重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運重建治療療效及預后的評價

努熱曼古麗·阿布都克熱木　綜述　馬依彤　審校

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心冠心病科，新疆 烏魯木齊830054)

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重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運重建治療療效及預后的評價

努熱曼古麗·阿布都克熱木綜述馬依彤審校

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心冠心病科，新疆 烏魯木齊830054)

【摘要】嚴重抑制的左心室收縮功能已被證明是引起冠心病患者眾多不良預后的主要危險因素。目前左心室收縮功能不全的冠心病患者的治療以冠狀動脈血運重建治療為中心，在有足夠存活心肌的情況下，血運重建治療往往被認為可以改善患者的左心室功能及預后。鑒于日益增多的左心室收縮功能不全的冠狀動脈疾病患者，確定其能否從血運重建治療中獲益，已成為目前研究者感興趣的問題。

【關鍵詞】冠心病；左心室收縮功能不全；血運重建

過去的幾十年里，伴隨醫療技術的發展及人們對冠心病心肌梗死認識的全面化，急性心肌梗死病死率顯著下降，而冠狀動脈疾病的發病率沒有呈現類似的下降趨勢，這導致慢性心力衰竭發病率增加[1-2]。心功能衰竭和左心室收縮功能不全患者有較差的生活質量及較高的5年死亡率[2-4]。許多研究證明左心室功能不全在冠心病患者眾多不良預后中有重要意義，抑制了的左心室收縮功能已被證明是患者在院和長期不利結果的重要危險因素[5-7]。

基于相關研究結果并結合臨床實際，目前血運重建治療已成為心力衰竭治療的主要手段之一，而冠狀動脈旁路移植術(CABG)是左心室收縮功能不全患者的傳統血運重建方式。以往的研究表明，在左室射血分數(LVEF)≤25%的患者外科手術治療顯示出左心功能明顯改善的結果[8]。但是，目前還不清楚CABG是否為重度左室功能不全的患者提供了一個更合適的選擇。隨著科技的發展、內科介入治療水平的提高以及大量經驗豐富的手術操作者的出現，經皮冠狀動脈介入術(PCI)已逐漸成為重要的治療手段。隨著支架的問世，減少圍手術期并發癥和再狹窄方面的成果已經比先前報道的經皮腔內冠狀動脈成形術改進了很多[9-10]。

本文就重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運重建治療的療效及預后，對近幾年國外的相關研究進行匯總分析。

1血運重建治療選擇的適應證

在冠心病合并心力衰竭患者治療方案的選擇過程中，首要討論的問題是患者是否適合行血運重建治療。血運重建治療的主要適應證是經過積極的口服藥物治療及改善預后的各種干預措施后，患者心力衰竭癥狀持續存在[11]。對于有癥狀而無缺血證據的患者，行血運重建治療無任何獲益，而有缺血證據的患者行血運重建治療才有意義。最近的外科治療缺血性心力衰竭(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure，STICH)[12]試驗中一個亞組對有存活心肌的患者進行研究，結果顯示存活心肌與冠心病患者行血運重建后的生存率之間存在強大的關聯性。也有數據顯示，只有存在較大量休眠心肌組織(大于左心室組織的17%)的患者，在血運重建后左心室功能才能得到顯著改善[13]。Allman等[14]對24 篇文獻的系統評價結果顯示，3 088例平均LVEF為(32±8)%的冠心病患者在接受冠狀動脈血運重建治療后經過(25±10)個月的隨訪發現，在有存活心肌的患者中，血運重建組比藥物治療組的年死亡率降低79.6%，而無存活心肌的患者中并沒有發現血運重建的優勢，證實了有存活心肌的患者中積極進行血運重建的意義。

2重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運重建治療概況

2.1CABG治療

CABG是多支冠狀動脈病變和左主干病變的重癥冠心病患者傳統的首選治療方案。外科手術技術的進步及靶向藥物治療和輔助設備的使用，已使左心室收縮功能不全的冠心病患者擁有了更好的短期及長期預后。一些觀察性研究表明，嚴重左心室收縮功能不全的冠心病患者行CABG治療，其圍手術期病死率降低并長期生存率提高。

冠心病療效評價的阿爾伯塔州工程(The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease，APPROACH)是一項前瞻性的研究[15]，研究了430例LVEF<30%的接受CABG治療的冠心病患者，結果顯示圍手術期病死率為4.6%，而5年生存率為77.7%。另有一項研究評價了重度左心室收縮功能不全的冠心病患者行非體外循環冠狀動脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB)的早期病死率及長期生存率[16]，該研究對1 842例患者進行了OPCAB，其中131例患者有嚴重抑制的左室收縮功能(LVEF≤35%)，術后隨訪結果顯示，早期病死率為2.35%，3年及7年的生存率分別為86%和82.8%，而長期隨訪后該組患者左心室收縮功能顯著改善[術前平均LVEF為(4.5±9.5)%，術后平均LVEF為(7.8±11.2)%，P<0.001]。

Kunadian等[17]研究者對26項分析CABG治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者療效的觀察性研究進行了系統評價，其研究對象為4 119例平均LVEF為24.7%的冠心病患者，其中3 621例患者進行了傳統的CABG，498例進行了OPCAB。結果顯示，傳統CABG組患者圍手術期病死率為5.31%，5年生存率為75.08%，OPCAB組患者圍手術期病死率為4.42%，此組沒有報告患者的5年存活數據，但其術后LVEF較術前明顯改善。

上述一系列研究結果表明，在心臟外科手術的當前醫療水平下，重度左心室收縮功能不全的冠心病患者行CABG治療是可獲益的，其圍手術期病死率及長期生存率在可接受范圍內。然而，STICH試驗[12]結果顯示，雖然CABG降低了心血管病病死率及心血管死亡和因心血管病住院的復合事件發生率，但是作為主要終點事件的總死亡率的降低未顯示明顯統計學意義。

目前，尚缺乏CABG治療重度左心室收縮功能不全患者完整的隨機對照試驗,大部分的實踐性決定主要根據20年前進行的隨機對照試驗或是近期的觀察性研究提出，其循證醫學證據不足，需要大型隨機臨床對照試驗來進一步確定CABG治療重度左心室收縮功能不全患者的療效。

2.2PCI治療

盡管每年全球有大量的PCI手術在進行，而且這些手術都在病變越來越復雜的患者群中進行，但目前尚無大型隨機化研究公布關于重度左心室收縮功能不全患者行PCI治療療效的數據，而大多數研究將這部分人群當做排除人群，故目前PCI治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者的確切作用不十分明確。一些研究表明，重度左心室收縮功能不全的冠心病患者進行PCI治療是合理安全的[18-19]，也有些觀察性研究表明成功的PCI可以改善重度左心室收縮功能不全患者的預后[9,19-23]，這對于許多此類患者是一個有吸引力的選擇。然而也有不少研究經過比較不同LVEF組患者PCI治療的療效及預后后指出，雖然PCI能改善心功能不全患者的預后，但是接受PCI治療的患者中左心室射血功能障礙仍然是早期和晚期病死率高的危險因素[6-7,24]。

2.3CABG和PCI的比較

目前沒有任何一項隨機化大型研究比較CABG和PCI治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者的預后，比較此類患者的血運重建治療的全部數據均來自大型觀察性研究。而所有的觀察性研究表明在重度左心室收縮功能不全的患者CABG較PCI具有優越性，與PCI相比，CABG的主要心腦血管不良事件發生率及再次血運重建率低。紐約冠狀動脈血運重建數據庫[25]是全世界相關數據庫中規模最大的，在該數據庫中，LVEF<40%合并兩支血管病變但沒有左前降支近端病變的冠心病患者，更多地接受PCI治療，并與CABG治療比較，兩者具有相似的存活率。然而，有兩支血管病變且有左前降支近端病變的患者或者三支血管病變(有或無左前降支近端病變)的患者，更多地接受CABG治療，并與PCI治療相比具有更好的生存優勢。在調整其他危險因素后，這種生存差異仍然存在。相關評論認為這種差異是由于PCI只解決現有病變，但對新的冠狀動脈病變、支架近端、支架內或支架遠端的新近病變沒有預防作用。而CABG通過將旁路血管移植到冠狀動脈，不僅處理現有的病變，而且能克服任何長期復雜的病變，預防未來病變的發生。

SYNTAX(the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)[26]試驗是一項大型觀察性研究。其研究對象為被一個心臟病專家團隊(由心臟外科專家和介入心臟病學專家組成)評價為適合進行任意一種血運重建方式的可以進行隨機分組的1 800例冠心病患者，研究對象以1∶1比例平均分配到CABG組和PCI組，兩組比較隨訪12個月后的主要不良心腦血管事件(全因死亡、腦卒中、心肌梗死或再次血運重建)發生率。雖然研究的主要終點事件在整個1800例患者中沒有表現出顯著優越性，但是三支血管病變患者亞組及無保護左主干病變亞組患者的一年復合終點事件(全因死亡、心肌梗死、腦卒中)發生率、全因死亡率及心肌梗死的獨立終點事件發生率在PCI組和CABG組是相似的，而CABG組再次血運重建率較PCI組低，腦卒中的發生率較PCI組高。而最近報道的SYNTAX研究的5年隨訪結果顯示[27]，雖然兩組全因死亡率相似，CABG組心源性猝死、心肌梗死發生率及再次血運重建率顯著低于PCI組。

也許CABG在特定人群中能延長患者生存期，但是要選取何種血運重建方式還需要考慮其他種種因素(年齡、心肌存活率、心絞痛、非心臟病等)，故選擇何種血運重建方式需要個體化。比如一項研究表明，CABG是合并糖尿病的左心室功能不全患者的最佳治療方案，然而，非糖尿病患者中沒有發現CABG具有比PCI更好的生存獲益[28]。

3當前的指南

美國心臟協會指南[29]聲明，在左心室收縮功能不全的冠心病患者中選擇何種血運重建方式要基于大量的臨床變量，包括冠狀動脈解剖、其他合并癥、左心室收縮功能不全嚴重程度、患者的選擇及多學科團隊的方式。具體來說，冠狀動脈搭橋手術對中度左心室收縮功能不全(LVEF 35%～50%)的患者是合理的選擇(證據等級為Ⅱa類，B級)，而對于沒有明顯左主干病變的重度左心室收縮功能不全(LVEF<35%)的患者作為可考慮的選擇(證據等級為Ⅱb類，B級)。目前尚無足夠的證據，以便做出關于PCI治療左心室收縮功能不全的冠心病患者療效的合理建議。

歐洲指南[30]聲明，對于伴有心絞痛或心力衰竭癥狀的LVEF≤35%的患者，合并有左主干或多支冠狀動脈病變時，CABG是最佳選擇(證據等級為Ⅰ類，B級)。如果解剖情況合適，那么可選擇PCI(證據等級為Ⅱb類，C級)，但是該說法仍充滿爭議。

4結論

無論是CABG還是PCI，均為重度左心室收縮功能不全冠心病患者的合理選擇。一般將心力衰竭癥狀、缺血的證據和冠狀動脈床的解剖復雜性作為選擇治療方案的標準。目前的證據表明，對于具有復雜的冠狀動脈解剖及中-重度冠狀動脈病變的患者，應該優先考慮行CABG治療，而冠狀動脈病變和解剖并不太復雜(SYNTAX評分<22)或被視為有高手術風險的患者應該考慮行PCI治療。冠狀動脈疾病的嚴重程度應采用類似SYNTAX評分法、胸外科手術協會風險評分法或歐洲心血管手術危險因素評分法(EuroSCORE)等進行量化。組建一個由心臟外科專家和介入心臟病學專家組成的專家團隊來評估冠狀動脈疾病的復雜性、患者的合并癥，并共同做出血運重建方式的選擇。隨著血運重建方式的持續改進，特別是支架技術的不斷快速發展，更新血運重建選擇標準很重要，目前和未來的試驗將進一步完善這些決策。

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Evaluation of Efficacy and Prognosis of Revascularization Therapy on Patients with Coronary Heart Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction

NUREMANGULI·Abudukeremu,MA Yitong

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,Xinjiang,China)

【Abstract】Severe left ventricular (LV) systolic dysfunction has previously been shown to be a major risk factor for adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Current treatments for patients with LV systolic dysfunction and concomitant coronary artery disease, center around coronary revascularization. Revascularization is frequently advocated to improve ventricular function and prognosis for patients with heart failure due to coronary artery disease, especially when there is evidence of extensive myocardial viability. Given the rapid increase of the patient population with LV systolic dysfunction and coronary artery disease, intense interest has been directed in determining whether patients benefit from revascularization.

【Key words】Coronary artery disease;Left ventricular systolic dysfunction; Revascularization

收稿日期：2015-06-02修回日期：2015-08-18

【中圖分類號】R541.4

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.012

作者簡介：努熱曼古麗·阿布都克熱木(1988—)，在讀碩士，主要從事冠心病的診治研究。Email:guliwh@126.com通信作者：馬依彤(1961—)，主任醫師，博士，主要從事冠心病的診治研究。Email:myt-xj@163.com