J].中華預防醫學雜志,2012,46(1):38-41.

[7]習難.當代苗族留守兒童日常生活過程研究-以鳳凰縣三角坪村為例[D].武漢：中南民族大學,2011.

[8]倪平,陳京立.兒童意外傷害預防措施的研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(4):382-384.

[9]費素定,胡蘇珍,金曉霞,等.寧波市農村居民院前急救知識,態度與行為現狀的研究[J].中華護理雜志,2014,49(3):275-279.

[10]惠亞茹,張晶晶,蓋若琰,等.山東省農村學齡前留守兒童兩周患病率調查研究[J].中國兒童保健雜志,2014,22(7):693-695.

[11]隋鳳湖,張艷玲,李振玲,等.流動兒童計劃免疫社區管理模式探討[J].中國婦幼保健,2012,27(10):1452-1453.

[12]楊靜慧.解析留守家庭缺損現狀:從結構到功能[J].西北人口,2008,29(4):121-124.

[13]葉敬忠,王伊歡.留守兒童的監護現狀與特點[J].人口學刊,2006,29(3):55-59.

[14]胡心怡,劉霞,申繼亮,等.生活壓力事件,應對方式對留守兒童心理健康的影響[J].中國臨床心理學雜志,2007,15(5):502-503.

[15]John B.Children of international migrants in Indonesia,Thailand,and the Philippines:a review of evidence and policies[M].Bethesda:LexisNexis,2005.

[16]Lahaie C,Hayes JA,Piper TM,et al.Work and family divided across borders:the impact of parental migration on Mexican children in transnational families[J].Community,Work & Family,2009,12(3):299-312.

[17]Flores G,Abreu M,Tomany-Korman SC.Limited english proficiency,primary language at home,and disparities in children′s health care:how language barriers are measured matters[J].Public Health Rep,2005,120(4):418-430.

[18]王飛,潘建平,張松杰,等.中國農村 0～6 歲兒童忽視現狀[J].中華預防醫學雜志,2012,46(1):22-27.

聶婷婷(1995-)，在讀本科，主要從事社區護理研究。

△通訊作者，E-mail:chueting2007@163.com。

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.023

吉首大學校級科研項目(14JDX021)；湖南省衛生和計劃生育委員科研計劃課題(B2015-66)。

R197.1

B

1671-8348(2016)10-1369-04

2016-01-12

2016-02-12)