Nd：YAG激光治療后發性白內障的并發癥研究進展

李　穎　胡艷紅.福建中醫藥大學第二臨床醫學：，福建福州35008；.福建中醫藥大學附屬第二人民醫：眼科，福建福州350003

Nd：YAG激光治療后發性白內障的并發癥研究進展

李穎1胡艷紅2
1.福建中醫藥大學第二臨床醫學：，福建福州350108；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫：眼科，福建福州350003

后發性白內障是白內障術后主要的并發癥，Nd：YAG激光是目前治療后發性白內障快速有效的方法，已在眼科臨床中得到推廣應用及研究。然而，Nd：YAG激光治療所帶來的各種術中及術后眼部并發癥也逐漸被人們認識，如術中角膜內皮細胞損害、虹膜出血、人工晶體損傷、玻璃體前界膜破裂等，術后高眼壓、葡萄膜炎、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔、視網膜脫離等，均嚴重影響了患者的視力。因此，如何預防并發癥的發生是后發性白內障治療的關鍵。

Nd：YAG激光；后發性白內障；并發癥

［Avsteact］Posterior capsule opacification is themain postoperative complications of opacification（PCO），Nd：YAG laser is a efficient and effective method for posterior capsule opacification，and has been generally applied and researched in ophthalmology clinic，nevertheless，the intraoperative and postoperative complications have been recognized gradually.Intraoperative complications such as corneal endothelial cell damage，iris bleeding，intraocular lens damage，anterior limiting lamina in vitreous rupture；postoperative complications such as hypertension，uveitis，cystoid macular edema，macular hole，retinal detachment，seriously affect the vision.Therefore，understanding and preventing the complications is the key of the treatment and have been gradually emphasized.

［Key woeds］Neodymium：Yttrium-Aluminum-Garnet Laser；Posterior capsule opacification；Complication

后發性白內障是白內障囊外摘除術后或外傷性白內障后，部分皮質吸收后形成的晶狀體后囊膜混濁（Posterior capsule opacification，PCO）。發生原因主要是白內障術后殘留的晶狀體上皮細胞增生并向后囊膜移行，逐漸形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體阻擋光線的通過。上皮細胞也可發生肌成纖維細胞樣分化及收縮，使后囊膜產生皺褶及纖維化，且殘留的部分皮質也會加重混濁，引發視物變形和視力下降。后發性白內障的發生率居高不下，尤其是兒童，幾乎每一例患兒都可能發生后發性白內障。隨著白內障囊外摘除手術的逐步開展，后發性白內障已成為影響白內障患者術后視力恢復的重要因素。1980年Nd：YAG激光首次被應用于晶體后囊混濁的切開并獲得初步成功，因其可在不開放眼球的條件下切割眼內病理性膜組織，能有效避免眼內炎癥等嚴重并發癥的發生，因此該技術在眼科臨床得到了應用及推廣［1］。然而其所帶來的并發癥不容忽視，如視網膜水腫、視網膜脫離等嚴重威脅患者的視力［2］。故如何有效防治Nd：YAG激光治療PCO的并發癥是眼科學者研究的重點。本文主要對近年來Nd：YAG激光治療PCO的并發癥的相關研究作一綜述。

1　術中并發癥

1.1角膜內皮細胞損害

角膜是重要的屈光介質，完整解剖形態和正常生理功能的角膜內皮層是保持角膜透明的關鍵。行激光后囊膜切開術時，不當的脈沖能量易損傷角膜內皮細胞，而細胞損傷后無法再生，僅能通過附近內皮細胞的擴大及移行進行填補，但當其密度小于臨界功能密度（500～800個/mm2）時，內皮將失代償，出現角膜水腫及大皰性病變等，不同程度地影響患者的視覺質量［3-4］。張勵等［5］通過觀察后囊膜混濁程度不同的術眼行激光后囊膜切開術后角膜內皮細胞的變化，發現后囊膜混濁程度影響激光能量的大小，而能量的增加與角膜內皮細胞計數的減少呈正相關，但與術后視力的影響程度無明顯相關性。因此，在臨床治療中應根據囊膜的混濁程度及視力情況靈活選擇激光參數，以確保高比例有效的脈沖能量，避免激光形成的等離子體爆破時所生成的超聲沖擊波、聲波及激光產生局部輻射效應沖擊角膜內皮造成損傷，這是YAG激光治療后發性白內障的要點。對術后發生中央角膜厚度增厚的患者應通過光學相干斷層掃描進行觀察以及監測評估。

1.2虹膜出血

Nd：YAG激光治療PCO易發生虹膜炎及一過性的虹膜出血。據報道Nd：YAG激光治療PCO術中虹膜出血的發生率較小，虹膜后粘連或后房型人工晶體眼者多見。出血多因激光擊射直接損傷虹膜或超聲沖擊波間接損傷晶狀體囊膜或皮質內有新生血管的術眼，出血部位常在虹膜和囊膜粘連處，并易致使前房積血，一般積血量較少。前房積血對術后視力及眼壓無特別影響，較輕者術后48 h內可自行吸收［6-7］。

1.3人工晶體損傷

人工晶體損傷是激光后囊膜切開術最為常見的并發癥。有報道行激光后囊膜切開術所造成人工晶體損斑均未出現在視軸中心，未見人工晶體的破裂或移位［1］。Mamalis等［8］對101例眼進行了研究，結果發現激光術后人工晶體的損傷多為輕度，一般為人工晶體后表面點狀小凹，對視力無明顯影響；而中度損傷多為人工晶體后表面小裂縫及較大的凹陷點；重度損傷者表現為人工晶體后表面大裂縫和局部發生破碎，中重度損傷者均可出現視物模糊和變形，需要手術中注意避免。損傷因素多為：①激光的脈沖能量選擇不當；②激光瞄準光直接在人工晶體上聚焦；③患者配合不當；④混濁的后囊膜過度貼近于人工晶體的后表面；⑤激光機的目鏡屈光刻度沒有調試到合適的屈光狀態；⑥后囊膜混濁程度較高；⑦人工晶體選擇不當［1，9］。

1.4玻璃體前界膜破裂

Stark等［10］指出，玻璃體前界膜破裂這種并發癥在無晶體眼中較為多見，發生率約為19%，由于玻璃體前界膜破裂后使玻璃體發生前移，造成角膜水腫、囊樣黃斑水腫和視網膜脫離的發生率增加。故在進行無晶體眼激光后囊膜切開術時，應將瞄準光束聚焦于后囊膜稍前一點，再慢慢向后移動，盡可能避免激光損傷玻璃體前界膜，以降低玻璃體前界膜破裂的發生率。

2　術后并發癥

2.1眼壓升高

激光術后眼壓升高多為一過性的，是激光后囊膜切開術后較為突出的并發癥。鄭會等［11］報道激光術后2、4 h眼壓均較術前明顯升高，但術后24 h多恢復至術前狀態。其機制可能為：激光術后產生的部分殘余碎片進入前房阻塞了部分小梁網及鄰近的Schlemns管內側壁；玻璃體前移致使瞳孔阻滯；睫狀體上皮在激光震蕩波刺激下房水分泌增加；術中前房內產生釋放前列腺素等炎癥介質，破壞了血-房水屏障。故建議術后4 h內應密切監測術眼眼壓，對較厚的后囊膜應多次切開，避免因一次切開能量過大使囊膜碎屑大量釋放，并及時使用非甾體類眼藥水點眼，預防前列腺素釋放導致眼壓升高。此外，無人工晶狀體眼者眼壓升高的發生率較高，考慮部分后囊膜碎屑在無人工晶狀體的阻擋下進入前房，加重對小梁網的阻塞，并且玻璃體因無人工晶狀體阻擋向前移動。術后眼壓明顯增高的多發因素包括：①有青光眼病史；②非后房型人工晶體；③后囊膜切口過大；④玻璃體向前房內疝出；⑤玻璃體視網膜病變；⑥近視眼等。

2.2前葡萄膜炎

吳宇平等［12］報道1例行激光后囊膜切開術后并發前葡萄膜炎的臨床病例，認為其可能病因為：①后囊膜碎屑刺激眼內組織，導致前列腺素釋放所引起。②激光能量的釋放導致眼內組織的震蕩。③如虹膜睫狀體潛在的慢性炎癥或激光刺激炎癥發作。有報道激光后囊膜切開術后少數患者會出現極為輕微的炎性反應，表現為術后前房內有少量浮游細胞，多為前房閃輝，一般多在3 d內消失，很少持續1周以上，使用糖皮質激素后癥狀可緩解［2］。預防該并發癥的措施有：術中準確聚焦，能量由小到大，盡量以最小的能量切開后囊膜，并采取線性的切開法，利用后囊膜的張力形成激光孔并減少碎屑的產生；對既往有相關疾病、術后反應明顯、虹膜紋理不清有后粘連者可在術前使用眼藥水滴眼，避免并發癥的發生［12］。

2.3玻璃體疝

李霞等［13］報道了3例激光術后發生玻璃體疝的患者，認為玻璃體疝無癥狀者一般無需處理，但對其繼發的并發癥需要格外注意和妥善處理。如繼發角膜水腫、眼壓升高者可先行前房穿刺術，暫時降低眼壓，待角膜透明后，予行YAG周邊虹膜切除術，解除瞳孔阻滯，眼壓遂下降，前房玻璃體可平靜，不予處理；如伴有晶狀體脫位者可行晶狀體切除聯合玻璃體切除術。

2.4黃斑囊樣水腫

Albert等［14］對術后產生囊樣黃斑水腫的患者進行了前瞻性研究，術前對行激光后囊膜切開術的患者進行眼底熒光血管造影檢查，并在術后隨訪的1年內再次做眼底熒光血管造影，結果54例患者中有3例發生囊樣黃斑水腫（5.6%）。Ari等［15］通過對兩組使用不同激光能量水平治療的患者進行觀察，發現兩組患者術后黃斑厚度均較術前增加，且能量越高厚度增加的水平越高，一般在術后4～12周恢復至術前水平。無人工晶體、玻璃體前界膜破裂使玻璃體前移、玻璃體損害及玻璃體視網膜牽拉均可使炎癥介質釋放，從而導致黃斑囊樣水腫［14］。如果術后發現有不能解釋的視力下降，應及時做眼底熒光血管造影，以便明確是否由黃斑囊樣水腫所致［14，16］。

2.5新生血管性青光眼

新生血管性青光眼在激光后囊膜切開術后并不多見，但較為嚴重，易造成不可逆的損害。李娟娟等［17］對48例患者術后的隨訪結果進行回顧分析發現，48例患者中3例伴有糖尿病視網膜病變的患者出現了新生血管性青光眼（6.25%），均在激光治療后4～10個月從非增生型糖尿病視網膜病變迅速進展至增生期糖尿病視網膜病變，發生新生血管性青光眼，之后行睫狀體冷凍+脈絡膜上腔引流術，術后眼壓正常但視功能損害嚴重。視網膜病變的發展進程多與眼內炎癥等破壞血-視網膜屏障功能有關。對于糖尿病患者建議行眼底檢查，并放寬視網膜光凝治療的指征，并且嚴格觀察視網膜病變的進展情況，避免新生血管性青光眼的發生。

2.6視網膜脫離

有學者［18］對行YAG激光后囊膜切開術治療PCO的1000例患者進行相關研究，總結出視網膜脫離的發生率為1.6%，經統計證實，眼軸長度是其最危險的因素，而激光參數和白內障術式與視網膜脫離并無太大關系。玻璃體液化，視網膜變性，有足夠的拉力使視網膜與色素上皮分開，可能造成視網膜脫離。術前須排除或治療視網膜脫離的高危人群，如高度近視、視網膜格子樣變性、對側眼視網膜脫離等。嚴格控制激光治療的指征并觀察激光治療前后視網膜情況，對預防性治療早期發生的視網膜脫離有一定的指導意義。

2.7黃斑裂孔

有學者認為黃斑裂孔形成機制可能是玻璃體內透明質酸的含量因行白內障手術而減少，導致玻璃體液化形成或加重，而激光后囊膜切開術使原已出現液化的玻璃體變得更加不穩定，導致玻璃體前移位等改變，對黃斑區視網膜切線方向起到牽拉作用，從而形成黃斑裂孔［19］。激光術后黃斑囊樣水腫、術后眼壓波動、高度近視以及曾患過黃斑裂孔者均是造成黃斑裂孔的可能因素。

綜上所述，目前Nd：YAG激光是臨床治療后發性白內障較快速有效的方法，但仍存在一定的并發癥，為避免不良反應及嚴重并發癥的發生，術者應對其并發癥有所了解，充分掌握手術適應證和治療時機，以確保手術成功，減少手術不良反應和并發癥的發生。

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Reseaech peogeess of com p lications of posteeioe capsule opacification aftee the teeatment of Nd：YAG lasee

LIYing1HU Yanhong2

1.The Second Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fujian Province，Fuzhou 350108，China；2.Department of Ophthalmology，the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fujian Province，Fuzhou 350003，China

R776.1

A

1674-4721（2016）08（c）-0051-03

2016-05-11本文編輯：任念）

福建省自然科學基金項目（2014J01423）；福建省衛生廳中青年骨干人才培養項目（2014-ZQN-JC-31）。

胡艷紅，女，醫學博士，副主任醫師，碩士生導師，主要從事中西醫結合眼病研究工作。