Brugada綜合征若干臨床進展

胡康新　潘潔　姚文亮　綜述

(南昌市醫學科學研究所，江西 南昌330001)

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Brugada綜合征若干臨床進展

胡康新潘潔姚文亮綜述

(南昌市醫學科學研究所，江西 南昌330001)

【摘要】Brugada綜合征是一遺傳性致心律失常疾病，顯示右心前導聯(V1～V2)ST段抬高與T波倒置，而心臟結構正常。易發生心室顫動和心臟性猝死。暈厥、夜間瀕死性呼吸和心臟停搏是其常見癥狀。近年來，Brugada綜合征的研究取得了一些進展：如揭示隱匿性Brugada 1型心電圖的方法，除了藥物實驗外，還發現將右心前導聯放置在第2肋間；用24 小時動態心電圖監測；早期復極(J波)對Brugada綜合征預后判斷有很大價值。以前，射頻導管消融只針對右室流出道的外膜，現在右室流出道內膜也可做射頻導管消融。

【關鍵詞】Brugada綜合征；早期復極；J波綜合征；射頻導管消融

Brugada綜合征(BrS)為一遺傳性致心律失常性疾病，在右心前導聯(V1～V2)顯現體表心電圖上ST段抬高和T波倒置，而心臟結構正常。易發生心室顫動(Vf)和心源性猝死(SCD)。其為常染色體顯性遺傳伴不完全外顯，常在40歲左右發病。男性比女性多見，可能由于激素影響所致；在嬰兒和兒童少見，也許由于他們睪酮水平太低所致[1]。全球流行率5～20/10 000[1]，在東南亞為地方流行性[1]。患者可出現暈厥、夜間瀕死性呼吸或SCD[由多形性室性心動過速(PVT)/Vf所致]，可發生于暴食后、休息或睡眠時，可能由于迷走神經張力增高所致，但大多數患者沒有癥狀[1]。

1診斷

1.1BrS的心電圖模式[1]

BrS的心電圖模式共有3個類型：(1)1型：心電圖右心前導聯(V1～V2)呈穹隆形ST段抬高2 mm，隨之T波倒置，V1～V3未見等電位分離；(2)2型：也有ST段抬高，逐漸成下斜形，接著出現正向或雙向T波，產生馬鞍形態，J波幅度>2 mm；(3)3型：右心前導聯ST段抬高≤1 mm，呈穹隆形或馬鞍形或兩者兼有。迄今只有1型心電圖模式對BrS有診斷價值，2型或3型不考慮對診斷有何意義。即使是1型心電圖模式，由于不完全外顯和心電圖的動態性，有時可為隱匿性的，BrS心電圖診斷可能面臨著困難。對此有3種方法可加以克服。

1.2揭示隱匿性1型心電圖模式方法

1.2.1將心電圖右心前導聯放置在胸前高位

Antzelevitch等[2]將右心前導聯放置在高位(直到第2肋間隙)，不管是否有藥物激惹，均增加心電圖測定BrS表型的敏感性。因為只有在高肋間隙位置記錄心電圖是容易、無創的，所以推薦此法為鈉通道阻滯劑激惹試驗揭示1型心電圖模式的替代方法，只有當此法失靈才考慮藥物激惹試驗；但也要考慮到此法所致1型心電圖診斷BrS的泛化。

1.2.212導聯24小時Holter監測

Cerrato等[3]發現BrS心電圖的晝夜波動，1型心電圖模式在12∶00 am～18∶00 pm時較常見，他們認為用12導聯24小時Holter監測(12導聯-Holter)比用定期心電圖習慣性追蹤較常測及1型心電圖模式。這說明12導聯-Holter可免除20%患者使用不是沒有危險的鈉通道阻滯劑藥物激惹試驗，因此，12導聯-Holter應被作為第一線篩查試驗。

1.2.3藥物激惹試驗

據Antzelevitch等[4]的意見，用于藥物激惹試驗的藥物及其劑量如下：阿義馬林：1 mg/(kg·5 min)，靜脈注射；氟卡胺：2 mg/(kg·10 min)；普魯卡因酰胺：10 mg/(kg·10 min)；匹拉卡尼：1 mg/(kg·10 min)靜注。國外應用較多的藥物為阿義馬林和氟卡胺[4]，國內則為普羅帕酮[5]。現分述如下：(1)阿義馬林：Uzieblo-Zyczkowsk等[6]考慮迄今為止的研究結果，由于最高的敏感性、特異性及在同一時間試驗并發癥數目大為減少，他們使用了阿義馬林，選擇阿義馬林的另一個理由是它的半衰期短(約10 min)，便于停留醫院不超過1 d的患者作試驗后短時間觀察。Conte等[7]認為1.8%的患者用此藥物作試驗時可發生持續性室上性心律失常，但無1例此類患者以后發生猝死或進一步的致命性室性心律失常。(2)氟卡胺：與阿義馬林比較，效果略遜一籌。因為Ito的存在是BrS發病的基本機制[2]，Ito被氟卡胺抑制成為這種差異的基礎[2]。Dubner等[8]用單次口服400 mg氟卡胺提示：BrS典型的穹隆形心電圖模式(1型)未發作房室傳導阻滯、房性快速性心律失常。Calvo等[9]認為心電圖對氟卡胺的反應有時間依賴性變化，較長時間(10～90 min)記錄，1型心電圖模式出現率進行性增加。但用1類抗心律失常用藥特殊的藥物激惹試驗也存在一定的不足[6]，它可引起由其致心律失常作用所致致命性心律失常；同時做試驗前應征得隱匿性BrS患者的同意。終止藥物試驗的指征[4]為：①出現了1型BrS心電圖表現；② 2型心電圖模式中的ST段增高≥2 mm；③發生室性期前收縮或其他心律失常；④QRS加寬到≥基線的130%。在存在房性或室性傳導疾病(疑似Lev-Lenegre病或存在QRS增寬、P波增寬或PR間期延長)應特別審慎應用鈉通道阻滯劑[4]。在個別的病例如出現機械電分離，用異丙腎上腺素和乳酸鈉有效。

1.3Brugada擬表型

在BrS的診斷中應注意與Brugada擬表型(Brugada phenocopy，BrP)的鑒別，BrP為在病因學上與先天性BrS不同的臨床病種[10]，BrP以右心前導聯V1～V31型或2型Brugada心電圖模式為特征，表現2型心電圖模式的BrP較易鑒別，問題在表現1型心電圖的鑒別，因BrP是由各種臨床情況所引起，包括急性心肌梗死、變異型心絞痛[2,4]、右束支傳導阻滯、早期復極、急性心肌缺血、心包炎、高鈣血癥、高鉀血癥、低體溫和原發性右心室病特別是致心律失常右心室發育不良/心肌病(ARVD/C)[10]，還有肺動脈栓塞[111[4]，這些BrP與BrS鑒別診斷，限于篇幅，不能一一列舉。僅略述與ARVD/C的鑒別列表[8]如下(并對原表略作增刪)。

表1　ARVD/C與BrS的鑒別診斷

注：AD：常染色體顯性；AR：常染色體隱性。

2BrS與J波綜合征和早期復極的關系

前已述及BrS心電圖的改變特征，此處不重述。而早期復極(ER)以J點抬高、QRS終端模糊，伴或不伴ST段抬高，J點和/或ST段從至少2個鄰近導聯基線抬高0.1 mV為特征[12-13]。J波綜合征為在體表心電圖QRS復合波后立刻的偏轉，當R被部分掩蓋，則似乎為J波抬高或ST段抬高[14]。因為顯著的J波構成BrS和早期復極綜合征(ERS)的特征，BrS和ERS均有和Ito介導的J波共同的心電圖表現、臨床后果、危險因素和共同的心律失常平臺，因此Antzelevitch等[12,15]主張把這些綜合征分類在J波綜合征的標題下，雖然這3者在波型幅度和異常J波的導聯放置部位不同。應該指出的是，大于0.1 mV J波伴下降或水平位ST段為惡性ER模式[16]，與BrS在心電圖上也可鑒別。

應該強調的是，ER(J波)對BrS預后判斷有很大價值。Kawata等[17]認為在下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和側壁(Ⅰ、aVL、V4～V6)導聯出現的ER(持久的或間歇的)為BrS發生致死性心律失常事件的獨立預測因子。Takaqi等[18]評估了J波和J波形態對BrS的預后價值。他們發現下壁或側壁導聯J波或有水平位ST段患者比那些無J波患者出現心臟事件發生率高，多變量分析表明：癥狀、V2導聯QRS時間>90 ms和下、側壁導聯J波和/或J波后水平位ST段形態對預測BrS的心臟事件是重要的。

雖然第1次專家共識對BrS的心電圖診斷已得到確認，但由于ST段的動態性及隱匿性，同時出現了BrP，因此BrS的診斷不能單純依賴心電圖，而必須結合下列4個條件中之一才能確診[1-2]：(1)家庭史、年齡<45歲家庭成員有過心源性猝死或在家屬中有1型心電圖模式；(2)心律失常相關的癥狀，如暈厥、癲癇樣發作和夜間瀕死性呼吸；(3)室性心律失常如PVT或Vf；(4)程序化電刺激可誘發VT/Vf。

3BrS治療的進展

直至2015年，一致的意見[1-2,19-20]是：對BrS心源性猝死的對策是應用植入式心臟復律除顫器(ICD)。但ICD治療伴有室性心動過緩發作所致不適當電沖擊以及儀器所致并發癥[20]，因為ICD有這種缺點，有文獻報道[19,21]可用射頻導管消融方法治療不適宜ICD或患者拒用ICD的BrS伴發Vf患者。Nedemanee等[22]注意到心電圖異常幅度在右室流出道心外膜比心內膜記錄高，故認為在心外膜位置應用射頻導管消融，89%的BrS患者心電圖模式正常化。Sunsaneewitayakul等[23]注意到當用等電位標測時，從J點到右室流出道心內膜體表心電圖V1或V2導聯60 ms間期記錄到作為電活動的晚激活帶，用射頻心內膜導管消融晚激活帶修飾Vf風暴患者的Brugada心電圖模式。在隨訪期內Vf未復發。似乎可考慮右室流出道心內膜為用射頻導管消融治療BrS患者Vf復發的一個替代位置。

在不易獲得ICD的地區或無法施行射頻導管消融時，可用藥物治療[2]：(1)Ito阻滯劑：①奎尼丁：顯著的Ito的存在為BrS發病的基本機制，所以選用奎尼丁是明智的“過渡性治療”。但口服奎尼丁的缺點包括胃腸道不良反應、奎尼丁阻滯快和慢激活的延遲整流電流(IKr和IKs)的作用易發生獲得性長QT綜合征；還要提到的一點是，奎尼丁劑量過大，其療效反而減小，因高血漿濃度奎尼丁也阻滯內向INa，INa可對抗復極空間擴散增加和觸發尖端扭轉型室性心動過速的IKr和IKs的阻滯作用。②替地沙米：因無奎尼丁較顯著的內向電流阻滯作用，可能比奎尼丁更有效；(2)異丙腎上腺素：此藥減低迷走神經張力，增加心率，從而有助于減少Ito電流，對Vf風暴患者急性和慢性治療有效；(3)西洛他唑：一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，它有可能增強ICa，減少繼發于心率增加的Ito，可使BrS的ST段正常化，防止Vf；(4)紫草酸二甲酯[21,24]：它為中藥丹參提取物，據Fish等[24]報道，紫草酸二甲酯可減慢INa失活，導致動作電位早期內向電流增加，對BrS有抗心律失常作用，值得中國醫藥學工作者進一步研究和應用。

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Clinical Advances on Brugada Syndrome

HU Kangxin,PAN Jie,YAO Wenliang

(NanchangCityInstituteofMedicalScience,Nanchang330001,Jiangxi,China)

【Abstract】Brugada syndrome is an inherited arrhythmogenic disorder that exhibits electrocadiographic ST-segment elevation with a negative T-wave in the right precordial leads(V1～V2) with normal heart structure, predisposing to ventricular fibrillation and sudden cardiac death.Its symptoms include syncope, nocturnal agonal respiration and cardiac arrest. Recently research on Brugada syndrome has achieved several advances, such as early repolarization (J wave) to aid prognosis of Brugada syndrome and the change from radiofrequency catheter ablation only applied in the epicardium of right ventricular outflow tract in the past to application in the endocardium of right ventricular outflow tract today. Therefore the endocardium of right ventricular outflow tract can be considered as an alternative site in the treatment of recurrent ventricular fibrillation in Brugada syndrome. Regarding exposing concealed Brugada 1 type electrogram,besides pharmacological provocation, there are two other methods: putting right precordial leads on the second intercostal space or Holter monitoring.

【Key words】Brugada syndrome;Early repolarization;J wave syndrome;Radiofrequency catheter ablation

收稿日期：2015-06-18修回日期：2015-9-24

【中圖分類號】R5442.8

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.025

作者簡介：胡康新(1932—)，主任醫師，本科，主要從事醫學信息研究。Email：hupei7758521@163.com