重度子宮內膜異位癥術后GnRH-a與達英35聯合治療的療效比較

陳觀美,徐莉莉,楊 武

(貴州省安順市人民醫院婦科 561000)

重度子宮內膜異位癥術后GnRH-a與達英35聯合治療的療效比較

陳觀美,徐莉莉,楊 武

(貴州省安順市人民醫院婦科 561000)

目的 比較重度子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后，使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)及達英35聯合治療的臨床療效。方法 選擇65 例重度子宮內膜異位癥術后患者為研究對象，根據患者意愿分為兩組，A組33例，術后肌肉注射GnRH-a 3.75 mg，共6個月；B組32例，術后使用6個月的GnRH-a后，月經來潮繼續使用達英35至術后2年。術后隨訪24個月，對比分析2組復發率及不良反應情況。結果 A組1年內1例復發(3.03%)，B組1年內復發率為0，較A組低；A組2年累積復發率為18.1%(6/33)，B組3.1%(1/32)，B組累積復發率明顯低于A組(P<0.05)。B組突破性出血，體質量增加發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。圍絕經期癥狀、肝功能異常的差異無統計學意義(P>0.05)。結論 重度子宮內膜異位癥腹腔鏡術后，聯合使用GnRH-a及達英35，安全可靠，療效確切，可有效降低復發率。

子宮內膜異位癥；腹腔鏡；促性腺激素釋放激素；達英35；治療結果

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是指在子宮體外出現子宮內膜組織。該病發病率逐年升高，年輕患者日益增多[1]。腹腔鏡下保守性手術已成為治療內異癥的必要手段。內異癥最常見的種植部位是盆腔器官和腹膜。盆腔外病變可累及消化系統及泌尿系統，如腸道、輸尿管及膀胱。重度內異癥患者因病變累及范圍廣，微小病灶多等因素，手術無法達到完全切除內異癥病灶，術后容易復發。為減少復發，術后往往需要藥物治療。最常用的藥物為促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。GnRH-a可使術后殘留的內異癥病灶萎縮，且停藥后可恢復排卵，療效確切[2]。但術后仍存在10%～20%的復發率。為降低術后復發率，本研究比較重度內異癥患者腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療6個療程后，繼續使用達英35治療至術后2年的療效判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年10月在貴州省安順市人民醫院診斷為重度內異癥并行腹腔鏡保守性手術治療患者65例為研究對象。入選標準：(1)經腹腔鏡檢查確診為重度內異癥，按照美國生育協會修正標準分期(r-AFS)進行分期[3]；(2)術后病理診斷為重度內異癥；(3)半年內未服用過抗內異癥相關激素類藥物；(4)不伴有高血壓、糖尿病、肥胖等其他嚴重臟器疾??；上述病例采用患者自愿選擇分為兩組。A組(GnRH-a組)33例，年齡28～45歲，平均36.5歲。B組(GnRH-a+達英35組)32例，年齡27～45歲，平均36.0歲。兩組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 行腹腔鏡檢查，根據術中探查情況制訂手術方案：分離盆腔黏連，對于卵巢部位的異位囊腫采取剪開卵巢皮質，將囊壁剝除。盡量切除盆腔內病灶(如骶韌帶，腹膜，子宮表面等)。而對于微小病灶采用雙極直接燒灼的方法處理[4]。

1.2.2 術后處理及隨訪 兩組于術后第1次月經第2天，開始使用GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，每4周1次，連續注射6個月。A組注射治療結束后不繼續服藥。B組注射治療結束后，于月經來潮第1天服用達英35，每天1片，服藥3周，停藥1周。共持續至術后2年。于術后第3個月開始監測盆腔彩超，婦科檢查，肝腎功能。采用電話回訪、門診復查的方式定期隨診2年。

1.3 觀察指標 (1)對患者術前及隨訪時進行疼痛語言評分法評分[5]了解疼痛緩解情況，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛5個等級，隨訪時疼痛程度比術前減輕2個或以上等級為緩解)，婦科檢查及B超未發現盆腔包塊。(2)復發情況，診斷標準[3]:①術后再發下腹疼痛；②術后婦檢提示，盆腔陽性體征(盆腔包塊，骶韌帶增粗，觸痛等)；③術后彩超檢查提示盆腔包塊。(3)不良反應:突破性出血、體質量增加、肝功能異常、圍絕經期癥狀。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 兩組均無因不良反應停藥病例。A組緩解率81.8%，B組緩解率96.8%。B組緩解率明顯高于A組(P<0.05)。術后隨訪2年，A組1年內1例復發(3.03%)，B組1年內復發率為0，較A組低；A組累積復發率為18.1%(6/33)，B組3.12%(1/32)，B累積復發率明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應比較 不良反應中圍絕經期癥狀，肝功能異常發生極少，兩組間發生率差異無統計學意義(P>0.05)，且停藥后即恢復正常。但突破性出血，體質量增加發生率B組高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討 論

內異癥在生育年齡期女性的患病率高達 10%～15%,臨床癥狀主要表現為漸進性下腹疼痛、盆腔包塊和不孕[6]。因腹腔鏡手術具有創傷小，恢復快和術后盆腔黏連少等優點，已作為治療內異癥的首選。但手術只能去除肉眼能辨認的內異癥病灶。對于鏡下可見的微小病變,不典型病灶及位置特殊不能徹底清除的病灶，術后給予藥物治療，可使這些病灶萎縮,壞死。從而預防或延緩術后的復發。

GnRH-a與垂體GnRH-a受體親和力強，致垂體受體耗盡使促性腺激素水平降低，抑制卵巢功能，達到“藥物性切除卵巢”的效果，低雌激素狀態使殘存異位內膜萎縮壞死，內異癥得到有效控制[7]。達英35可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，顯著降低雌激素水平并減輕對子宮內膜的刺激，抑制子宮內膜的植入，減少手術過程中醫源性子宮內膜細胞的播散。此外，達英35可減少卵巢生發層的破損，阻斷經血逆流的子宮內膜組織浸潤卵巢，從而減少疾病的復發。其中，孕激素成分可轉化和萎縮子宮內膜，減少經血量及逆流[8-9]。

本研究將r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期的內異癥術后患者，按意愿分為兩組，A組使用GnRH-a 6個月，B組使用GnRH-a 6個月后用達英35至術后2年。結果顯示A、B兩組2年累積復發率分別為18.1%和3.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡術后先使用6個月的GnRH-a，再繼續使用達英35至術后2年，在有效控制殘留病灶，減少復發方面效果優于術后僅使用GnRH-a。Park等[10]追蹤51例內異癥術后患者，先使用GnRH-a 6個療程，再繼續口服避孕藥。隨訪41.2個月，未見復發患者。Vercellini等[11]研究277例內異癥術后患者也發現，術后加用避孕藥，能明顯降低復發率。

達英35的非避孕效果和藥物安全性都得到循證醫學的證實[12]，國內外文獻均沒有嚴重不良事件的報道。達英35用于內異癥術后的治療安全有保障。臨床上多見的不良反應為陰道流血，體質量增加及惡心、嘔吐等。對癥處理，停藥后可恢復，無需中斷治療。

低雌激素水平所致圍絕經期癥狀，肝功異常在兩組間的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但突破性出血，體質量增加的發生率B組高于A組(28.1%vs. 6.1%)，P<0.05。

達英35購買方便，價格適中，比其他治療方法更便宜。對長期治療的患者可能更有益。同時服用達英35也存在容易漏服,停藥及中斷治療等不足。故加強隨訪及治療中的宣教也很重要。本研究將GnRH-a與達英35聯合應用于Ⅲ～Ⅳ期的內異癥患者，有限的病例結果表明對預防重度內異癥術后患者的復發確切有效。尤其適合無生育要求的重度內異癥術后患者。

[1]何永珍，坑艷，許旭．促性腺激素釋放激素激動劑聯合反向添加療法治療子宮內膜異位癥的臨床療效研究[J]．中國全科醫學，2011，14(17)：1914-1916．

[2]石麗萍，許學嵐，王春平，等．腹腔鏡手術聯合GnRH激動劑治療重度子宮內膜異位癥120例臨床分析[J]．中國微創外科雜志，2010，10(7)：629-631．

[3]李華軍，冷金花，郎景和，等．子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析[J]．中華婦產科雜志，2005，40(1)：16-19．

[4]劉丹，張治寧，哈春芳，等．子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J]．實用婦產科雜志，2013，29(1)：52-55．

[5]高萬露，汪小海．患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析[J]．實用醫學雜志，2013，29(23)：3892-3894．

[6]羅李莉，徐紅．保守性手術后聯合GnRH-a治療子宮內膜異位癥相關不孕有效性的系統評價[J]．現代婦產科進展，2013，22(3)：206-210．

[7]呂淑霞，許秀芹．諾雷德聯合媽富隆口服對子宮內膜異位癥術后復發的預防效果觀察[J]．山東醫藥，2012，52(6)：38-39．

[8]王愛文，孟麗，肖茂翠，等．媽富隆聯合丹莪婦康煎膏治療子宮內膜異位癥療效觀察[J]．現代中西醫結合雜志，2012，21(14)：1520-1521．

[9]李雷，冷金花．口服避孕藥治療子宮內膜異位癥疼痛的研究進展[J]．現代婦產科進展，2011，20(1)：61-63．

[10]Park HJ,Koo YA,Yoon BK,et al.Postoperative long-term maintenance therapy with oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone analog treatment in women with ovarian endometrioma[J].J Minim Invasive Gynecol,2009,16(16):34-39.

[11]Vercellini P,SomiglianaE,Daguati R,etal.Postoperative oral contraceptiveexposure and risk of endometrioma recurrence[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(5):e1-5.

[12]李曉燕，冷金花．子宮內膜異位癥疼痛研究進展和治療策略[J]．國際婦產科學雜志，2009，36(3)：225-227,237．

陳觀美(1975-),副主任醫師,本科,主要從事臨床婦科研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.031

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1671-8348(2016)10-1387-02

2015-12-08

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