椎體強化術骨水泥滲漏的原因及防治

劉文健韓樹峰

椎體強化術骨水泥滲漏的原因及防治

劉文健①韓樹峰②

椎體強化術的有效性及安全性已得到了廣泛認可，并成為痛性椎體疾病的普遍治療方法。然而椎體強化術的并發癥始終存在。其絕大部分與骨水泥滲漏存在直接或間接的關系。雖然其并發癥的發生率很低，但隨著椎體強化術的廣泛開展，它已變得普遍、多樣。本文研究的范圍主要包括：骨水泥滲漏的類型、臨床意義、影響因素、預防措施、處理原則等。這些可能給骨水泥滲漏防治的臨床工作提供了合理建議。

椎體強化術； 骨水泥； 滲漏

原發性骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結構退化為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身骨病[1]。在骨質疏松所引起的并發癥中，椎體壓縮骨折的發生率高于踝關節、腕關節及髖關節的骨折[2]。它已被認為是骨質疏松的“標簽”。因其會嚴重影響患者生活質量，現在已被臨床醫學及公共衛生研究所重視[3]。

椎體強化術問世之前，常用的治療手段包括臥床休息、矯正術、藥物鎮痛治療和觀察，但其產生的并發癥較多[4]。而因相關椎體也存在骨質疏松風險、手術風險及創傷大等問題，外科植入手術極少被考慮[2，5]。1987年法國的Galibert首次使用椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療痛性、侵襲性海綿狀血管瘤，并取得成功[6]。之后PVP在治療痛性椎體病變方面得到了廣泛應用[7]。PVP已成為痛性椎體疾病的普遍治療方法。大量的臨床試驗證實了其有效性及安全性[3，8-9]。然而椎體強化術的并發癥始終存在。絕大部分并發癥都與骨水泥滲漏存在直接或間接的關系[10]。雖然其并發癥的發生率很低，但隨著椎體強化術的廣泛開展，它已變得普遍、多樣[11-13]，有必要重新綜述。

本文就椎體強化術中的骨水泥滲漏類型、臨床意義、影響因素、預防措施、處理原則綜述如下：骨水泥滲漏主要是通過影像學檢查來診斷的，如：CT、X線片等。Yeom等[14]認為CT為診斷骨水泥滲漏的“金標準”，其診斷價值遠高于X線片。

1　骨水泥滲漏類型：目前暫無統一標準

1.1倪氏分類法 按滲漏的部位劃分，將骨水泥滲漏分為6型：Ⅰ型為椎體周圍滲漏，Ⅱ型為椎管內滲漏，Ⅲ型為椎間孔滲漏，Ⅳ型為椎間盤滲漏，Ⅴ型為椎旁軟組織內滲漏，Ⅵ型為混合型滲漏[10]。

1.2Yeom等[14]按滲漏路徑的不同將骨水泥滲漏分為B型、C型、S型 B型為骨水泥沿椎基底靜脈（Basivertebral vein）滲漏到椎體后緣，硬膜前方部位。C型為沿椎體骨皮質缺損（Cortical defect）滲漏，可發生在椎體邊緣的任何部位，如椎間盤、椎體旁、椎體后緣等。這種滲漏的形狀不規則，滲漏量也各不相同。S型為沿椎間靜脈滲漏，骨水泥均局限在椎間靜脈內，也可能發生遠處轉移，引起不同部位的栓塞（有癥狀或無癥狀）[11-13，15-17]。Tome-Bermejo等在Yeom的分類基礎上，獨立出D型滲漏（intradiscal leakage）即椎間盤滲漏[8]。

亦有學者按骨水泥滲漏形態分類，分為線狀滲出和條塊狀滲出。線狀滲出是骨水泥流入椎體周圍靜脈叢所致，可造成臟器栓塞，尤其是肺栓塞。條塊狀滲出是骨水泥通過破裂的椎骨時，由于局部組織的壓力作用，使得滲出的骨水泥聚集于破裂口局部所造成，其危害在于骨水泥對鄰近組織，尤其是神經組織的直接壓迫或灼傷[10]。

2　骨水泥滲漏的臨床意義

骨水泥的滲漏主要通過兩種途徑：或者是經有缺損的椎體外壁（局部滲漏）或者是經椎體靜脈叢（遠處）[7，18]。還有因術中操作不當引起的醫源性滲漏。大多數骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀，只有少數會引起臨床癥狀。常見的經椎體外壁的滲漏包括：椎間盤滲漏、椎管內滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈叢滲漏等。

2.1椎間盤滲漏 骨水泥可通過上下終板滲漏至椎間盤[10]，不同學者對其危害性也各持己見。但有學者認為椎間盤滲漏會影響椎間盤內正常代謝與生物力學行為，進而影響遠期療效，增加產生鄰近椎體骨折的機會。Ren等[19]在文章中也提到椎間盤滲漏引起了椎間盤壓力分布的改變，降低了緩沖作用，稱之為“支柱效應”，甚至有學者等認為此滲漏有可能引發腰椎間盤突出癥[20]。但也提到了一些研究表明椎間盤骨水泥滲漏與再骨折是無關的。有研究回顧性分析308例PVP，其中85個椎體存在骨水泥椎間盤滲漏[21]。1年隨訪期內，13例鄰近椎體發生再骨折，13例非鄰近椎體發生再骨折。他們認為椎體新發骨折位置與椎間盤滲漏無關，可能與椎體骨質疏松程度有關[18-19]。有研究通過長期的隨訪也得出有椎間盤滲漏的一組與無椎間盤滲漏的一組滿意度是相當的[7]。因此仍不能說明椎間盤滲漏一定會增加椎體再骨折的風險。此外，Nieuwenhuijse等[20]在2013年提出當椎間盤骨水泥滲漏體積大于1 mL時，有96%的鄰近椎體發生骨折。較高的椎間盤滲漏體積伴隨著更高的椎體再骨折的風險。大于1 mL的滲漏應避免。

2.2椎管內滲漏 骨水泥沿破損的椎體后壁滲漏至椎管。這種滲漏的發生率最低，也是術者在手術中極力避免的。但如果椎體后皮質破裂，椎管內滲漏也不是一個罕見的現象。如果椎管內有足夠的剩余空間，則滲入椎管內的骨水泥多不會引起嚴重的臨床癥狀，這也是可以接受的[21]。否則可引起一系列的神經系統癥狀，甚至發生脊髓截癱，需急診行手術減壓[10]。

2.3椎旁軟組織滲漏 骨水泥滲漏到椎旁軟組織很少引起臨床癥狀，但滲漏到肌肉時，因肌肉收縮常引起疼痛[10]。Ryu等[22]已報道腰大肌內滲漏引發的疼痛。

2.4椎旁靜脈叢滲漏 遠隔的并發癥是由骨水泥滲漏進入周圍血管系統引起栓塞[15]。肺栓塞是其中常見的一種[11]。骨水泥栓子、骨髓內容物經椎內血管，然后進入前外側椎靜脈叢，途徑magna靜脈叢、奇靜脈、半奇靜脈進入肺靜脈，造成肺栓塞，可引起呼吸困難，心動過速，咳嗽，咳痰等癥狀[10，16-17]。近年來，大量的文獻報道骨水泥的遠隔滲漏事件，如：Tran等[11]報道過1例PKP術后2 d由于心臟填塞引起心包迅速積液，發展成心衰的病例。Yazbeck等[12]報道過1例PVP術后出現脊髓前動脈綜合癥的病例。有研究報道過1例腰椎多節段轉移瘤PVP術后左足背動脈栓塞的病例[13]。椎旁靜脈叢滲漏威脅著患者的心、肺及運動系統的功能，甚至危及患者生命。

3　骨水泥滲漏的影響因素

3.1壓縮椎體本身的影響因素

3.1.1骨折等級 隨著骨折等級的增加，骨水泥滲漏的發生率呈線性增加。骨折的嚴重程度也是一種很強的發生S型滲漏危險因素[23]。有學者在對椎體轉移瘤的研究中得出，骨折等級與經皮質滲漏正相關，而與經靜脈滲漏反相關[24]。

3.1.2骨皮質的破壞程度 骨皮質破壞是骨水泥滲漏的一種危險因素，增加了滲漏發生率[23，25]。Gabriel等[24]雖然否定椎體后皮質破裂是骨水泥滲漏的危險因素，但也強調了當椎體后壁破損時應多加小心。

3.1.3椎體轉移瘤所致的椎體壓縮骨折 轉移瘤椎體內壓力的升高要高于正常椎體。而且其組織學分類及細胞密度可能影響椎體內壓力，從而更易引起經血管的滲漏[24]。

3.2醫源性影響因素 （1）醫務人員對手術的適應證的掌握，術前對患者的身體狀況，病變性質、程度及部位是否有足夠的了解。（2）術中合理選用透視監測設備，以保障手術的安全性。（3）骨水泥的黏度：骨水泥黏度是控制滲漏的關鍵因素，影響著整個手術[26]。有研究提出骨水泥黏度是一種預測骨水泥滲漏的獨立危險因素，并且證明低黏度骨水泥更容易通過骨折或脈管系統發生滲漏，其滲漏率是高黏度骨水泥的3倍[2，27]。Yang等[28]也認為注射高黏度骨水泥是防止滲漏的有效方法。（4）術者的操作水平[10，28]。

4　骨水泥滲漏預防措施

4.1嚴格掌握椎體強化術的適應證和禁忌證 綜合文獻報道以下情況禁用或慎用：嚴重的心肺疾病不能耐受手術，凝血機制異常，急性感染，椎弓根骨折，椎體后壁骨折，合并神經脊髓損傷的椎體骨折，對骨水泥或顯影劑成分過敏者，嚴重的壓縮性骨折（胸椎壓縮比大于等于50%，腰椎壓縮比大于等于75%）。絕對禁忌證為出血性傾向、感染和對PMMA及其他骨水泥過敏的患者[29]，其余為相對禁忌證。對于合并椎弓根骨折、椎體后壁骨折及嚴重的壓縮性骨折的病例，近年來也有成功施行椎體強化術的報道[10]。

4.2術前的評估 （1）詢問患者病史，了解患者疼痛的部位及程度，行神經方面體格檢查[10，29]。（2）X線片是最常用的影像學診斷方法，術前需仔細研究。（3）MRI可以明確骨折是新鮮的還是陳舊的，評估骨折形態，排除伴隨病變，推斷骨折原因。（4）對于不能行MRI的患者建議行核素掃描，以明確骨折新鮮程度。（5）大部分學者認為術前CT掃描的信價比較低。

4.3注射設備的選擇 骨水泥在聚合過程中，其黏度穩定增加，因此為防止骨水泥滲漏應在其高黏度的時間點注射。然而這會導致注射壓力的增加，手動操作可能無法控制[26]。選擇先進的注射設備能更好的解決這一問題。目前臨床上更多的使用PVP與PKP技術。相比于PVP，PKP的滲漏率較低已達成共識。有學者在狒狒的動物模型上已證實PKP的球囊可將骨碎片壓到空腔邊緣，而產生一個“墻壁”。這個“墻壁”有助于阻止骨水泥滲漏[30]。一項前瞻性的隨機對照試驗結論為KIVA比PKP的滲漏率還低，并且只發生了椎旁和椎間盤的滲漏[31]。有研究報道過在寰椎損傷時，運用不滲漏的球囊去阻止骨水泥滲漏至椎動脈的方法[32]。事實證明，PVP經口治療寰椎側塊溶骨性損傷是安全、有效的[32]。但Rho等[33]提出因為PVP術時間短和過程相對簡便，對于身體條件差或是存在用藥問題的患者，術者更愿意選擇PVP術。

4.4手術技巧 除遵循手術常規操作要求外，手術技巧也是必不可少的[9，28]。經骨皮質滲漏的預防：Yang等[28]認為骨水泥滲漏可以用良好的方法規避。對有后壁缺損的患者，當骨水泥到達側壁或距后壁1/4椎體時，盡早停止注射，并在透視下動態監測。當側壁缺損時，先填充1 mL骨水泥，再次伸入球囊，使空腔周圍附著骨水泥，最后常規注入骨水泥。經椎旁靜脈系統滲漏的預防：當有少量骨水泥滲漏進入椎旁靜脈，任何注射都應停止。一個很小量的骨水泥應先注射。如果未發現滲漏，待骨水泥凝固后，密封危險血管再行灌注。操作過程中最主要的是對骨水泥注射速度的控制。

4.5骨水泥黏度 高黏度骨水泥是防止骨水泥滲漏的有效方法，但這需要較高的注射壓力，增大滲漏的風險[28]。綜合文獻報道，選擇“牙膏期”進行注射。

5　骨水泥滲漏的處理原則

大多數的骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀，對于無癥狀的滲漏無需特殊處理。椎間盤滲漏通常是無癥狀的，但可能會影響鄰近椎體長期的機械特性[34]。骨水泥滲入椎管、硬腦膜、神經孔或許會引起神經并發癥，這時就需要立即行椎板減壓，取出骨水泥[10]。在椎旁軟組織滲漏中，大多數患者無臨床癥狀，少數患者有腰背部疼痛加重，可給予非甾體抗炎藥，通常1周后癥狀緩解[10]。

骨水泥滲漏進入靜脈系統可引起全身多處的栓塞。這可能引起有癥狀的肺栓塞。一旦出現心肺栓塞癥狀，應立即終止手術，給予患者仰臥，保持呼吸道通暢，給氧等處理，準備救治肺栓塞的條件[10]。很多報道中描述了通過抗凝方法治療心、肺栓塞。Zhao等[9]認為經皮介入取栓可作為首選。如果骨水泥很軟，線圈無法取出或是太大不能通過下腔靜脈，那么必須行開放手術。

椎體強化術是一種治療椎體壓縮骨折安全、快速、高效的方法。目前研究對骨水泥滲漏的病因及防治已有較多的認識。只要遵守手術適應證，完善手術相關準備，有計劃性、策略性的操作，做好骨水泥滲漏并發癥的防治準備，就能使骨水泥滲漏并發癥的發生率顯著下降，其危害大大減低。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.040

①山西醫科大學第一臨床醫學院 山西 太原 030001

②山西醫科大學第一醫院

韓樹峰

2016-01-04） （本文編輯：蔡元元）