快速康復外科護理的進展

羅熹廣西壯族自治區江濱醫院神經外科，廣西南寧　530021

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快速康復外科護理的進展

羅熹
廣西壯族自治區江濱醫院神經外科，廣西南寧530021

［摘要］現階段，臨床已逐步推廣快速康復外科（fast track surgery，FTS）。尤其胃、結直腸等臨床手術中，快速康復外科護理正在打破很多傳統“常規”。但是，快速康復外科并非外科醫生個人的職責，它的實現離不開整個團隊（外科和麻醉科醫生，廣大護士等）的配合。通過深入探索，將FTS理念用于臨床實踐，加快患者術后康復，這是推行FTS的最終目的。下文將從FTS的概念、病理生理基礎、在圍術期的應用程序與注意事項以及可行性評估等方面，對FTS臨床應用最新進展做一綜述。

［關鍵詞］快速康復外科；護理；病理變化；應用進展

將FTS理念用于臨床實踐，有助于加快患者術后康復，這也是臨床推行FTS的最終目的。該文在介紹FTS的基本概念、病理生理等基礎上，對FTS在圍術期中的具體應用和操作程序進行論述，希望能給臨床實踐提供一定的幫助。

1　FTS的概念

快速康復外科（FTS），率先由丹麥著名的腹部外科醫生—Henrik Kehlet提出，時間為2001年。FTS的概念，即術前、術中和術后通過各種確有成效的方法，降低手術應激和相關并發癥，幫助患者術后更快康復［1-2］。FTS，主要是根據患者圍手術期所出現的病理生理變化，采取各類管理措施，減少診治時間、手術帶來的創傷和相關并發癥，屬于多學科醫療模式。有文獻，將FTS叫做快速流程［3］?？焖倏祻屯饪仆ǔ７殖尚g前教育、麻醉、止痛以及術后康復治療（如下床活動、腸內營養）。所以說，FTS需要多學科協作，如外科醫生、康復治療師和麻醉師，患者本身及其家屬等人共同參與。

2　FTS的病理生理基礎

FTS的進程和圍手術期應激、疼痛以及腸麻痹等因素直接掛鉤。應激反應，具體指下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸（hypothalammic—pitui—tary—adrenal axis，HPA）激活，表現為糖皮質激素明顯增加，通過分析兒茶酚胺能夠明確交感神經系統實際的興奮程度。外科應激，則基本上和分解代謝、器官功能衰竭等因素相關。通過拖延患者恢復，使其出現全身炎性反應，對患者的免疫和抑制胃腸道功能造成影響［4］。李銀玲等［5］通過對胃癌患者血清IgA、IgM和IgG三個指標，最終得出：術后24 h起，試驗組和對照組患者的血清IgA、IgM和IgG均在明顯降低，約7 d開始恢復。上述表明，胃癌手術創傷或可降低病人的體液免疫功能，不利于其術后康復。圍手術期應激，基本上是由情緒、麻醉、疼痛、輸液、低溫以及置管等原因引起。Wilmore等［6］通過研究表明，大部分術后器官功能不全、并發癥均與應激狀態存在明顯關聯。應激反應，一般可從術前病人的焦慮、緊張和失眠，麻醉或手術過程中機體的對抗性反應、痛感予以體現。

3　FTS在圍手術期的應用程序及其內容

3.1FTS在圍術期中的具體應用

2009年Cochrane［7］通過對4 777例患者進行回顧分析，得出術前腸道準備組和空白組患者的吻合口漏率，分別為4.2％、3.4％；術后感染率分別為9.6％、8.3％，表明腸道準備的益處不明顯。李智等［8］通過對腸道準備的患者進行對照研究，最終得出：未行腸道準備的病人，其腸道質量更具優勢、腸壁水腫不明顯，術中出血不多。所以，腸道準備不再成為胃腸外科手術的常規準備。另有研究表明，皮膚準備和手術時間的距離相隔越短，切口感染率則越低［9］。近年來，臨床對此做出了改進，并建議在手術當日進行皮膚準備。為緩解手術帶來的應激反應，術前有必要對患者加強營養。若患者體質不佳、年事已高，則應在補充營養的同時，加強術前鍛煉，減少緊張和應激反應。

外周神經阻滯和硬膜外止痛等局麻技術一方面能夠止痛，同時也可以對肺功能提供保護，降低心血管負擔和腸麻痹等癥狀。Lewis等［10］研究證實，行下腹部手術時，采用硬膜外麻醉患者的死亡率要比全身麻醉低出30％。陸鳳媚［11］通過抽選擬行肝膽手術的128例病人，將其分成康復組64例（FTS），常規組64例（常規護理）；結果得知：相比常規組，康復組患者術后下床、進食、排氣以及排便時間均較對照組更快，且耗費的住院成本低（P＜0.05）。另外，康復組患者術后并發癥率12.5％，較常規組29.7％低出很多（P＜0.05）。翁延宏等認為，膽囊切除術前應做好如下幾點：無需常規腸道準備，術前不禁食（術前8 h，以10％濃度的葡萄糖（劑量為800 mL）；或術前2 h，口服400 mL）；手術過程中限制補液；術后24 h暫停補液，并盡早下床活動和進食，觀察患者的并發癥情況。

3.2FTS應用過程中需注意的事項

首先，術前宣教。責任護士需對患者開展必要的健康教育，幫助他們減輕壓力，用最好的心態去配合手術，從而盡早康復。應注重講解次日手術的基本情況、注意事項、應做準備以及術后應配合的各項工作等。術前12 h，禁食水是“常規”事宜。臨床上，普遍認為術前禁食水太早，會使患者術后出現胰島素抵抗行為，術中、術后需擴大補液量，使應激反應加劇。若不能確定，術前則可經靜脈或者服用補充葡萄糖，降低手術創傷引起的胰島素抵抗。胃管，可選擇麻醉后予以放置，減少患者的心理壓力。

其次，引流管放置與拆除。一直以來，放置引流管均為術后常規步驟。引流管，目的在于將殘留在患者體腔里面的液體排出，避免出現繼發性感染或者其他并發癥。但近年研究顯示，臨床應謹慎使用預防性引流，開展精細化手術，避免置入引流管。原因在于：引流管若置入不當，會對患者造成嚴重的心理負擔，對其術后活動造成影響，并引發切口感染。

最后，早期進食。有研究顯示，早期恢復飲食能夠降低腹部手術后患者的感染并發癥，縮短住院天數，降低患者的吻合口漏率［12］?？焖倏祻陀媱澲?，充分止痛是不可忽略的環節，能促進患者早期活動，降低手術帶來的應激反應。硬膜外阻滯麻醉，能夠避免術后患者出現惡心、腸脹氣以及嘔吐等癥狀。FTS提倡術后患者盡早下床活動。早期進食有助于加快腸蠕動，加快切口愈合。國外醫生普遍認為，早期進食并不會引起腹脹或者嘔吐等不適，而是有助于患者更快恢復腸道功能。

4　FTS應用可行性評估

大量研究表明，結腸癌手術患者根據FTS程序，能夠將原來的8～12 d住院天數降至3～4 d。不過，FTS的再次住院率也會相應增加。Mora等［13］根據多國多中心研究得出，FTS再次住院率接近22％，傳統組則為2％～16％（P＜0.05）。通過將原來的住院天數增加1 d，再次住院率可從20.1％下降到11.3％，P＜0.020）。栗超躍等［14］證實，相比傳統治療組，FTS組患者術后頭疼頭暈（4：13）、嘔吐（5：15）、顱內感染（2：8）以及肺部感染（1：11）出現率上均較傳統治療組更低，住院費用少，差異有統計學意義（P＜0.05）。快速康復外科理念在經鼻蝶神經內鏡手術中，能夠緩解病人的術前焦慮、減輕他們的疼痛感。

另通過研究［15-16］證實，堅持FTS程序的手術患者要比傳統手術患者術后出現的并發癥率明顯下降，失血、輸血率顯著下降20％～30％，肺部感染、腎衰竭幾率降低30％，血栓引起的呼吸抑制下降40％，肺部栓塞下降50％，腸麻痹恢復將提前2 d。但FTS對中樞神經系統相關的并發癥和傷口感染等作用不顯著。陳蕾［17］通過引入FTS理念，得出神經外科垂體瘤患者的手術時長得到明顯縮短，康復速度快，且患者并未出現嚴重的并發癥，表明該類患者應用FTS安全可行。微創手術、術后鎮痛以及圍手術期應激反應下降等新理念的出現，傳統神經外科治療模式遭到嚴重的沖擊?？傮w上看，國內外研究對FTS程序能夠減少住院成本，已達成共識。我們推測，是由于FTS有助于促進患者恢復，減少住院天數；同時，FTS在不擴大醫療費用的前提下，有助于病床周轉，使醫療資源得到高效、充分利用，具有較高的衛生經濟學價值。

5　未來與展望

臨床上，FTS雖被用于諸多領域，但其技術實施尚未形成統一標準。針對特定病例，使用FTS可能事與愿違，再次住院率、并發癥率均會增加。結直腸手術中，患者應用具有明顯優勢，FTS價值已被認同，并對傳統“常規”提出新的挑戰。FTS研究通常排除了很多基礎疾病患者，FTS觀念使用后引起的高再住院率，提示該方案存在較大的局限性。為此，臨床對此需謹慎選用。未來，FTS的大范圍應用，還應做出宣傳教育、技能培訓。唯有各科室協調應用FTS理念，積極探索，才能加快患者康復，最終完成FTS的目標。

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Advances in Rapid Rehabilitation of Surgical Nursing

LUO Xi
Department of Neurosurgery，the Guangxi Zhuang Autonomous Region Jiangbin hospital，Nanning，Guangxi Province，530021 China

［Abstract］In this stage，clinical has gradually extended fast track surgery care（fast track surgery，FTS）. In particular，stomach，colorectal and other clinical surgery，fast recovery surgical care is breaking a lot of the traditional "normal." However，the fast track surgery is not the responsibility of the individual surgeon，it is possible without the entire team（surgery and anesthesiologists，the majority of nurses，etc.）complexes. Through in-depth exploration of the FTS concept used in clinical practice，speed up the rehabilitation of patients after surgery，which is the ultimate goal of the implementation of FTS. FTS concept from below，the pathophysiological basis，in the perioperative applications and content，and other aspects of the feasibility assessment，FTS clinical applications for a comprehensive overview of the latest developments.

［Key words］Rapid rehabilitation of surgical；Nursing；Pathological changes；Application progress

［中圖分類號］R473.6

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（b）-0196-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.196

［作者簡介］羅熹（1983.6-），女，廣西玉林人，研究生，主管護師，研究方向：神經胃口臨床護理。

收稿日期：（2016-01-25）