急性腦梗死的規范化治療

張艷玲

吉林省梅河口市中醫院內科，吉林梅河口　135000

急性腦梗死的規范化治療

張艷玲

吉林省梅河口市中醫院內科，吉林梅河口135000

急性腦梗死，又可以稱為急性缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血流障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。急性腦梗死是腦卒中最常見的類型，約占全部腦卒中的60%～80%，急性期一般是指發病2周內。急性腦梗死的處理強調早期診斷、早期治療、期康復和預防復發。

急性腦梗死；診斷；規范化；治療

正確的評估和診斷是治療的關鍵。（1）我們臨床常用的量表有：中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表 （1995），美國國立衛生研究院卒中量表（NISS）［1］。（2）腦梗死的診斷根據：①急性起病；②局灶性神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等）少數為全面功能缺損；③癥狀和體征持續時間不限 （當影像學顯示有責任缺血病灶時）或持續24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。（3）不同類型腦梗死的診斷：①血栓形成性腦梗死：發病年齡較高；多有動脈硬化及高血壓；發病前可有TIA；安靜休息時發病較多，常在睡醒后出現癥狀；進展性卒中癥狀多在數小時或2～5 d內逐漸加重；多數腦梗死病人意識清楚，但偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯；CT檢查早期多不顯影，大面積腦梗死多在6 h后開始顯影，24 h后達高峰。②栓塞性腦梗死：突然起病、癥狀迅速達到高峰；病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；心電圖表明有房顫；頸動脈和主動脈超聲發現有不穩定斑塊 ；TCD栓子檢測發現腦血流中有過量栓子存在。③腔隙性腦梗死：多發生于40～60歲及以上的中老年人，常伴有高血壓；急性發病，20%以下表現TIA樣起病，多數在白天活動中發病；臨床表現多樣、癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內高壓和意識障礙等。常見的臨床腔隙綜合癥有純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱、構音障礙綜合征、感覺運動性卒中。④分水嶺區腦梗死：病史中有全身血壓下降的佐證；有坐位或臥位變為直立位時起病；病史中有反復一過性黑朦；頸動脈檢查發現有高度狹窄；影像學上發現分水嶺腦梗死的表現。

1　治療

1.1一般治療

（1）吸氧和支持通氣：無低氧血癥者不須給氧治療。意識障礙和腦干梗死患者，因口咽部運動障礙和保護性咳嗽反射消失，更易出現呼吸道并發癥，氣管內插管、輔助通氣有助于治療。

（2）心臟監測與心臟病變處理：腦梗死病人入院后應在24 h內常規進行心電圖檢查，很多病人伴有心電圖異常，根據病情，可給予持續心電監護≥24 h，以便能發現陣發性房顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免應用藥物增加心臟負擔。

（3）體溫控制：有些腦梗死病人合并有體溫升高，我們應積極尋找發熱原因，如果為中樞熱可給予冰帽、冰毯物理降溫，如果因感染導致的發熱應給與抗生素治療；體溫＞38°C的患者應給與退熱措施。

（4）血壓控制：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應，多數患者24 h內自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥的患者，24～72 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物選擇問題尚缺乏充分的可靠研究證據。除非出現：①收縮壓＞220 mmHg，或舒張壓＞120 mmHg，及平均動脈壓＞130 mmHg；②合并梗死后出血；③合并高血壓腦病；④合并心功能不全；⑤合并腎功能衰竭；⑥需要溶栓治療，如收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg。降壓治療會降低腦缺血區的腦灌注，擴大腦梗死的面積。即使降壓也需慎重，使血壓控制160/90～180/110 mmHg為宜［3］，盡量不用舌下含服心痛定和肌注利血平等降壓藥，以免降壓過速加重腦缺血。腦分水嶺區腦梗死，主要由低血壓及血容量不足所致，應注意及時輸液，避免過度脫水。防止卒中復發，但是降壓治療會降低腦缺血區的腦灌注，進一步擴大腦梗死的面積。

（5）控制血糖：40%的卒中患者存在高血糖，對預后不利。如何控制卒中后高血糖無最后結論。因低血糖可引起腦水腫而導致缺血性腦損傷，對預后不利，故發現昏迷患者應立即檢測血糖。推薦意見：血糖≥10 mmol/L時可給予胰島素治療。血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。血糖低于3.9 mmol/L時，可口服或注射液10%～25%葡萄糖治療。使血糖達到正常值，腦梗死患者不需常規靜點葡萄糖注射液［4］。

（6）營養支持：卒中后由于吞咽困難、昏迷、抑郁進食少等原因可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復較慢。卒中后加強護理，防止嗆咳，注意液體及營養評估，必要時給予補液和營養支持［5］。不能進食者盡早鼻飼，長時間不能進食者可行胃造口管飼補充營養。

1.2溶栓治療

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，靜脈溶栓方便簡單，是血管再通的首選方法，重組組織型纖溶酶激活劑（r-tPA）和尿激酶是中國目前使用的主要的溶栓藥，溶栓的時間窗為4.5 h或6 h內。靜脈溶栓藥包括r-tPA和尿激酶［6］。

①rtPA溶栓適應征：有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀，癥狀出現＜3～4.5 h，年齡≥18歲，患者或家屬簽署知情同意書。②治療過程：無禁忌癥可于入院30 min內給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA0.9 g/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內給予靜脈推注，其余持續靜脈滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者。沒有條件使用rtPA的患者，且在發病6 h內可考慮給予尿激酶溶栓。③尿激酶溶栓適應癥：有腦出血神經功能缺損癥狀，癥狀出現＜6 h，年齡18～80歲，意識清楚或嗜睡，腦CT無明顯早期梗死低密度改變，患者或家屬簽署知情同意書。④治療過程：無禁忌癥可盡快給予尿激酶100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續靜脈滴注30 min，用藥期間及用藥24 h內嚴密監護患者。治療后24 h內不得使用抗凝藥、阿司匹林或蛇毒制劑，24 h后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。監測項目：①治療前常規檢查血常規、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）；②治療期間監測血常規、凝血功能；③發病后24 h復查CT。并發癥的處理：①腦出血或全身出血：停用UK，即刻復查CT，查血小板及凝血象，可輸凍血漿、新鮮凍血漿；②如果溶栓未成功或血管再閉塞處理：在排除腦出血的前提下，可給予低分子肝素0.3～0.4 mL，2次/d，7～10 d；③降顱壓、預防應激性潰瘍、抗感染。

1.3抗血小板聚集藥物治療

不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發病后盡早給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d口服，急性至少口服21 d，大面積腦梗死除外［7］。不能耐受阿司匹林者可考慮單獨服用氯吡格雷［8］。

1.4抗凝治療

急性期抗凝治療雖已應用50年，一直存在爭議。對于有房顫的患者亦不推薦24 h內給予抗凝。

1.5降纖治療

對有高纖維蛋白血癥的患者可給予降纖治療。可供選擇的藥物有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等，用藥前后監測FIB。

1.6腦細胞修復治療

理論上針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。療效與安全性有待于進一步證實。目前常用的有依達拉奉、胞二磷膽堿等。

1.7脫水降顱壓

大面積腦梗死有明顯顱內高壓時，頭抬高20～45°，可使用20%甘露醇125～250 mL，快速靜脈滴注，1次/ 6～8 h；速尿20～40 mg，靜脈注射，1次/6～8 h；或交替使用，可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250 mL靜脈滴注，1次/6～8 h，可單獨或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不全伴顱內高壓者。

1.8中藥、針灸、康復治療［10］

中成藥在我國廣泛用于治療缺血性卒中，活血化瘀，改善微循環，減輕腦梗死癥狀，促進康復。病情穩定后，可給予針灸治療，并對病人進行體能和技能的訓練，改善預后，降低致殘率，提高日常生活能力，回歸家庭，回歸社會。

1.9并發癥及防治措施

對于有意識障礙的腦梗死患者，應給予按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，吞咽困難者應給予鼻飼，掌握鼻飼營養的量及方法，以預防食物返流引起肺部感染，患者長期臥床，防止出現肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關節強直等。尿失禁或右留置導尿的患者，易出現泌尿系感染、應根據尿常規及細菌培養結果，合理使用抗生素，避免菌群失調和真菌感染。腦血管病患者，易發生應激性潰瘍，出現急性上消化道出現，嚴重者可有生命危險。防止出現應激性潰瘍可與預防性給予泮托拉唑或西咪替丁靜點。

2　總結

近年來隨著醫學的不斷發展進步，指南的不斷更新，盡管有許多層出不窮的治療腦梗死的藥物和血管介入及溶栓等治療，但腦梗死患者病死率高、致殘率高、復發率高，治療仍是一個難題，因此對于腦梗死患者，主要于二級預防，對已確定的腦卒中危險因素及早給予干預治療。盡量減少腦梗死的發生。抗血小板聚集藥物有肯定的預防作用。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［J］.北京：人民出版社，2007.

［2］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病組.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經內科雜志，2016，49（3）：164-181.

［3］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

［4］Torbey MT，Bosel J，Rhoney DH，et al.Eveidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction：a stement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine［J］.Neurocrit Care，2015，22（1）：146-164.

［5］Dennis MS，Lewis sc，Warlow c.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomized controlled trial［J］. Lancet，2005，365（9461）：764-772.

［6］國家“九五”攻關課題協作組.急性腦梗死（6 h以內）靜脈溶栓治療［J］.中國急性缺血性腦卒中診治指南，2014.

［7］中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組，急性缺血性腦血卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入指南2014［J］.中華神經內科雜志，2015，48（5）.

［8］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014［J］.中華神經科雜志，2015，48（4）：258-273.

［9］Bereczki D，Liu M，do Prado Prado GF，et al.Mannitol for acute stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，7（3）：CD001153.

［10］中華物理學與康復雜志，2016，38（1）：1-6.

The Standard Treatment of Acute Cerebral Infarction

ZHANG Yan-ling
The Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Internal Medicine，Meihekou，Jilin Proivnce，135000 China

Cerebral infarction Diagnose as know as acuteischemic stroke.Refers to the brain blood suplly obstacles caused by various reasons，Hypoxic brain tissueischemia necrosis.Acorresponding neural function defect of clinical syndrome.Cerebral infarction is acommon type of CVD，Accounts for about 70%of the total CVD.Based on the pathogenesis of cerebral infarction and clinical manifestation.Cerebral infarction is usually divided into cerebral thrombosis，cerebral embolism，lacunar cerebral infarction，watershed area of cerebral infarction.

Cerebral infarction；Diagnose；Standard；Treatmen

R743.3

A

2096-1782（2016）10－0166-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.166

張艷玲（1969.3-），女，吉林梅河口人，本科，副主任醫師，研究方向：神經、循環、糖尿病。

（2016-07-15）