ECS教學結合CBL、PBL教學模式在臨床技能強化訓練中的應用探索*

吳銀俠,袁小燕,李彥樹,瞿秋紅,許建紅,萬遠太

(武漢科技大學臨床學院 430064)

ECS教學結合CBL、PBL教學模式在臨床技能強化訓練中的應用探索*

吳銀俠,袁小燕,李彥樹,瞿秋紅,許建紅,萬遠太△

(武漢科技大學臨床學院 430064)

臨床醫學是一門實踐性和技能性很強的課程,而臨床實習又是醫學生成長為合格臨床醫師的重要過渡階段，為幫助學生順利實現由醫學生到醫生角色的轉變，本校每年在醫學生臨床實習前對學生進行各項臨床技能強化訓練，急救護理模擬(emergency care simulator,ECS)教學是技能強化訓練內容之一，ECS是由美國醫學教育科技公司(METI)設計并制造的具有心跳、呼吸、血壓、脈搏等基本生命體征的高級生理驅動模擬系統，能夠逼真的模擬人體符合臨床邏輯的生理病理特征及臨床實踐中經常遇到的各種急診危重病例[1]。以病例為基礎的學習(case based learning，CBL)結合以問題為基礎的學習(problem based learning,PBL)是將典型病例作為問題的基礎，通過對典型病例的深入分析進行教學[2]。在ECS教學過程中，本院將二者有機的結合，大大提高了學生臨床綜合技能,使醫學生更快、更好地進行角色轉換,從而為后期的臨床實習打下堅實的基礎，教學效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 武漢科技大學四所附屬醫院2009級230名臨床醫學專業五年制學生，已完成內、外、婦、兒科等相關的臨床課程學習，在臨床實習前接受技能強化訓練。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 (1)訓練前準備。開課前230名醫學生提前分成12～15人的大組，并給學生發放教學計劃及教學內容以便學生提前復習、討論相關知識,每次上課時一個大組參與,每個大組隨機分成3小組,每小組 4～5人組成臨時團隊;提示授課方式采用“以典型病例為先導提出問題→ 綜合模擬演練→學生討論→老師總結→再綜合模擬演練”。(2) 以典型病例為先導提出問題。以多媒體形式向學生提供教學病例的主要典型癥狀，如上消化道大出血的教學病例提供信息為“52歲男性患者因嘔血2 h伴頭昏前來急診科就診”。逐次提出救治過程中相關問題，如“假如你是值班醫生，請問你應該怎樣緊急處理,提出你的診斷及診斷依據,你采用哪些急救措施等”。(3)綜合模擬演練。每一小組同學作為一個醫療小組,其中1名學生扮演醫生，1名學生扮演護士,2名學生分別扮演患者及家屬， 1名學生扮演輔助檢查科室醫生，帶教老師事先設定好模擬病例和場景,設定救治時程、搶救藥物品種與劑量、病情變化的觸發點等，在實踐訓練過程中教師通過控制電腦，借助ECS創設出患者在不同時間、接受不同的治療措施而模擬出不同的病情表現，學生針對監護儀上顯示的“患者”生命體征變化，不斷有針對性地調整治療措施，同時通過語音系統模擬患者的聲音與醫護人員溝通。各小組學生輪流進行操作,同時， 帶教老師根據前述的問題對每一小組進行考評。(4)學生討論，老師總結。在實踐訓練過程中每一小組訓練結束后，先讓該組學生自己總結訓練過程中存在的問題或錯誤并提出解決辦法，再由其他組學生討論補充，后由帶教老師對其模擬操作過程進行小結點評,反饋該組學生在整個搶救過程中存在的不足或不當之處并及時給予糾正，歸納總結急診危重患者的臨床診斷思維方法，未操作小組再次進行綜合模擬演練，不斷改進和提高。整個培訓過程以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，帶教老師僅作為觀察者、評判者及ECS操作者，課后即時對學生發放調查問卷并及時收回。

1.2.2 教學效果評估 為評價ECS在醫學生臨床實習前技能強化訓練中的教學效果,在模擬實訓過程中，帶教老師根據每組學生的操作情況對8個評分項目進行考評,課程結束時當場發放教學調查反饋問卷。

2 結 果

2.1 ECS模擬教學考核評定 在ECS模擬教學過程中,從病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別、急需選做的輔助檢查、輔助檢查結果研判、模擬搶救的時間及效果、團隊協作情況、醫患溝通情況8個方面對每個小組進行考評,總平均成績分別為(84.23±10.11)、(86.47±12.72)、(86.55±11.22)、(85.04±8.12)、(74.58±7.98)、(80.05±15.5)、(84.73±9.87)、(86.47±10.13)分，結果顯示通過ECS教學，強化訓練，學生考評成績總體良好，除輔助檢查結果研判平均成績低于80分外，其余7項均高于80分，可能因為輔助檢查結果研判屬臨床基礎課程，短期訓練提高效果不顯著；病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別、急需做的輔助檢查項目因課前將上課內容發放給學生，學生做了課前復習和討論，所以在ECS過程中應用發揮較好，成績較高；模擬搶救的時間及效果成績相對較低，標準差最大，是因為每次課程第一個開始訓練的小組因第一次接觸具有生命體征并且生理病理體征隨著病情發展迅速變化的模擬人時手忙腳亂，袖手無策，搶救不及時，容易延誤病情甚至死亡，因此，考評分數值較低，但經過學生討論、老師指導總結，后序學生的操作訓練相對順利，模擬搶救的時間短，效果好；團隊協作、醫患溝通方面在訓練中經老師指導容易提高，所以得分亦較高。

2.2 ECS教學調查結果 課程結束即時向學生發放問卷調查，綜合評價ECS教學的感受、體會和收獲，調查內容和結果如表1所示，94%以上的學生認可這一新型的教學模式，認為這種教學模式與傳統教學方法相比教學效果好，可提高學生的學習興趣和主動性、增強學生的急救意識、培養學生臨床思維能力；93.48%的學生認為教學內容安排合理，這種教學方法可提高學生的臨床綜合診療能力及學生的團隊合作精神，部分反饋意見為適當延長訓練時間，進行多學科案例的臨床技能訓練,如多種外傷、多種急癥的模擬搶救，有的技能操作如能提前進行單項訓練教學效果會更好。

表1 ECS教學效果評價(%，n=230)

3 討 論

3.1 ECS教學特點

3.1.1 呈現高仿真性臨床情景 采用ECS進行教學能夠真實再現無數不同的臨床場景,如有機磷農藥中毒、上消化道大出血等，不同的臨床場景中學生擔當不同的角色，如充當醫生、護士、患者及家屬，發揮并厲行各種角色的職責職能，使學生在訓練中仿佛置身于真實的臨床環境，經過實踐操作，使其臨床技能得到提高[3-6]。

3.1.2 操作安全性與可重復性 在ECS教學過程中，學生可以反復實踐，即使在訓練時出現操作失誤,也不會對“患者”造成傷害,不存在醫療風險。因此,ECS的使用既能反復練習，提高學生技能操作的動手能力，又能規避真實患者由于治療失誤而給患者及家屬帶來的風險，并且解決了臨床教學資源難以滿足教學需要的矛盾[3-6]。

3.2 應用ECS模擬教學及CBL、PBL教學方法進行醫學生實習前臨床技能強化訓練的教學效果

3.2.1 調動了學生的學習興趣、激發學生的學習熱情 傳統的醫學實驗課程是老師示范,學生“照方抓藥”進行練習，練習時模仿老師的動作,限制了學生思維的開發，學生學習興趣不高。在ECS模擬急救教學過程中,將CBL與PBL教學方法相結合， “以學生為中心，以案例為基礎，以問題為導向”，學生充當醫生、護士、患者及患者家屬不同的角色，根據案例中的問題自主地運用內科、外科、護理等相關臨床學科知識對患者進行模擬搶救,形式具體鮮活，寓教于樂,增強了課堂教學的吸引力,充分調動了學生的學習興趣、極大地激發了學生的學習熱情，加深了對理論知識的理解和記憶,為學生搭建了一個將書本知識應用到實踐中去的良好平臺,使學生能夠運用理論知識較快地掌握臨床診療實踐規律[7-10]。

3.2.2 提高了學生的綜合急救技能、縮小了理論教學與臨床實際的差距 在應用ECS模擬急診危重患者搶救過程中，以學生為中心,根據同一案例不同的病情演變學生自主采取不同的急救措施，在仿真模擬環境中重復操作、反復訓練，每個學生都有親身經歷的機會，有利于學生系統地完整地理解理論知識和提高各種綜合技能，從而縮小理論教學與臨床實際的差距,是一種有效的教學培訓手段[7-10]。

3.2.3 提高了學生評判性思維能力、解決問題的能力 應用ECS教學模擬臨床上常見的危重疾病,病情發展迅速，治療措施應隨著病情變化不斷調整,學生需要對患者病情發展的各種情況及時地進行正確評判，對患者存在的各種問題及時解決，實戰性強，95%的學生對這種教學法認可度較高，認為應用這一新型的教學模式,既可以提高自身的綜合急救技能，還可以提高臨床思維能力、分析問題及解決問題的能力，值得在今后的臨床急救醫學和其他臨床醫學課程教學和考核中推廣應用[7-10]。

4 結 語

ECS模擬教學及CBL、PBL教學方法是一種新的具有實踐性、交互性、動態性、協作性的教學模式，該教學模式以學生為中心,以案例為基礎，以問題為導向，模擬多種臨床場景，使得教學實踐活動變得直觀、生動,有利于學生系統、動態和完整地理解理論知識和體驗逼真的臨床情景，大大縮小了理論教學與臨床實際的差距,解決了臨床實踐教學過程中學生多、病例少的矛盾，為醫學生臨床實踐教學開辟了一種全新途徑[2,8,10]。 ECS教學中模擬人畢竟不是真人，模擬人的結構不等同于真人，臨床中各種復雜的危急情況也并不能在模擬人上完全體現,因此，二者作用不能完全等同，但ECS在實踐教學中的優勢為醫學生臨床實習前技能強化訓練提供了一個新的教學模式[3，6]，也是臨床醫學教育改革發展的趨勢，值得進一步研究與應用。

[1]孫長怡,秦儉,王晶,等.ECS 結合情景模擬教學在社區醫師急救技能培訓中的應用效果分析[J].現代生物醫學進展，2011，23(11)：4556-4558.

[2]趙萬英.CBL 結合PBL 教學在產科教學中的應用研究[J].重慶醫學，2014，43(32)：4399-4401.

[3]陳衛昌,周金懿,丁曉林,等.ECS模擬教學在急救醫學教學中的初步應用體會[J].中國醫學創新，2011,8(3)：166-167.

[4]Musacchio MJ Jr,Smith AP,McNeal CA,et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator[J].Neurocrit Care,2010,13(2):169-175.

[5]Frank H,Philipp F,Helge H，et al.Learning endotracheal intubation using a novel videolaryngoscope improves intubation skills of medical students[J].Anesthesia Analgesia,2011,113(3)：586-590.

[6]鄧崇第,李建國,林凱,等.創傷模擬人在創傷急救技能培訓中的應用研究[J].當代醫學,2013,19(6):161-162.

[7]黃偉青.基于智能化ECS仿真系統開發急診醫學教學病例的應用研究[J].中國現代藥物應用，2013，7(3)：139-140.

[8]解立怡，曹罡，趙耀.PBL聯合CBL教學模式在住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國病案，2015，16(10)：74-76.

[9]Susanne F，Tanja C,Azar H.Evaluation of the case method in nursing education[J].Nurse Education in Practice，2014，14(2)：164-169.

[10]尹清.PBL+CBL雙軌教學模式在康復醫學教學中的應用[J].西北醫學教育，2014,22(3)：577-580.

湖北省高等學校省級教學研究項目(2009174);湖北省高等學校省級教學研究項目(2013229)。

吳銀俠(1963-)，副教授、副主任醫師，碩士，主要從事內科學、診斷學實驗教學研究及臨床技能實驗中心管理工作。

△通訊作者:E-mail：1275676965@qq.com。

?學教育·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.046

G459.7

B

1671-8348(2016)10-1425-03

2015-12-10

2016-01-15)