二尖瓣關(guān)閉不全介入治療進(jìn)展

闞通　綜述　秦永文　審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科, 上海200433)

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二尖瓣關(guān)閉不全介入治療進(jìn)展

闞通綜述秦永文審校

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科, 上海200433)

【摘要】重度二尖瓣關(guān)閉不全，可顯著降低患者的生存時(shí)間。二尖瓣關(guān)閉不全的治療包含藥物治療、外科手術(shù)治療和介入治療。介入治療提高了不能手術(shù)或高危患者的生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸，新型的二尖瓣介入器械也在不斷地研發(fā)。現(xiàn)對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的介入治療進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣；瓣膜修復(fù)

影響到瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左心室的結(jié)構(gòu)完整和功能正常的疾病都可以導(dǎo)致嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全(mitral regurgitation,MR)，降低患者的生存時(shí)間[1-2]。MR在西方國(guó)家是最常見(jiàn)的心臟瓣膜病[3]。

2014年3月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的心臟瓣膜病管理指南對(duì)慢性原發(fā)性(退化性)MR和慢性繼發(fā)性(功能性)MR進(jìn)行了明確區(qū)分[4]。慢性原發(fā)性MR由瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌的1項(xiàng)或以上發(fā)生病理學(xué)改變引起；慢性繼發(fā)性MR繼發(fā)于左室功能異常，二尖瓣膜通常是正常的。重度MR的自然病程不容樂(lè)觀，可引起左心室衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)、腦卒中和死亡[5]。

1MR的治療

1.1藥物治療

左心室射血分?jǐn)?shù)<60%有癥狀的慢性原發(fā)性MR患者無(wú)手術(shù)指征時(shí)，可用藥物治療改善左心室的收縮功能(Ⅱa，證據(jù)B)[6-7]；不推薦對(duì)無(wú)癥狀和左室收縮功能正常的慢性原發(fā)性MR患者使用血管舒張劑(Ⅲ，證據(jù)B)[8-9]。

伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的慢性繼發(fā)性MR患者，則需要給予指南推薦的藥物治療方案，以改善其心功能。常見(jiàn)的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體抑制劑和醛固酮拮抗劑等(Ⅱ，證據(jù)A)[10-11]。

1.2起搏器治療

滿足安置起搏器指征，有癥狀的慢性繼發(fā)性MR患者推薦采用左右雙起搏療法(Ⅱ，證據(jù)A)[12]。

1.3手術(shù)治療

及時(shí)適當(dāng)?shù)丶m正退行性MR可顯著改善患者預(yù)后，甚至可使患者獲得同普通人群相似的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量[13]。目前指南推薦有癥狀的重度原發(fā)性MR患者接受手術(shù)治療(推薦類(lèi)型Ⅰ級(jí))，伴有左心室功能衰竭無(wú)癥狀患者接受手術(shù)治療(推薦類(lèi)型Ⅰ級(jí))，左心室功能正常的無(wú)癥狀患者如果成功修復(fù)可能性大的接受手術(shù)治療(推薦類(lèi)型Ⅱa級(jí))[4, 14]。有癥狀的繼發(fā)性MR患者接受最佳藥物治療后也可考慮手術(shù)治療(推薦類(lèi)型Ⅱb級(jí))。歐洲心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)頒布的指南在左心室功能障礙和幾項(xiàng)推薦的證據(jù)等級(jí)上稍有不同。

雖然有癥狀的重度MR患者沒(méi)有手術(shù)治療和藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究，觀測(cè)到的數(shù)據(jù)已表明手術(shù)治療可提高生存率[15]。

1.4介入治療

手術(shù)治療伴隨著1%～5%的病死率和10%～20%包括腦卒中、再次手術(shù)、腎衰竭和吸氧時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率[16]。在合并左心室功能障礙的老年患者中更是如此，80～89歲的患者手術(shù)后病死率達(dá)17%，超過(guò)1/3的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[17]。由左心室功能障礙引起的繼發(fā)性MR患者，無(wú)論是否接受手術(shù)治療，生存率較原發(fā)性患者低。通過(guò)外科二尖瓣成形術(shù)未提高繼發(fā)性MR患者的生存率。年齡和并發(fā)癥對(duì)患者生存率影響最大。創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用少的介入治療MR的方法將更加適合老年、高風(fēng)險(xiǎn)患者。

2MR介入治療

2.1修復(fù)瓣葉和腱索

經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)(MitraClip)：雅培公司的MitraClip是首先批準(zhǔn)用于治療MR，也是迄今應(yīng)用最廣泛的裝置。MitraClip通常和瓣環(huán)成形術(shù)同時(shí)實(shí)施，各種病變中此技術(shù)對(duì)精心挑選的患者可帶來(lái)有效和持久的獲益[18-19]。此技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管技術(shù)將夾子放置在瓣葉的心室側(cè)。通過(guò)24 F的輸送鞘管經(jīng)過(guò)股靜脈，通過(guò)房間隔穿刺將夾子送入左心房，借助于經(jīng)食管超聲將夾子直接置于二尖瓣反流柱上。抓住二尖瓣前后葉，反流量明顯減少后釋放夾子。如果二尖瓣反流量減少不滿意，可松開(kāi)二尖瓣葉重新夾取直至滿意為止[20-21]。此設(shè)備在2013年10月被批準(zhǔn)應(yīng)用是基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)EVEREST Ⅱ 的結(jié)果[22-24]。在EVEREST Ⅱ中來(lái)自37個(gè)中心的279例患者(73%為繼發(fā)性MR)被隨機(jī)分為接受經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)組(n=184)和開(kāi)放手術(shù)二尖瓣修復(fù)組(n=95)。同開(kāi)放手術(shù)組相比，經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)組患者雖然療效略差，但安全性較高。同開(kāi)放手術(shù)組相比，經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)組患者需要再次手術(shù)解決殘留MR的患者較多，但1年隨訪后，兩組患者需再次手術(shù)的很少，4年后病死率兩組未見(jiàn)明顯差別[24]。

還有一些處于臨床前開(kāi)發(fā)階段或臨床Ⅰ期的修復(fù)瓣葉和腱索的裝置。包括NeoChord、Mitra-Spacer、MitraSpan、Mitra-Flex和V-Chordal。

NeoChord DS1000：該裝置已獲得歐洲CE認(rèn)證，采用經(jīng)心尖途徑將聚四氟乙烯人工腱索縫合在心臟壁的乳頭肌與二尖瓣小葉之間的位置。早期進(jìn)行的7個(gè)中心的TACT臨床試驗(yàn)，56%的患者隨訪30 d反流降到2度及以下[25]。最近，新開(kāi)發(fā)的V-Chordal可以在乳頭肌頭部安置，避免更有侵入性的操作是其潛在的優(yōu)勢(shì)。

Mitra-Spacer：是一個(gè)占位封堵器裝置，通過(guò)經(jīng)間隔或者心尖穿刺，將占位封堵器固定在左室心尖部位。氣球樣的封堵器和二尖瓣結(jié)合后在流入道使反流減少。早期少量患者的實(shí)驗(yàn)表明可以將反流降至1～2度[26]。

Mitra-Flex：是處于臨床前期的技術(shù)，通過(guò)胸腔鏡經(jīng)心尖穿刺，置入新的人工腱索。MitraAssist Medical Ltd和Middle Peak Medical Inc：是可以結(jié)合到患者二尖瓣上的假體，結(jié)合之后增強(qiáng)二尖瓣的功能。Middle Peak Medical裝置可以模擬收縮末期二尖瓣后葉正常關(guān)閉時(shí)的形狀，可以經(jīng)手術(shù)或介入錨定在左室后壁上，阻擋向前移動(dòng)的前葉，使兩瓣膜更好地閉合。

2.2間接瓣環(huán)成形術(shù)

二尖瓣介入治療早期的關(guān)注點(diǎn)在心臟的靜脈解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)閺挠覀?cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入心大靜脈近端和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的二尖瓣瓣環(huán)后部較容易。通過(guò)置入設(shè)備模擬瓣膜成形手術(shù)，使二尖瓣的閉合能力得到改善。早期通過(guò)MONAR和Viacor系統(tǒng)的嘗試，證實(shí)了這一技術(shù)的可行性，但是也發(fā)現(xiàn)了一些技術(shù)難題。此項(xiàng)技術(shù)改善部分患者的反流情況，但是如心肌梗死和冠狀靜脈竇破裂等不良事件發(fā)生率較高[27]。裝置技術(shù)上簡(jiǎn)單和容易置入，但是同外科手術(shù)相比，在適用人群和繼發(fā)性病變上仍有許多局限。效果不佳可能與個(gè)人解剖變異、冠狀靜脈竇的相對(duì)位置、重塑之后的功能有關(guān)系[28]。

Carillon：在2011年獲得CE認(rèn)證，并且在歐洲成功上市。該裝置被永久的錨定在冠狀動(dòng)脈竇，具有收緊裝置，可以牽引二尖瓣瓣環(huán)收縮。研究發(fā)現(xiàn)，成功置入此裝置的48例患者中有30例(62.5%)反流得到明顯改善[29]。

Cerclage：Cerclage環(huán)扎術(shù)是一項(xiàng)新穎的減小間隔兩側(cè)腔內(nèi)徑的方法，在臨床前期的測(cè)試中是成功的。此技術(shù)在透視引導(dǎo)下通過(guò)基底間隔靜脈放置縫線，從冠狀動(dòng)脈竇跨室間隔進(jìn)入右心室，然后在右心創(chuàng)建一個(gè)更完整的圓周瓣環(huán)，然后通過(guò)荷包縫合創(chuàng)建緊密貼合[30]。此技術(shù)尚未在患者中測(cè)試。

2.3直接瓣環(huán)成形術(shù)

因間接瓣環(huán)成形術(shù)存在局限性，直接瓣環(huán)成形術(shù)越來(lái)越多地被研究和應(yīng)用。

Cardioband：Cardioband設(shè)備能夠進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管MR修復(fù)，從而避免心內(nèi)直視手術(shù)和使用心臟體外循環(huán)機(jī)。裝置一旦錨定，將會(huì)使內(nèi)徑縮小約30%[31]。意大利米蘭于2013年第一個(gè)嘗試該療法，目前大范圍多中心的實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行過(guò)程中。

Mitralign：該系統(tǒng)將指引導(dǎo)管置于二尖瓣后葉的瓣葉中部，通過(guò)射頻導(dǎo)絲穿刺二尖瓣瓣環(huán)到達(dá)左心房，并送入由細(xì)繩互相連接的錨定墊子，通過(guò)收緊墊子之間的細(xì)繩可以將二尖瓣瓣環(huán)周長(zhǎng)縮短。有研究表明術(shù)后內(nèi)徑減少8 mm，在德國(guó)的多中心研究已經(jīng)完成注冊(cè)[32]。

Accucinch：該系統(tǒng)的指引導(dǎo)管到達(dá)二尖瓣瓣環(huán)后，沿二尖瓣瓣環(huán)釋放錨定裝置，通過(guò)細(xì)繩相連接，收緊細(xì)繩縮短二尖瓣瓣環(huán)的周長(zhǎng)。2009年該系統(tǒng)的第一批應(yīng)用患者接受該法治療，目前尚無(wú)相關(guān)結(jié)果。

其他裝置：如Adjustable Annuloplasty Ring、Cardinal Ring和enCor Dynaplasty ring均已經(jīng)通過(guò)CE認(rèn)證。

2.4左心室重塑術(shù)

左心室重塑術(shù)的出現(xiàn)是基于對(duì)繼發(fā)性和功能性二尖瓣反流的病理生理的理解。

Coapsys：在手術(shù)時(shí)放置一個(gè)通過(guò)心室的瓣下弦線用以重塑和減少左室舒張末期內(nèi)徑。BACE系統(tǒng)在外科血運(yùn)重建時(shí)置入外部緊張帶，在11例接受治療的患者的初步報(bào)告中，反流程度從3.3度降至0.6度[26]。

2.5經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換

經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換在MR的治療中應(yīng)用前景良好。

CardiAQ：基于支架的牛心包生物自膨脹瓣膜，帶有錨定裝置有利于支架固定。研發(fā)者公布了82頭急性或亞急性MR的豬的試驗(yàn)，結(jié)果表明有36%的治療后失敗率和21%的置入失敗率[26]。2012年首次進(jìn)行人體試驗(yàn)，在體外循環(huán)下置入成功，但是該患者很快死亡。

Tiara：基于D形支架的牛心包自膨脹瓣膜。有心房側(cè)裙邊和分別鉤掛于前后二尖瓣和腱索處的前后錨定裝置。獨(dú)特的D形設(shè)計(jì)是避免左心室流出道梗阻的潛在機(jī)制[33]。

Fortis:基于支架的牛心包生物自膨脹瓣膜，減少瓣周漏的設(shè)計(jì)。近期有4例不愿接受手術(shù)的患者接受了該法治療，其中3例患者在治療后3個(gè)月內(nèi)死亡。

Tendyne：是自膨脹式三葉瓣，可回收重新定位。

其他裝置：尚有Medtronic Inc、Endovalve prosthesis、Valtech Carrdio Ltd、ValveXchange、Vanguard Heart、Twelve Inc、Highlife SAS等方法處于研究過(guò)程當(dāng)中。

3總結(jié)

MR是常見(jiàn)的心臟瓣膜病，依據(jù)病因可將MR分為原發(fā)性MR和繼發(fā)性MR，嚴(yán)重MR對(duì)患者危害極大。MR主要有藥物治療、起搏器治療、手術(shù)治療和介入治療。MR的介入治療目前仍處于發(fā)展階段，主要技術(shù)包括修復(fù)瓣葉和腱索、間接瓣環(huán)成形術(shù)、直接瓣環(huán)成形術(shù)、左心室重塑術(shù)和瓣膜置換。隨著器械的改進(jìn)和研究的進(jìn)展。MR介入治療將成為MR患者特別是外科手術(shù)高危患者的重要治療手段。

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Recent Progress in Transcatheter Therapy of Mitral Regurgitation

KAN Tong, QIN Yongwen

(DepartmentofCardiology,ChanghaiHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

【Abstract】Severe mitral regurgitation(MR) is associated with decreased survival rates. The treatment of MR includes medication, surgery and transcatheter therapy. Transcatheter therapy improves the quality of life and clinical outcomes in patients with severe MR. New interventional mitral devices continue to be researched and developed. This paper aims to make a comprehensive review about the recent progress in transcatheter therapy of MR.

【Key words】Mitral regurgitation; Mitral valve; Valve replacement

收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-10-27

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.5；R815

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.005

作者簡(jiǎn)介：闞通(1990—)，在讀碩士，主要從事心血管病介入治療研究。Email: 871415868@qq.com通信作者：秦永文(1952—)，主任醫(yī)師，教授，博士，主要從事心血管病介入治療研究。Email: chqinyw@163.com