醫生權力的異化與控制*

劉瑞明

(廣東醫學院人文與管理學院，廣東東莞 523808)

醫生權力的異化與控制*

劉瑞明

(廣東醫學院人文與管理學院，廣東東莞 523808)

由于諸多原因，醫生的權力和權威、安全感和社會地位呈相對下降趨勢，而另一方面，醫生權力異化凸顯，誘導性需求、拿紅包、吃回扣等違法行為時有發生。醫生遭遇嚴重的信任危機，廣受社會詬病，已引起政府、業內和社會各界的廣泛關注。醫生權力異化問題與我國新醫改推行的保障人民生命健康的公共利益的本質是不相容的，必須引起足夠的重視。因此，如何系統分析我國醫生權力所面臨的問題，探索其根源，并建立對醫生權力控制與監督的體制機制，已成為當前醫改與衛生事業發展的重要課題。

1 醫生權力

1.1 醫生權力的內涵及來源 權力的概念可以追溯至拉丁語“autorias”，即主體利用某種資源，控制客體并使其服從自己，實現主體意志和目標的一種社會力量和特殊影響力，具有社會性、強制性和非對稱性的特征[1]。這與亞里士多德、洛克、韋伯和布勞等人，認為權力的本質與核心是能力或力量的觀點較為一致。

要理清醫生權力的來源，首先要理解權利與權力的關系，盡管二者有所區別，但是聯系緊密。權利是權力的法律基礎與本源，權力以實現法律權利為目的；權利與權力相互作用、相互轉化。(1)權利轉化為權力：權力表現為權利的讓渡；(2)權力轉化為權利：權力使某些主體取得或讓與某些權利。洛克的社會契約論認為，人民通過契約，自愿讓渡一部分自然權利(執行權和處罰權等，而并非讓渡所有的自然權利)并組織政府，委托國家行使公權力，以保障人們的生命、自由和健康。在醫療衛生領域，醫生的權力有兩個來源：(1)職業權力，即崗位權力。主要有診治權、處方權、檢查權、了解隱私權、法理公權力及特殊干涉權。只要醫生在其崗位上，就擁有法律法規賦予的權力，這種權力(包括患者自愿讓渡的部分權利)與其崗位、單位組織、主管部門等結合，形成相對穩定的社會意志。(2)個人影響力。醫生的影響力就是影響和改變患者的心理和行為的能力。這種廣義上的權力，包括醫生的個人魅力、專業知識權威、技能、社會地位和聲望、道德等內容。

1.2 醫生權力的特點 (1)專業知識性。醫生的專業知識與技術權力有著不可分割的共生互動關系，且具有不可替代性。醫生憑借其專業知識，獲得資格證明后進入專業階層，進而從專業制度中取得權力。福柯曾指出：“……在人文科學里，所有門類的知識的法治都與權力的實施密不可分”[2]。(2)權威性。醫生的權威除了前面提到醫生掌握的專業知識外，還包括個人魅力、技能、社會地位和道德等內容。正如恩格斯《論權威》所說：“一方面是一定的權威，不管它是怎樣造成的，另一方面是一定的服從，這兩者，……都是我們所必需的”。(3)不平等性。由于醫生所掌握的專業知識和信息的相對優勢，醫患間存在事實上的不平等，導致醫患的權力是支配與服從關系。(4)自主性。醫生的自主表現在診治過程中，醫生可以在法律、職業技術及倫理規范的條件下，自主決定其職責權利范圍內的事，其他個人或組織均不能干涉。

2 醫生權力的異化

2.1 何謂權力異化 異化(alienation)，源自拉丁文，異化概念表征的是事物性質朝著相反方向發展變化的趨勢和結果[2]。判斷醫生權力是否異化，首先要看醫生運用權力的目的，是否秉承“治病救人、救死扶傷”的宗旨，是否有利于患者生命和健康的基本目標。但是現實是，我國少部分醫生權力運用已背離醫學宗旨，撕裂醫患關系，其權力淪為掠奪國家、社會和患者利益的工具。

2.2 醫生權力異化的原因 (1)政府監管缺位：醫生權力異化的客觀因素。我國衛生籌資有政府、社會和個人3個主要渠道，政府籌資起著非常關鍵的導向作用。統計資料顯示，2010～2012年我國衛生總費用占GDP的比重分別為4.98%、5.15%、5.36%， 政府衛生投入分別占衛生總費用的28.7%、30.4%、30.0%。這與發達國家美、德、英、澳等國(2010年)廣義政府衛生支出占GDP比重9.5%、9.0%、8.1%、5.9%，政府衛生支出占衛生總費用比重53.1%、77.1%、83.9%、68.0%相比仍然有相當大的差距[3]，明顯反映出我國政府衛生投入的力度不足。由于投入不足，醫生服務價值被嚴重低估，醫院和醫生便有動機通過權力運作損害患者的利益和健康訴求，來改變非市場化的價格扭曲機制，保障自身的利益。另外，為了彌補財政投入的不足,政府出臺政策進行補救，如以藥養醫、非營利性的公立醫院市場化，甚至公立醫院私有化等等，在政府職能部門監管不力或缺位的政策導向下，再加上管理體制不順和利益關系的復雜性[4]，導致醫療的公平性、可及性及醫生權力尋租等問題頻頻出現，甚至出現“候長隊看病，三分鐘搞定；大處方一印，荷包就掏盡”的“怪癥狀”。(2)醫患的委托-代理關系：信息不對稱是誘導因素。醫患關系是一種復雜的社會關系，既是一種具有較強道德價值的“信托”關系，又是一種具有特殊性法律意義的“契約”關系。在醫患的委托-代理關系中，具有信息優勢的醫生成為代理人，患者成為委托人。正是因為醫生和患者在資源占有的量和質方面存在差異，使他們的角色關系呈現出非對稱、非平衡狀態。尤其是有些醫生認為其付出與回報不一致時，可能會誘導患者需求或采取防御性的醫療行為，進而破壞游戲規則，導致醫院變成某些醫生以崗位權謀私利的場所，醫生權力開始異化。(3)人性固有的弱點：醫生權力異化的主觀因素。事實上，醫生是“經濟人”和“道德人”的矛盾統一體，趨利避害的自然本性是造成權力異化的深刻的人性根源。英國哲學家霍布斯說：“人類共同的愛好，就是對權力永恒與無止境的追求，這種追求至死方休”。眾所周知，醫生除了崗位權力外，還有患者對醫學領域的“不知情”的盲從和出讓的權力。但醫生畢竟是具體的、有各種需求的人，他們也有人性的弱點，有時候他們濫用權利而形成膨脹的權力，或者濫用權力而形成不恰當的權利，或者擴張濫用手中的權力，擴大自己享有的權利[5]，甚至迫使或者誘導患者服從，進而獲取個人利益。

2.3 權力異化的表現及危害 (1)自我授權，將職責和義務“權力化”。救死扶傷本是醫生的職責，但有的醫務人員一味將自己的權力擴大化，如向患者索要紅包，向藥商索要回扣，以掌握病患隱私相要挾，醫療事故得不到及時公正處理等等。有的醫生認為治療方法、用藥、檢查、手術都是醫生權力范圍內的事，只能由醫生決定，患者無權參與。(2)知識權力化、權力“經濟化”。①知識權力化：有的醫生的專業知識和學科水平蛻變成權力工具，醫生的初心和本真漸行漸遠。“離開權力來理解、認識知識，或者以為還有與權力無關的知識，在今天純粹是癡人說夢”[6]。②權力“經濟化”以前過分強調醫院的公益性和醫生無私的公益性付出。比如經常用白衣天使、懸壺濟世等來美譽醫生，但這種沒有或很少考慮醫生的個人需求的輿論導向模式，其不足是顯而易見的。隨著市場經濟體制改革的逐步推進，原有的經濟利益結構發生變遷，個體利益意識迅速強化，個別醫生醫學精神背離、人文精神淪喪、職業道德滑坡、醫患關系物化、個人利益意識的膨脹與扭曲。醫生權力已走向其反面，成了人們和諧生活的異己力量[7]，導致醫患雙方的猜忌和不信任，形成醫患對立與沖突。(3)醫患(藥)合謀大行其道。①醫患合謀：如前所述，由于醫患間委托代理關系和信息不對稱，容易導致誘導需求。如果存在第三方(如保險公司)付款，盡管住院統籌有封底線，以及由患者自付少部分費用，但醫生通過大處方、大檢查、自費項目擅自改為醫保內項目等手段實現自身最大化的利益，同時患者享受“醫療免費”或“搭便車”(獲得自付費用數倍的醫療服務或利益)。這時醫患雙方角色發生改變，醫生從服務提供者對需方(患者)的制約變成需方的“同伙”，即實現醫患合謀的重大轉變[8]，從而逃過保險機構對醫院、醫生和患者的監督。醫患合謀行為不僅增加醫療保險的負擔，造成保險基金的浪費，導致誘導需求的道德風險，而且將很可能阻礙醫療保障制度改革的進行[9]。②醫藥合謀：由于我國政府對醫院實行醫療服務的價格管制，但是對藥品價格、醫療服務價格的監督和約束缺位。為了彌補財政補償的不足和醫療服務價值過低的困境，醫院(醫生)就會利用其壟斷地位獲取更多的利益，壓低藥方供應價或索要更多的回扣率，或者多開藥、開貴藥(這是醫藥雙方利潤最大化的“雙贏”合謀模式[10])。醫藥合謀不僅敗壞了制藥業(藥企)及醫院(醫生)的名聲，而且異化行為還具有嚴重的負外部性：破壞市場競爭規則，降低了醫療可及性，造成了醫療資源的浪費和醫療費用的快速增長，最終嚴重損害了患者的利益[11-12]。

3 醫生權力的控制與監督

3.1 權力模式 以權力制約權力。孟德斯鳩說：“從事物的性質來說，要防止濫用權力，就必須以權力制約權力”。以權力制約權力是對權力進行制約和監督最為有效的方式，關鍵是通過分工科學配置權力。就醫生的權力而言，可以實施縱向和橫向的權力控制。

3.1.1 縱向控制 縱向控制包括縱向硬控制和縱向軟控制兩個部分。(1)縱向硬控制：硬控制是通過建立一系列明確、具體、規范，且必須遵守的制度來控制組織活動的總稱。本文所說的縱向硬控制即科層體制(bureaucracy)，也稱為等級縱向控制，是指通過層層委托——代理關系，遵照命令完成企業內部交易的組織形式，是企業內部形成的一種上下級之間控制與被控制的關系。目前我國對醫生進行的科層制管理控制，主要有內部控制系統和外部控制系統兩個層面(見圖1)。①內部控制系統。這里主要是指醫院內部的縱向硬控制。我國醫院資產所有權歸國家所有，衛生行政主管部門代表國家行使對醫院所有權，對醫院和醫生實行監管。當前我國醫院正嘗試實現所有權和經營權分開改革，主要是突出其市場主體的角色，使醫院享有獨立的法人治理結構，充分享有人權、財權、物權和決策權。在院長負責制模式下，院長有決策權，對醫院業務組織系統進行控制。以臨床醫生的組織結構為例，按職務分，可以有院長、副院長(業務院長)、科室主任、醫療組組長、主管醫師、醫師等梯度。如圖1縱向控制(實線部分)所示，院長集多重角色于一身，他既是政府各級職能部門的監督對象，又是各級職能部門的代理人，代表政府對醫院進行經營管理。其他副院長、科室主任等受院長委托進行代理和監管，直至各科室的臨床醫生都是被監督者角色(同時也是監督者)。因此，醫院內部管理體系是從高層到低層呈現逐級遞減的權力序列，不僅層次分明，而且執行力強，容易監控到位。②外部控制系統。本研究主要是指外部重要控制系統部分，它側重對醫生實施“以權力控制權力”，包括醫療衛生系統的直接主管部門——衛生行政部門和其他密切關聯的部門，如財政部、人力資源社會保障部、發展和改革委員會、食品藥品監督管理總局、組織部、民政部等單位。從衛生行政部門來看，從中央、省、市、縣及鄉鎮，均配備機構和專職人員對所轄地區的醫院進行制定政策、實施管理。如醫院和醫生的發展規劃，準入制度和基本藥品目錄的決策權，藥品招標采購的審批權，人才流動、激勵和監督。很顯然，衛生部門與醫院有著深厚的人事、財政等共同利益和歷史淵源，對醫院和醫生的權力和利益有很大的決策權和影響力。它不僅代表國家行使對醫院所有權，與醫院形成委托-代理關系，而且對醫院領導人的選拔和任命有很大的話語權。而與醫院和醫生有著密切關聯的其他部門作用不容小覷。諸如社會保障部門以費用支付者的地位影響供需結構的各方(通過不同費用分擔機制、制定藥品目錄、規定藥品使用的補償范圍、轉向預付制等措施影響提供者的處方權力)；藥監部門有審批權、質量監督權；財政部門對衛生部門有預算管理、財政補助、財政收支監督的職能；發改委對醫療機構的基礎設施建設、大型設備購買、項目審批、服務及基本藥物目錄定價權等方面進行監管；組織、人事部門就醫療機構的組織關系、人事任免權實施影響；各級編辦對醫院編制標準、醫院法人治理結構工作、編制內員工統一招考等有一定的話語權。(2)縱向軟控制。這里主要是指醫院內部的縱向軟控制，也就是醫院通過精神層面強化對員工的控制。一方面要在醫院發展戰略、醫院文化、領導風格等進行引領和管理。提高對內部控制的認識并營造內控文化；在醫院戰略發展、醫院文化制度建設，尤其是價值觀塑造上下功夫。醫院內部控制應一視同仁，杜絕控人不控己、控下不控上現象。另一方面，醫院領導要善于利用“倚同效應”實行權威控制。所謂倚同效應，是心理學的概念，是指當一個人自認倚同于某一群體(某一領導人或某一項原因)時，就把這一群體(領導人或原因)的目標和價值當成他自己的目標和價值。他就會有意識地朝著這些目標和價值努力，并因目標和價值的實現而感到內心的滿足。醫院領導者如果借助于這種倚同效應，就可以實施對醫生的控制和影響。具體做法為，一是醫院領導樹立自身良好形象、友善對待醫生、關心醫生的冷暖。二是制定切實可行的奮斗目標和正確的價值觀導向，并為這一目標和價值提供保障，就會讓醫生產生倚同感。自然地，領導者對醫生有巨大的影響力，醫生自愿信服領導的權威。

圖1 醫生權力控制系統示意圖

3.1.2 橫向控制 橫向控制包括橫向硬控制和橫向軟控制兩個部分。(1)橫向硬控制。橫向結構是按照權力所擔負的任務或擔當的職能而進行的分工。在醫院內部，可以在橫向上實施制約和監督。它可以分為兩個層面進行考察分析。①組織或團隊層面(宏觀層面)。例如圖1橫向控制部分所示，醫院主管副院長(項目總經理)是矩陣組織結構中的負責人，負責項目A團隊和項目B團隊的專項任務，把保障部、醫技部、臨床部等部門的醫生集中起來，有助于組織職權與專業知識相結合，有很大的靈活性和適應性；但是該矩陣組織結構復雜，A團隊和B團隊的專項任務與醫院各職能部門關系多頭，協調困難；專項任務組織負責人的權力與責任不相稱，如果缺乏醫院高級管理層強有力的支持與合作，工作難以順利開展，對醫生權力的監督與控制也難以如意。②各職能部門和人員層面(微觀層面)。即醫院的某個職能部門(人員)可以對處于同一層級或其他部門(人員)擁有監督的權力。對醫生的橫向硬控制、具體包括：一是藥監督機制。比如藥劑師可對醫生處方“評頭論足”，藥劑師和醫生互動，進行提醒指正，從而減少差錯，確保醫療質量控制，控制醫療風險。二是醫護監督機制。例如外科醫生手術時，麻醉師、護士等作為團隊人員，負有相互監督、提醒的責任，以確保手術順利進行。我國首部《護士條例》(2008)規定，護士不再只是服從醫生，還有監督的義務就是明證。三是其他監督機制。醫院其他部門(人員)，比如財務的會計、審計科的審計員、院辦的辦事員、后勤的材料管理員等，也對臨床醫生形成制衡和牽制。其他部門的人員和醫生之間存在著清晰的職責分工，二者需要緊密合作，相互監督、相互制約，權責共擔，力爭做到事前預防和事中、事后堵漏。醫生負責患者的治療，而其他人員除了提供維護和支持外，以規范診療、用藥、檢查、收費行為等為重點，加強對醫生執業行為的實時監控。部門(人員)之間的互相監督，既是權利，也是義務。只有如此，才能建設和經營好自己的共同體——醫院，才能維護醫院和自身的利益和聲譽。如前所述，要想藥(劑師)、護(士)等其他部門或崗位的員工對醫生實施監督，必須要有一個前提，即醫院組織管理制度的支撐和民主保障。確切地說，其他崗位的分權制衡是手段方法，組織制度是根本保障。雖然醫院在內部控制方面有著比較嚴格的制度規范和標準，但是監督的效果并不理想。由于醫院內部控制制度存在漏洞，內部控制環境薄弱，醫院的監督都是上級對下級的監督，互相監督缺乏且乏力，缺少合理的問責制，導致在日常工作中執行也很難得到有效監督，大部分制度都流于形式，未發揮應有監督作用[13]。

(2)橫向軟控制。①行業協會的監督。如中國醫院協會(chinese hospital association，CHA)，它是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構(不含農村衛生院、衛生所、醫務室)自愿組成的行業性的非營利性群眾團體。該協會不是政府機構的一部分，主要以行業自律和維權為主體開展工作，對協會成員實行約束和管理，是促進醫療機構社會責任履行、保證產品質量(如醫生的服務技術和服務質量)不可替代的社會力量。他們能代表一定范圍內協會的主體——醫院和包括醫生在內的醫務人員等的意見和心聲，也有一定的權益和反映醫生的利益與要求的權力，并對醫生有批評權、建議權、監督權、參與權和決策權。②醫生同行的監督。醫生同行評議(peer review)是指在醫療衛生系統內的若干同行(專家)，按照一定的評議準則(評價目標、評價方法、指標體系等)，對評價對象的學術論文、科研項目、職稱晉升、學術榮譽等項目進行評價并得出結論的活動。這種制度不依靠有形的媒介物，不屬于宏觀控制，是一種非形式化的控制，在一定程度上控制了醫生權力的實施，也是當前國內外科學評價過程中采用的最普遍、最重要的方式，我國很多醫院都在實行。③團隊的監督。醫院要營造“共生效應”(symbiotic effect)，打造醫生團隊。共生，是指企業所有成員通過某種互利機制，有機組合在一起，從而獲得比單獨生存更多的利益，即有所謂1+1>2的共生效益。醫院首先應當大力倡導和發揚組織和團隊的優良傳統，加強醫學、醫術和醫德建設，批評打擊種種不正之風，為醫生建立良好的診療環境和發展機會。醫生專業發展中的“共生效應”表現形式主要有：共同開展醫學科研、會診、醫術沙龍、共建團隊，互信機制，共贏思維；求同存異，相互尊重；建立共同愿景，實現共同目標。通過團隊讓醫生凝聚在一起，發揮更大的效能。

綜上所述，對醫生“以權力制約和監督權力”的控制模式包含了醫院外部政策環境暨Ⅱ外部重要控制系統，以及內部制度安排暨Ⅰ內部控制系統兩個方面，它們相互依存、密切聯系，不可分割。外部政策環境為醫院內部制度安排暨內部控制系統提供了基礎、背景和條件，同時為醫生權力控制提供資源支持和政策保障，內部制度安排深化了政策環境，是對政策環境的延續和體現。總之，醫生權力的橫向控制系統和縱向控制系統中的各職能部門及其人員在權力行使上既分工又合作，需要互相制衡，以便協調一致，以更好地完成各自職能活動。

3.2 權利模式以權利(right)制約和監督權力(power) 從圖1可知，醫生權力的外部次要控制系統涉及的組織和人員非常廣泛，根據他們與醫生關系的緊密程度，分為患者、除患者外的其他社會公眾兩類進行說明。

3.2.1 患者賦權 賦權(empowerment)，又稱充權、增權和賦能增權，是指通過法律、制度等賦予對象平等權利，挖掘或激發或維護其自身利益的能力。就醫患關系而言，患者權利是指患者在醫療服務過程中享有法律、道德和習俗所認可，并繼以維護自身健康的各種正當利益。它包括平等醫療權、生命健康權、知情同意權、自主權、隱私權、求償權、對醫生的評議權等。在醫患關系中，權力讓渡者(患者)對權力行使者(醫生)進行制約與監督。具體說，患者權利有兩個來源。(1)患者權利的理論基礎是人民主權論，它也是權利制約權力的邏輯起點[14]。醫生權力本質上是來源人民，即以國家法律形式賦予有職業資質的醫生相應的崗位權力，具體通過頒布《執業醫師法》等進行規范，醫生權力服務、服從于患者權利，確保人民健康。(2)醫師權力是患者部分權利(生命健康權、知情同意權、自主權、身體權、隱私權等)的讓渡。國內有學者提出，為了確保患者權利能夠制約醫生權力，首先應該以立法形式保障患者的權利，從憲法到民法，再到與醫療相關的各種單行本法律法規等“硬法”，如執業醫師法、藥品管理法、醫療事故處理條例等，對醫患雙方的權利與義務、醫療行業、醫療行為、醫療損害(賠償)等進行具體而明確的規范。還可以通過先例、格言、習慣等政法慣例“軟法”控制醫生的權力[15]。國外有專家認為，賦權是讓患者這一“弱勢群體”參與醫療過程中的權利，表現為賦予患者主觀權力感(意識、自尊、重要)；自我決策(self-determined)；參與(active participation)醫療過程、監督與評價醫生；獲取技能與發展(skills and development)[16]。這與增權可以看作是一種理論和實踐、一個目標或心理狀態、一個發展過程、一種介入方式是高度一致的[17]。賦權運動的推行，不僅推動了健康促進和患者自我管理[18]，而且正逐步成為新的醫患模式下對醫生權力實施控制的主要范式之一。

3.2.2 社會公眾輿論監督 患者之外的家人、親屬、鄰舍、朋友及其他社會公眾和新聞媒體運用各種媒介(報刊、網絡等)對醫生濫用權力等不當行為進行制約與監督，它體現的是一種權利，而不是權力。社會輿論如網絡比以往任何一種輿論監督都更容易形成強大的社會合力，以強大的影響力把問題推到“臺前”，促使“權力對權力”監督資源的啟用[19]。盡管社會輿論的權利有消極和積極的雙重制約作用，但是可提供輿論制約與監督醫院醫生的醫療行為，一是對醫生的違法違規行為進行昭示；二是對醫生防患于未然起到很好的警示作用。它是以權利制約權力這一機制的重要組成部分，是對醫患關系中患者運用權利制約醫生權力的有益的必要的補充。

3.3 道德模式 以道德制約和監督權力：醫德是醫生在工作中形成的道德意識、習慣和行為準則，它主要調整醫生與患者、醫生與同行(同道)、醫生與社會三方面的關系。以道德制約權力，就是通過醫生道德自律(self-discipline)和他律(heteronomy)來制約醫生的權力。

3.3.1 醫生道德自律 醫德自律是醫德行為主體的自我約束機制，即行為主體通過自我道德教育、自我道德修養和自我道德評價等形式把道德規范內化為自己的內心信念，自知、自覺及自行地遵循醫德規范[20]，增強抵御誘惑、減少濫用權力的可能性。

3.3.2 醫生道德他律 醫德他律是外部條件對道德行為的約束機制，醫德他律主要表現為醫德教育、醫德評價等外在方式。(1)醫德教育。樹立“以患者為中心”的服務理念，把患者的健康權益放在第一位；對執業醫師法、藥品管理法、醫療事故處理條例等進行學習；規范診療行為；設意見箱、意見簿、開座談會，接受患者和社會的監督；典型榜樣和警戒教育相結合等。(2)醫德評價。醫德評價應該明確其內容。它包括核心內容和一般內容。核心內容有服務態度、醫療收費、醫療效果(醫療質量)、廉潔行醫(有否回扣和紅包)等；一般內容有醫療環境、教育制度(包括崗前培訓)、服務禮儀、人際關系、安全等醫德建設方面。對醫生的醫德評價可以細分量化，合理賦予每個要素及要素等級分值，以百分制考核。醫德評價主要采用自我評價、同級評價、上級考評、患者考評和社會考評相結合的360度考評方法，合理確定各類人員測評的權重。(3)醫德監督。當前醫患糾紛、醫德危機凸現，醫德制約與監督多大程度上發揮作用， 取決于這些制度是否得到了包括醫患雙方在內的各方充分溝通和協商。

總之，權力模式、權利模式、道德模式這3種機制存在著不同的內在制約原理。在制度建設中，以權力制約權力機制，側重于事后的阻止或懲罰，側重于制約外部的行動；而以道德制約權力是希望通過制約靈魂而制約行動，側重于事先的預防，期望將問題解決在可能出現之前。因此，要注意使3種制約機制相互配合和相互支持，因為對于有效制約和監督醫生權力這一目而言，這些機制是相輔相成，共同作用的。但是也要清楚認識到，權力的相互制約機制無法最終解決如何監管監督者的問題，因此，為保證權力的相互制約機制正常地運行，就要建立、健全以權利制約權力的機制，使患者和社會公眾承擔起監督醫生權力的責任。

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廣東省哲學社會科學“十二五”規劃2013年資助項目(GD13CGL12)；廣東省衛生經濟學會項目(2015-02-03)；東莞市醫療衛生科技計劃一般項目(2015105101262)。

劉瑞明(1972-)，副教授,碩士，主要從事衛生政策與管理、衛生人力資源管理方向的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.045

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1671-8348(2016)10-1421-04

2015-12-30

2016-01-11)