淺談醫(yī)學(xué)生臨床帶教中有關(guān)器官捐獻(xiàn)及其倫理學(xué)知識(shí)的教學(xué)體會(huì)*

張磊陳正

?

淺談醫(yī)學(xué)生臨床帶教中有關(guān)器官捐獻(xiàn)及其倫理學(xué)知識(shí)的教學(xué)體會(huì)*

張磊①陳正①

【摘要】器官捐獻(xiàn)和器官移植是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分，與其他大多數(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不同的是，它涵蓋了醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)兩部分內(nèi)容。在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生對(duì)于器官捐獻(xiàn)和器官移植有著自己的認(rèn)識(shí)和理解，這些認(rèn)識(shí)有時(shí)是不全面的，如何正確引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)這部分內(nèi)容，特別是成為今后器官捐獻(xiàn)的宣傳者，是器官移植專科教師的的一個(gè)重要教學(xué)課題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生； 器官捐獻(xiàn)； 器官移植

①廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

在器官移植的臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨一些問題。器官移植的供體從哪里來？現(xiàn)階段實(shí)施的器官捐獻(xiàn)方式是什么？公民死亡后器官捐獻(xiàn)符合倫理學(xué)要求嗎？醫(yī)學(xué)生問的其實(shí)是一個(gè)倫理學(xué)問題，歸屬于器官移植倫理學(xué)［1］。我們面對(duì)的醫(yī)學(xué)生是一個(gè)特殊的群體，他們掌握了一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但并不全面，同時(shí)他們基于醫(yī)學(xué)和社會(huì)兩個(gè)不同角度構(gòu)建的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思維尚不完善，這就需要我們進(jìn)行系統(tǒng)、層次清晰的講授［2］。作為一名器官移植專業(yè)的教師，這一點(diǎn)就顯得尤為重要。有國內(nèi)外的研究顯示目前醫(yī)學(xué)生對(duì)器官捐獻(xiàn)這一概念都普遍存在不成熟的認(rèn)識(shí)［3-5］。

1　器官移植簡介

器官移植技術(shù)被認(rèn)為是21世紀(jì)的“醫(yī)學(xué)之巔”。它的出現(xiàn)使無數(shù)器官衰竭患者擺脫病魔，重享正常生活。目前可實(shí)施的器官移植包括腎臟移植、肝臟移植、肺臟移植、心臟移植、胰腺移植、小腸移植、甲狀旁腺移植等等，以腎臟移植的效果最佳，技術(shù)最為成熟。據(jù)估計(jì)，世界上每3小時(shí)就有兩位患者因等不到合適的器官，無法進(jìn)行移植手術(shù)而死亡。中國每年有150萬人等待器官移植，而捐贈(zèng)者不足1.5萬人［6］。

2　器官捐獻(xiàn)方式

首先，要讓學(xué)生充分了解現(xiàn)階段我國存在的主要的器官捐獻(xiàn)方式有兩種，第一是親屬活體器官移植，即供體捐獻(xiàn)自己的一個(gè)腎臟或部分肝臟給受體。按國家法律規(guī)定，直系親屬、三代以內(nèi)旁系親屬、夫妻或被認(rèn)定具有幫扶關(guān)系的供受體間方可進(jìn)行器官捐贈(zèng)及器官移植手術(shù)；第二是公民死亡后器官捐獻(xiàn)（DCD），即經(jīng)公民本人生前志愿同意，或在各種原因?qū)е聻l臨死亡時(shí)經(jīng)家屬同意后，該公民在腦死亡或心臟死亡后捐獻(xiàn)器官供受者進(jìn)行移植手術(shù)。國外早已大規(guī)模開展此項(xiàng)捐獻(xiàn)方式，近幾年中國在衛(wèi)生主管部門的大力推動(dòng)下，也迅速將這種捐獻(xiàn)方式在全國范圍內(nèi)推廣開來［7］。第一種捐獻(xiàn)方式供受體雙方存在血緣關(guān)系或非常緊密的非親屬關(guān)系，雙方本著自愿同意的原則，另外需要供受體雙方的直系親屬簽字同意方可實(shí)施手術(shù)。通過術(shù)前評(píng)估的供體，捐獻(xiàn)一側(cè)腎臟或部分肝臟后，另一側(cè)腎臟會(huì)出現(xiàn)功能的增強(qiáng)，從而彌補(bǔ)手術(shù)帶來的損失，同樣，剩余的肝臟也會(huì)再生［8-9］。手術(shù)后供體身體會(huì)復(fù)原，對(duì)健康不會(huì)造成不良的影響。雖然對(duì)供體而言，手術(shù)似乎違反了醫(yī)學(xué)上的“無損害原則”，但這種本身對(duì)供體身體造成較小影響的“損害”卻帶來了受體的巨大獲益，對(duì)整個(gè)家庭而言，最大程度上保存了家庭的完整性和家庭中每個(gè)自然人的現(xiàn)實(shí)存在，進(jìn)而保存了家庭的和諧美滿，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上來說也是不違反“救死扶傷”這一大原則的。第二種捐獻(xiàn)方式的倫理學(xué)問題就更加值得探討。醫(yī)學(xué)生面對(duì)這種捐獻(xiàn)方式也會(huì)更加困惑。DCD捐獻(xiàn)方式是無明確血緣關(guān)系的供受體之間的器官捐獻(xiàn)。目前國際上通用的DCD捐獻(xiàn)方式是1995年荷蘭Maastricht國際會(huì)議中制訂的，并于在2003年修訂的Maastricht分類方法［10-11］，即M-1型：入院前死亡者，熱缺血時(shí)間未知，屬于“不可控制”類型；M-2型：心肺復(fù)蘇失敗者，這類患者通常在心臟停跳時(shí)給予及時(shí)的心肺復(fù)蘇，熱缺血時(shí)間已知，屬于“不可控制”類型；M-3型：有計(jì)劃地撤除支持治療后等待心臟停跳的瀕死者，熱缺血時(shí)間已知，屬于“可控制”類型；M-4型：確認(rèn)腦死亡患者發(fā)生心臟停跳，在我國，根據(jù)中國三類分類標(biāo)準(zhǔn)，若患者在達(dá)到腦死亡狀態(tài)、心臟尚未停跳期間，家屬同意器官捐獻(xiàn)，器官獲取小組就已經(jīng)到達(dá)，熱缺血時(shí)間已知，則此種情況屬于“可控制”類型；M-5型：危重患者發(fā)生意外的心臟驟停，熱缺血時(shí)間已知，屬于“不可控制”類型。據(jù)此，中國醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)2010年制訂了《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南》，并在2011年發(fā)布了更新的第2版［12］。指南中根據(jù)中國國情，將中國DCD供體進(jìn)行分類。其中，中國Ⅰ類：國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD），腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)》，基于現(xiàn)階段我國尚未將“腦死亡”廣泛推廣并立法這一現(xiàn)狀，器官捐獻(xiàn)工作實(shí)行民眾自主自愿選擇死亡標(biāo)準(zhǔn)。若公民自愿選擇腦死亡，則按照腦死亡標(biāo)準(zhǔn)判定死亡，并按照腦死亡供者標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施器官捐獻(xiàn)流程；中國Ⅱ類：國際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD），在公民無特殊要求前提下，管理層面仍以心臟死亡為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判定死亡，并按照心臟死亡供者標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施器官捐獻(xiàn)流程，本指南主要針對(duì)Maastricht分類第三類供者開展器官捐獻(xiàn)工作；中國Ⅲ類：中國過渡時(shí)期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)（DBCD），公民生前未明確提出選擇腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，但所處臨床狀態(tài)已完全符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，鑒于對(duì)腦死亡法律支持框架缺位，現(xiàn)按心臟死亡器官捐獻(xiàn)程序嚴(yán)格實(shí)施。

3　我國DCD供者的死亡判定流程及其倫理學(xué)原理

目前絕大多數(shù)國家將腦死亡作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)之一。但長期以來，我國至上而下的醫(yī)療體系均以心臟死亡作為患者死亡的最終判定方式，心電圖呈直線是所有患者被認(rèn)定死亡時(shí)的必備醫(yī)學(xué)資料。加之各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診療水平、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)設(shè)備等存在巨大差異，腦死亡觀念、診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程的推行極為困難，因此中國Ⅰ類器官捐獻(xiàn)的供體判定流程的實(shí)施就顯得較為困難。但是仔細(xì)分析這三種判定流程，筆者發(fā)現(xiàn)它們之間存在一些極有意義的聯(lián)系。首先，中國Ⅱ類以心臟死亡為基礎(chǔ)，相對(duì)較易為臨床一線醫(yī)生及患者家屬接受，中國Ⅲ類在腦死亡基礎(chǔ)之上再以符合心臟死亡為最終判定標(biāo)準(zhǔn)，極具智慧及中國特色，循序漸進(jìn)的推進(jìn)腦死亡，是中國器官捐獻(xiàn)發(fā)展的必由之路。當(dāng)中國Ⅲ類被廣泛推廣之后，再實(shí)施中國Ⅰ類，就更容易被接受。但無論采用哪一種死亡判定方式，其與器官捐獻(xiàn)本身沒有直接聯(lián)系。在實(shí)施器官捐獻(xiàn)時(shí)，所有的流程都必須遵循一個(gè)原則，就是死亡在前，捐獻(xiàn)在后。器官捐獻(xiàn)是在一個(gè)生命終結(jié)之后的一種行為，與生命本身沒有任何聯(lián)系，這也是我國器官捐獻(xiàn)死亡判定得以實(shí)施的倫理學(xué)準(zhǔn)則。

4　器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)探討

明確了器官捐獻(xiàn)的兩種方式后，醫(yī)學(xué)生們提出了新的疑問。第一種親屬間捐獻(xiàn)的方式尚可理解，第二種捐獻(xiàn)方式該怎樣正確看待呢？的確，這是器官捐獻(xiàn)倫理學(xué)的重要辯證內(nèi)容之一。按照中國數(shù)千年來的傳統(tǒng)的思想“身體發(fā)膚，受之父母，不敢損害，孝之始也”，任何一個(gè)人的毛發(fā)、皮膚都不可給予他人，更何況是身體器官捐給陌生人？但是它并不是不可以變通的原則。儒家思想是博大精深的，雖然《孝經(jīng)》中有如上的論述，但是儒家又有“志士仁人，無求生以害仁，有殺身成仁”以及“生，我所欲也，義，亦我所欲也，二者不可兼得，舍生而取義也”這樣的經(jīng)典名句。為了大義，可以舍去生命，而為了拯救他人的生命，在自己的生命即將逝去時(shí)，舍去自己的器官換來一個(gè)人甚至幾個(gè)人的生命的延續(xù)就是理所當(dāng)然的“大義”了。而現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，“助人乃快樂之本”、“助人為樂”等時(shí)代精神也為大眾所崇尚，在生命活躍期時(shí)盡自己所能去幫助他人，使他人擺脫困境是社會(huì)道德中宣揚(yáng)的基本素養(yǎng)，而生命處于不可救治的垂危狀態(tài)時(shí)，能用有限的舍去換取他人無限的健康和全家人的幸福，也是應(yīng)當(dāng)弘揚(yáng)的精神。從另外一個(gè)角度來說，雖然陳舊的封建思想在中國有著非常深遠(yuǎn)的影響，但經(jīng)過多年來精神文明建設(shè)的不斷進(jìn)步，越來越多的人對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)也提高到了一個(gè)新的層面。隨著“火葬”成為基本國策，傳統(tǒng)“土葬”的安葬方式逐漸取締，與其帶著健康器官永遠(yuǎn)離開這個(gè)世界，不如讓器官繼續(xù)存活在世上，對(duì)逝者本人是一種靈魂的升華，對(duì)家屬而言，也有一種超脫自然的精神寄托［13］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，各種血管活性藥物的涌現(xiàn)及呼吸機(jī)等機(jī)械輔助通氣技術(shù)的日益成熟，無論是腦死亡患者還是未達(dá)到腦死亡的重度腦損傷患者，在上述醫(yī)療支持下都存在長期維持心跳、呼吸和血壓等生命體征的可能性。但一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題是，這些患者的疾患是無法治愈的，其死亡是無法避免的，只是時(shí)間問題。目前醫(yī)療資源總體還相對(duì)匱乏、我國還有大量未脫貧的家庭，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，甚至是一個(gè)中等收入的家庭也無法長期支付ICU中巨額的醫(yī)療費(fèi)用，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，對(duì)于腦死亡或不可逆腦損傷的患者而言，這筆醫(yī)療費(fèi)用的支出不存在任何意義，同時(shí)對(duì)患者本身也是一種無法解脫的痛苦，在這種情況下，器官捐獻(xiàn)就顯得更有意義。還有一點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)，整個(gè)捐獻(xiàn)過程中患者家屬知情同意書的簽訂非常重要，捐獻(xiàn)作為利他行為，在潛在捐獻(xiàn)者無意識(shí)的狀態(tài)下，其家屬在當(dāng)時(shí)情況下具有是否實(shí)施捐獻(xiàn)的決定權(quán)。如果潛在捐獻(xiàn)者生前明確反對(duì)死亡后器官捐獻(xiàn)，即便家屬同意，也無法進(jìn)行器官捐獻(xiàn)；同時(shí)《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南》中指出“如果家屬有一方反對(duì)器官捐獻(xiàn)，即使?jié)撛诰璜I(xiàn)者生前有捐獻(xiàn)意愿，也不應(yīng)進(jìn)行器官捐獻(xiàn)”。

5　腦死亡概念的宣傳

器官捐獻(xiàn)中極為重要的一個(gè)概念就是“腦死亡”，在醫(yī)學(xué)生中宣傳腦死亡概念對(duì)于發(fā)展器官捐獻(xiàn)意義重大，何謂“腦死亡”呢？它是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，即使在呼吸機(jī)及血管活性藥物的幫助下，患者仍有心跳、血壓、血氧飽和度等生命體征，但如果符合腦死亡各項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)的話，也可判斷死亡。腦死亡的判定有著極其苛刻的標(biāo)準(zhǔn)，在我國還需要具有專門資質(zhì)的專家判定尚可成立。同時(shí)，使學(xué)生了解腦死亡的原理及判斷方法非常重要，在目前中國所有醫(yī)院中，判斷患者死亡都是以心臟死亡為通行的標(biāo)準(zhǔn)，而腦死亡的概念在國際上早已是普遍認(rèn)可的死亡標(biāo)準(zhǔn)之一，目前已有90多個(gè)國家將腦死亡作為判斷死亡的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［14］。為什么要強(qiáng)調(diào)腦死亡的概念呢，因?yàn)樗械墓袼劳龊笃鞴倬璜I(xiàn)都是在“死亡”之后，如果以心臟死亡作為唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)因?yàn)楣┱哐h(huán)的停止而影響到其器官的灌注，從而影響到移植的效果，甚至不能將器官用于移植；但假如以腦死亡為標(biāo)準(zhǔn)，則可以在供體器官尚有灌注的情況下獲取器官，達(dá)到最理想的移植效果。在中國器官捐獻(xiàn)處于起步階段的2010年及更早時(shí)期，腦死亡概念的推廣舉步維艱，絕大部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)這一概念并不接受，通過國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的大力宣傳和推動(dòng)，經(jīng)過5年的不懈努力，廣大城市和基層的醫(yī)務(wù)工作者逐步認(rèn)識(shí)到腦死亡的科學(xué)性，這為開展器官捐獻(xiàn)提供了良好的基礎(chǔ)。

在目前的醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中對(duì)腦死亡的教學(xué)尚有缺位，主要有兩個(gè)原因：一是腦死亡尚未立法，在臨床中處于推廣階段，廣大醫(yī)務(wù)工作者接受這種死亡判定方式尚需時(shí)日，在公民中宣傳并得到廣泛的認(rèn)同需要更長時(shí)間，何時(shí)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中正式引入這一概念還要經(jīng)過一定時(shí)間的積累和論證；二是醫(yī)學(xué)教材的編撰更新有一定周期性，短期內(nèi)無法更新教學(xué)內(nèi)容。這就需要臨床教師自身加強(qiáng)對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)，并在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段給予加強(qiáng)這一概念的宣傳和教育。這樣，在他們踏入工作崗位時(shí)才能成為腦死亡繼續(xù)普及的更強(qiáng)推動(dòng)力。腦死亡的推行不僅對(duì)器官捐獻(xiàn)和器官移植有著重要作用，在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科為主的其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有著巨大意義，及時(shí)準(zhǔn)確的判定死亡，可以為國家節(jié)約有限的醫(yī)療資源，為家庭節(jié)約不必要的醫(yī)療費(fèi)用，給已“逝去”的“患者”更多尊嚴(yán)。

6　結(jié)語

綜上所述，公民器官捐獻(xiàn)是一項(xiàng)國家大力推動(dòng)的社會(huì)行為和醫(yī)療行為。而器官移植是救治終末期器官疾病患者的最有效手段，沒有器官捐獻(xiàn)就沒有器官移植［15］。醫(yī)學(xué)生是將來救死扶傷的主力軍，使他們了解這一行為的意義和倫理學(xué)知識(shí)，是器官移植教學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要任務(wù)。大力弘揚(yáng)這一行為，對(duì)推動(dòng)國家和民族的道德建設(shè)和提高道德水平都有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

［1］Rios A，Martinez-Alarcon L，Sanchez J，et al.Welsh citizens in south-eastern Spain：a study of attitude toward organ donation［J］.Transplant Proc，2010，42（8）：3116-3119.

［2］Huang J，Millis J M，Mao Y，et al.A pilot programme of organdonation after cardiac death in China［J］.Lancet，2012，379 （9818）：862-865.

［3］Ali N F，Qureshi A，Jilani B N，et al.Knowledge and ethical perception regarding organ donation among medical students［J］.BMC Med Ethics，2013，14（9）：883-888.

［4］Tawil I，Gonzales S M，Marinaro J，et al.Do medical students understand brain death？A survey study［J］.J Surg Educ，2012，69 （3）：320-325.

［5］郭振霞，劉喜文.2008-2012年國外器官捐獻(xiàn)促進(jìn)措施分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，19（19）：12-15.

［6］吳清霞，王偉.醫(yī)務(wù)人員器官捐獻(xiàn)知識(shí)和態(tài)度的研究進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，26（7）：999-1001.

［7］陳忠華.人類器官移植供體來源的發(fā)展歷程［J］.中華移植雜志（電子版），2009，3（4）：264-267.

［8］Chen Z，F(xiàn)ang J，Li G，et al.Compensatory changes in the retained kidney after nephrectomy in a living related donor［J］.Transplant Proc，2012，44（10）：2901-2905.

［9］王學(xué)浩，張峰，李相成，等.活體肝移植的臨床研究［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，33（2）：109-113.

［10］Kootstra G，Daemen J H，Oomen A P.Categories of non-heartbeating donors［J］.Transplant Proc，1995，27（5）：2893-2894.

［11］Ridley S，Bonner S，Bray K，et al.UK guidance for non-heartbeating donation［J］.Br J Anaesth，2005，95（5）：592-595.

［12］劉永鋒.中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南（第2版）［J］.實(shí)用器官移植電子雜志，2013，10（1）：43-46.

［13］Littlejohns S，Bontoft H，Littlejohns P，et al.Legal and ethical implications of NICE guidance aimed at optimising organ transplantation after circulatory death［J］.Clin Med，2013，13 （4）：340-343.

［14］Wijdicks E F.Brain death worldwide： accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria［J］.Neurology，2002，58（1）：20-25.

［15］Rudge C，Matesanz R，Delmonico F L，et al.International practices of organ donation［J］.Br J Anaesth，2012，108（Suppl 1）：48-55.

Discussion on the Teaching Experience of Organ Donation and Its Ethical Knowledge in Clinical Teaching of Medical Students

ZHANG Lei，CHEN Zheng.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：078-081

【Abstract】Organ donation and organ transplantation are important parts of the medical field.Unlike most other medical field，it covers the two parts content of medicine and medical ethics.In the clinical teaching，medical students has its own understanding for organ donation and organ transplantation which is not comprehensive sometimes.How to correctly guide them learn this part and make them become the propagandist of organ donation in the future is an important teaching task for an organ transplant specialist teachers.

【Key words】Medical students； Organ donation； Organ transplant

*基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部國際交流與合作中心合作項(xiàng)目（IHECC07-001）

通信作者：陳正

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.023

收稿日期：（2015-12-16） （本文編輯：李穎）