原發性肝癌早期的CT、MRI影像學診斷

符忠祥，王伊，許永華,3

（1復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院放射科，中國上海200433；2重慶醫科大學2014級博士研究生；3中國科學院上海臨床中心）

原發性肝癌早期的CT、MRI影像學診斷

符忠祥1，王伊2，許永華1,3

（1復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院放射科，中國上海200433；2重慶醫科大學2014級博士研究生；3中國科學院上海臨床中心）

CT，磁共振，肝癌，診斷

原發性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或非上皮組織，前者稱為原發性肝癌，是我國高發的、危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發性肝癌相比較為少見。隨著現代影像學技術的發展，肝臟惡性腫瘤及肝臟癌前期病變的檢出率大大地提高[1]。早期肝癌，也被稱為小肝細胞癌，是指單個癌結節最大直徑＜3 cm或兩個結節直徑的總和＜3 cm[2]。肝癌的早期往往臨床上沒有任何癥狀，絕大多數是通過影像學檢查發現的，而且CT和磁共振檢查的普及起了至關重要的作用，但一些不典型的肝癌在早期卻難以明確診斷[3]。為此本文討論CT、磁共振早期診斷原發性肝癌的臨床應用和進展。

1 CT和磁共振影像學檢查技術

1.1 肝臟CT檢查技術

1.1.1 平掃

發現病灶，確定增強方案。

1.1.2 增強掃描

①單期掃描：門脈期；②雙期掃描：動脈期、門脈期；③雙動脈期掃描：動脈早期、動脈晚期；④多期掃描（動態增強）：動脈期、門脈期、平衡期和延遲期，檢測早期肝癌時常用這個掃描方案。

1.2 肝臟磁共振檢查技術

1.2.1 平掃

T1WI，T2WI，DWI。

1.2.2 增強掃描

動脈期，門脈期，延遲期。

1.2.3 血管和肝實質的評價

評估肝臟的管道系統包括動脈及靜脈系統，了解有無解剖變異和開放性，了解有無門脈高壓及其側支循環情況，了解肝內的病灶情況。

1.2.4 功能成像

MR擴散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI），MR灌注加權成像（Perfusion weighted imaging，PWI），MR波譜分析（Magnetic resonance spectrum，MRS），MR彈性成像（Magnetic resonance elastography，MRE)。

2 原發性肝癌早期的CT診斷

CT診斷原發性肝癌主要是依據病灶的形態或大小的變化、病灶密度的變化以及病灶和正常肝組織之間的改變。CT平掃病灶多為等或低密度，高密度少見，可有脂肪變，鈣化少見，可顯示包膜，但平掃對小病灶檢出率低。動態增強CT（Dynamic contrast enhanced CT，DCECT）技術的臨床應用已經大大提高了原發性肝癌的診斷準確性。DCECT不僅能顯示腫瘤的血管灌注狀態，而且可以對良、惡性病變進行鑒別。增強后病變和正常肝組織的密度差異清晰可辨。早期原發性肝癌典型增強病灶的強化類型表現為動脈期顯著強化，靜脈期或平衡期增強消失。因此，增強CT已經成為診斷原發性肝癌的常規檢查，研究結果表明其診斷敏感性總體可達到70%～74%以上[4]。Kanata等[5]研究結果顯示增強CT動脈期診斷早期肝癌的敏感性、特異性和準確性分別為75%、90%和100%，而靜脈期分別為100%、55%和60%。

CT灌注新技術的應用對肝腫瘤可進行動態分析。肝血流、肝動脈灌注和肝門靜脈灌注除了可間接反映腫瘤血管生成變化外，有助于揭示肝癌的病理組織學特征，同時更加清晰顯示腫瘤的邊緣。受病變大小、血供和生長類型以及是否有肝炎肝硬化背景和腫瘤內部成份等因素影響，一些早期原發性肝癌病例的增強CT表現并不典型，因此需要和其他影像檢查方法，特別是磁共振檢查相結合，綜合評估診斷這些CT表現不典型的肝腫瘤。

3 原發性肝癌早期的磁共振診斷

磁共振成像通過水分子的活動可反映有關的生理功能信息，在肝臟腫瘤的診斷中具有較高的準確性，是肝臟檢查中一種有價值的診斷方法[6]。磁共振掃描通過多個序列可以檢測出小肝癌結節病變，甚至可準確地與血管瘤鑒別。研究顯示早期肝癌的磁共振檢出率為96.3%，明顯高于CT的79.3%[7]；同時磁共振對其診斷的敏感性為82.4%～89.8%，也明顯高出CT診斷的57.6%～62.7%[8-10]。與CECT檢查方法相比，磁共振成像提高了小肝癌的檢出率。

磁共振擴散加權成像（DWI）和增強磁共振能提供更多有價值的肝腫瘤診斷信息[11]，使肝癌的診斷準確率從76.17%提高到82.56%[12-13]。因此，磁共振成像已被廣泛應用于小肝癌的早期診斷。釓對比劑（Gd-DTPA）用于增強磁共振掃描能清晰顯示腫瘤的血流灌注[14]。新推出的磁共振對比劑釓貝葡胺（Gd-BoPTA）在增強的肝膽期（注射后延時1 h）使腫瘤血管的信號增強，顯示早期肝癌的特征性，有助于小肝癌的檢出和診斷[15]。這種肝膽期磁共振成像方式提高了乏血供肝癌結節的檢出率，因為這種類型的小肝癌往往在超聲和CT上難以發現。研究表明增強MRI診斷肝癌的敏感性和特異性分別為78%、79.8%或92%，96.8%[16-17]，成為診斷早期肝癌的一種重要方法。

然而，磁共振成像速度較慢，其影像質量可能會受到呼吸、心肺功能不全和老年患者條件較差狀況的影響。此外，由于心臟和主動脈搏動偽影的影響，病變位于右膈下和肝左葉時可能難以發現。磁共振的MRS和MR彈性成像等相關檢查方法和磁共振靶向造影劑對肝癌的診斷仍有待于進一步研究。

綜上所述，在原發性肝癌的診斷中CT和磁共振檢查各有其優點和缺點，對早期肝癌診斷仍有不足之處。超聲往往是作為肝癌的一種篩選檢查方法，而CT、磁共振主要是反映腫瘤更多的解剖學信息，進一步研究推出的磁共振成像新技術提高了小肝癌診斷準確率。PET/CT雖然還沒有在我國普及，但它不僅能提供原發性肝癌的形態學信息，而且還有腫瘤的功能學方面信息。進一步的研究表明CT、磁共振和PET/CT成像的結合，可大大提高肝癌的檢出率[18]。總之，對原發性肝癌的早期診斷所采用各種成像方法有待進一步研究，以期提高其檢出率和診斷準確率，延長患者的長期生存率。

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8.Hwang J,Kim SH,Lee MW,et al.Small(≤2 cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT[J].The British Journal of Radiology,2012,85(1015):314-322.

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（2016-08-02收稿）

R445.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.007

許永華，男，教授，博士生導師。E-mail：yhxu@scrc.ac.cn