阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對兒童認知功能影響及干預的研究進展

汪　瑤，楊斯棋，王衛紅

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對兒童認知功能影響及干預的研究進展

汪瑤，楊斯棋，王衛紅

Research progress on influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on children’s cognitive function and its intervention

Wang Yao,Yang Siqi,Wang Weihong

Medical College of Hunan Normal University,Hunan 410001 China

隨著睡眠醫學研究的不斷深入，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)作為一種嚴重危害人類身心健康的睡眠呼吸障礙性疾病，越來越受到人們的重視。兒童OSAHS是指睡眠期間頻繁反復發生上氣道部分或完全梗阻為特點的睡眠呼吸紊亂性疾病，發病率為1%～5%[1]。主要表現為呼吸暫停及低通氣，并通常伴有夜間反復發生的高碳酸血癥及低氧血癥，由此可引起神經體液一系列改變，使組織器官缺血、缺氧，導致多器官功能障礙[2]；中樞神經系統受累的主要表現為認知功能障礙。認知功能障礙是指由于各類原因造成的不同嚴重程度的認知功能損害，程度輕者表現為記憶力下降、注意力及執行能力障礙、語言表達能力、視覺空間及抽象思維能力弱化，程度嚴重者將會導致失語、失認、失用等。過去人們常常把認知功能障礙作為兒童OSAHS中的一種癥狀來看待，隨著對疾病的深入認識，越來越多的國內外學者們把兒童OSAHS所致的認知功能障礙作為獨立的研究對象，進行系統的研究。現將兒童OSAHS認知功能障礙的研究進展綜述如下。

1流行病學

兒童OSAHS的確切患病率還不明確。Schechter[3]研究認為：兒童OSAHS可見于嬰兒期至青春期的各年齡階段，尤以學齡前期最為多見，這可能與這個年齡階段兒童扁桃體及腺樣體增長速度最快有關。Ronald等[4]對398例懷疑有OSAHS的兒童做了多導睡眠(polysomngram,PSG)監測，結果為85%兒童患有OSAHS，其中42.7%患有嚴重的OSAHS，男女比例為4.5∶1。2002年劉璽誠等[5]關于中國8個城市的28 424名2歲～12歲兒童睡眠狀況的流行病學調查顯示:睡眠時頻繁打鼾的發生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%，基本與國外吻合。美國胸科協會整合了2007年世界各國對于兒童OSAHS的研究顯示：OSAHS發病危險度系數印第安人相較于白種人高[6]，但總體發病率各國無明顯區別。有關OSAHS兒童的年齡、體質、性別差異等也均進行了研究，但各國兒童因體質標準的不統一及血統、年齡等因素的介入易導致各種分析結果的不確定性。

2臨床表現

認知功能是人類高級神經系統的重要組成部分，擁有人腦加工、儲存及提取信息的能力，它由定向力、記憶力、注意力、計算及分析能力、綜合理解力、判斷、結構和執行能力等多個認知域構成。OSAHS患兒認知障礙可表現在多個方面，大部分學者一般將其分為4個領域，即智力、記憶力、注意力和操作能力來進行研究。

2.1OSAHS患兒的智力損害

OSAHS患兒的智力損害表現為注意力、操作能力及理解能力障礙。有項Meta分析指出：約有30%的OSAHS患兒具有活動頻繁及注意力不集中的表現[7]。孫炎[8]選取89例經PSG確診的OSAHS患兒進行認知功能測試后發現，重度組OSAHS患兒更易出現注意力不集中，焦慮、抑郁等表現。Yaffe等[9]應用神經心理量表對193例OSAHS患兒進行認知功能測試，結果顯示OSAHS患兒得分均低于正常，尤為突出的表現在注意力、理解力及學習力方面。

2.2OSAHS患兒的記憶損害

記憶損害是OSAHS患兒的首要及突出表現，其主要癥狀表現為認知及學習能力差。Bourke等[10]應用韋氏兒童智力量表，對137例OSAHS患兒進行測試，結果顯示，OSAHS患兒的學習能力得分明顯低于對照組。Kurnqtowski等[11]對121例OSAHS患兒及104名健康兒童分別進行一系列的神經認知功能測試,發現OSAHS患兒具有多項神經認知功能缺陷。6歲～9歲組患兒表現為記憶力差、注意力不集中、理解能力弱、語言機能障礙、感覺運動整合能力和感知能力下降；而10歲～13歲組患兒則表現為記憶力及學習能力差。國內鄭秀瑾等[12]系統評估了OSAHS患兒的認知能力發現，其中以認知速度及記憶能力的損害最為顯著。并有國內外流行病學報道，學習困難、記憶缺陷及注意力障礙在OSAHS患兒中很常見，其患病率為3%～16%[13]。

3主要發生機制

3.1低氧血癥

雖然兒童OSAHS認知功能障礙的發生機制尚不明確，但大部分學者證實由呼吸暫停所致的低氧血癥及睡眠結構紊亂是引起OSAHS患兒認知功能障礙的主要機制。Gottlieb等[14]研究發現，患有低氧血癥的患兒比沒有低氧血癥的患兒的認知損害更為嚴重，且損害程度與患兒的日間氧分壓及夜間血氧飽和度呈正相關，經腦電圖(EGG)對OSAHS患兒進行監測后發現，在清醒情況下，其整個皮質EGG頻率減緩與夜間血氧飽和度下降成正相關。同時在動物實驗中，Gozal等[15]使用慢性缺氧的大鼠模型(EHYP模型)實行水迷宮試驗，發覺EHYP模型在水迷宮中找到水下平臺所需的時間及路徑延長。以上結論均可證明反復發生的低氧血癥可損害學習及記憶能力，嚴重影響認知功能。

3.2睡眠結構紊亂

有部分學者們認為，OSAHS的認知功能損害可能與患兒夜間睡眠結構紊亂所致的白天嗜睡有關[16]。正常的睡眠是由非快速眼動期(NREM)和快速眼動期(REM)兩個睡眠階段組成，而OSAHS患兒的睡眠結構通常表現為夜間總睡眠時間縮短、覺醒頻繁、NREM(第3期～第4期)、REM期時間減短等，這些睡眠結構紊亂的表現均可引起認知功能障礙。而國內進一步研究亦得出正常的深睡眠時間與短時記憶力成正比[17]，而OSAHS引起的睡眠結構紊亂，導致慢波睡眠及REM期睡眠剝奪是造成認知功能障礙的原因之一。

4檢測工具及方法

目前公認的用于評價兒童OSAHS認知功能障礙的工具主要有3大類，即神經生理量表、事件相關電位和影像學檢查。

4.1神經生理量表

4.1.1中國修訂韋氏幼兒智力量表(C-WYCSI)及中國-韋氏兒童智力量表(C-WISC)

兩種量表分別適用于幼兒(4.0歲～6.5歲)和兒童(6.6歲～7.0歲)，均分為言語及操作測驗兩部分，主要從知識廣度、記憶力及時間、觀察度、語言理解及表達、邏輯推理及思維、學習力、注意力、手眼協調和解決問題的能力等多方面評估兒童的認知功能，是國際心理學界公認的兒童認知功能測量工具。

4.1.2簡易智力狀態量表(MMSE)

MMSE主要包括定向力、注意力、記憶力、學習及計算能力、抽象思維、空間結構能力等方面，是目前公認的用于初步篩查及評價認知水平的簡便方法，但其敏感度不高。

4.1.3蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)

MoCA主要包括集中與注意、語言、思維、記憶功能、操作能力、抽象思維、視結構技能、定向力及計算能力等8個領域的11個檢測項目，敏感度高，測試時間短，主要用于臨床較大規模的認知功能障礙篩查。有大樣本研究顯示，OSAHS患兒的MoCA評分與其病情嚴重程度及PSG檢測參數具有相關性[18]。

4.1.4數字劃銷試驗

它分為四種類型進行，分別為鍛煉兒童注意力的集中性和指向性、訓練注意轉移力以及擴大注意的廣度和分配能力。根據測驗難度的不同依次升高排列，是研究兒童注意力的傳統測驗。

上述神經生理量表均可單獨或聯合應用，國內運用神經生理量表檢測到OSAHS認知障礙的發生率為17.4%～100.0%[19]。

4.2事件相關電位(ERP)

ERP是反映病人認知能力的誘發電位，其內源性成分主要為P300，若病人視覺及聽覺P300的潛伏期延長，或聽覺P300波幅下降均可表示認知功能損害。Sangal等[20]于1995年首次將P300應用于OSAHS病人認知障礙的研究，此后，更多的學者通過研究證實P300是評價OSAHS病人認知功能障礙的有效且客觀的工具。但由于P300無特異性且缺乏定性能力，因此在臨床應用中需要結合病史、臨床表現等進行綜合分析，從而得出準確的結果。目前，國內學者經EPR測評OSAHS病人的認知功能，結果顯示OSAHS病人異常率為75%～100%[21]。

4.3影像學檢查

有研究證實，OSAHS可導致大腦海馬區、額葉、顳葉等區域的結構及功能異常，減少腦皮質灰質含量，引起腦白質的病變，與神經認知功能有密切關系[22]。而核磁共振(MRI)技術能形象地了解海馬區的結構及代謝變化，客觀地衡量和評價OSAHS病人的認知功能，但因其具有一定的放射性，且價格昂貴，目前還不能作為一種常用的認知評估手段。

5治療及護理干預

認知功能障礙對患兒的生活及成長均易產生嚴重影響，雖現已有多種治療方法，但無論使用何種方法，研究都已證實，需要盡早進行積極治療，以防止認知功能障礙日益加重。

5.1持續氣道正壓通氣(CPAP)治療

CPAP是一種輔助通氣療法，其原理是通過加強上氣道的壓力和維持肌肉的張力，以降低呼吸負荷避免氣道塌陷，從而達到改善睡眠呼吸結構的目的。已有多項自身對照試驗研究表明，持續3個月～6個月的CPAP治療可明顯改善患兒的注意力、記憶力及執行能力[23-24]。同時,一些病例對照試驗研究也顯示，將OSAHS病人與年齡相匹配的正常人相比較，CPAP治療可改善認知功能障礙[25]。但是也有研究表明，經有效的CPAP治療后記憶力損害仍無法逆轉[26]。

5.2外科手術治療

手術治療的目的主要是通過消除上氣道阻力來緩解OSAHS患兒的臨床癥狀。如扁桃體、腺樣體切除術、鼻甲部位切除術、懸雍垂腭咽成形術、鼻中隔扁曲矯正術等均是治療兒童OSAHS的主要手術手段。國外有多篇研究表明，扁桃體、腺樣體切除術對OSAHS患兒的認知功能及行為有顯著的治療作用[27-28]。國內李紅君等[29]應用兒童感覺綜合檢核表對比及評估30例OSAHS患兒術前術后的心理行為狀態亦證實了手術的有效性。但目前更多學者的觀點趨向于除非有明確的手術指證，否則，首先應考慮CPAP治療。

5.3藥物治療

對于輕、中度的OSAHS患兒及不能耐受手術、CPAP治療的兒童，藥物可作為一種治療手段，它主要用來改善OSAHS患兒的日間嗜睡及其帶來的注意、記憶功能損害。美國食品和藥品管理局(FDA)已批準非安非他明類興奮性藥物莫達非尼和阿莫達非尼應用于OSAHS的輔助治療，用于改善OSAHS導致的日間嗜睡。經過莫達非尼的試點研究表明，長程記憶在治療14 d后得以改善。之后的隨機對照試驗中，OSAHS病人使用莫達非尼治療21 d～28 d后，其注意力持續時間及反應時間均顯著優于安慰劑組[30]。選取部分突然中止CPAP治療的病例，隨機給予莫達非尼治療后，注意力持續方面及反應時間均好于對照組[31]。

5.4護理干預

OSAHS被認作是一類“生活方式相關性疾病”,不佳的睡眠及生活方式是OSAHS患兒共有特點，有研究發現，經過綜合的護理干預，可使患兒治療依從性顯著增高，其睡眠及認知狀況亦能得以改善[32]。

5.4.1認知干預

研究者強調，患兒家長的認知改變是干預的重點，即護理人員可通過多種方式的教育改進和增強患兒家長對疾病的認知，并進一步影響其行為，是治療成功的關鍵。教育形式可包括講解疾病相關知識、提供學習材料、定期召開主題會議、按時回訪等，正確引導家長為患兒建立良好的生活及睡眠習慣。

5.4.2心理干預

具有較強專業知識并訓練有素的護士在其中起著非常重要的作用，需引導患兒及家長保持樂觀的態度，消除焦慮、抑郁等不良情緒，幫助其正確面對病情，并積極配合治療。

5.4.3行為干預

護理人員可通過控制患兒體重、采取側臥位睡眠和避免服用刺激性物質等干預方式改善患兒病情。研究發現，通過飲食和(或)運動減重可減少咽部脂肪和氣流阻力，增加咽腔的氣道空間，改善患兒上呼吸道阻塞。積極應用側臥位睡眠，可使上氣道更易于開放，從而達到改善癥狀的目的。同時，睡眠前2 h～5 h服用可樂、含酒精飲料會導致咽黏膜腫脹，應避免使用。

6小結

兒童期處于神經系統發育的黃金階段，OSAHS所致的認知功能障礙對患兒的各個方面均產生廣泛影響，嚴重阻礙其健康成長。我國對兒童OSAHS認知功能障礙研究時間并不長，很多方面尚不完善，因此，我們迫切需要尋求多方位的兒童OSAHS認知功能測評方法，進行大樣本、多中心、具有前瞻性的隨機對照研究，掌握OSAHS所致兒童認知障礙的特點及機制，以制定適宜的治療方法和干預措施，促進兒童全身心健康發展。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

(收稿日期：2015-10-19;修回日期：2016-03-01)

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.03

文章編號：2095-8668(2016)01-010-05

作者簡介汪瑤，護師，碩士研究生在讀，單位：410001，湖南師范大學醫學院；楊斯棋、王衛紅單位：410001，湖南師范大學醫學院。

基金項目為湖南省自然科學基金，編號：14JJ7032。