軍隊醫院等級評審護理督導檢查中發現問題與對策

鐘玲

·護理園地·

軍隊醫院等級評審護理督導檢查中發現問題與對策

鐘玲

等級評審；督導；問題；對策

為全面提升醫院整體服務質量，幫助醫院提升護理服務質量和能力。受上級委派，由8名專家組成督導組，于2014年5月12～20日對某軍區3所“迎評”醫院進行等級醫院評審前的督導檢查工作。督導組對照2012年出臺的《軍隊三級綜合醫院等級評審標準和細則》（簡稱《標準》），對3所醫院進行了深入、細致、嚴格的實地檢查和評價；督促醫院加速整改，為醫院順利通過評審奠定了良好基礎，使1所最終獲準參評醫院順利通過評審檢查。確實達到了促進醫院提升整體服務質量與能力的目的。筆者作為護理組督導專家參與此次督導檢查工作，感悟甚多，為推動護理工作持續改進，現將督導檢查中發現的問題及改進對策作一闡述。

1　存在問題

1.1護理管理的科學性、規范性有待提高由于《標準》中吸取了較多當下醫院管理新理念、新方法，加之地域差異，護理管理方面存在的問題主要表現為：3家醫院不同程度存在對質量考評、不良事件的監管與持續改進中三級管理檢查職責分工不明確，如將總護士長質量檢查結果作為護理部的考評；不良事件未做“根因分析”；三級管理對臨床一線的監管頻次與力度有待強化[1]；問題分析欠缺歸類統計學方法處理；護理管理與質量問題反饋流程及時性有待提高；崗位管理、績效管理實施情況，精細化管理數據平臺建設有待落實、開展與提升。

1.2平面資料規范性、系統性不足存在資料分類的系統性、完整性、統一性不足等問題，如3家醫院部分資料歸檔時均存在有交叉重復、不夠明細，分析與針對性措施存在欠缺等問題。如年度培訓記錄中，對參訓人員情況登記記錄不全，缺乏對考核情況的統計分析處理；月、季、半年護理質量考評分析與持續改進情況的資料存在欠缺。

1.3部分護理安全管理質量檢查工具表不健全督導中發現，兩家醫院在“傷病員安全管理”方面內容相對不足，如警示標示、告知情況檢查欠缺，無意外事件（跌倒、墜床、壓瘡、疼痛等）評估表單及考核項目及標準；護理用藥安全管理的相關規定及考核標準有欠缺；缺技術操作的并發癥預防流程及操作預案與安全指引；在整改措施方面，指導性過于宏觀，兩家未應用PDCA循環（戴明循環）、開展“品管圈”活動情況等。

1.4病區設備、設施的規范化管理不足如心電監護儀、除顫儀、輸液泵、注射泵、呼吸機、監護室吊塔等設備的清潔、消毒、充電、存放、效驗、使用與維修登記有欠缺；門診、急診病區地面標識不全；部分垃圾分類處理放置有誤等。

1.5藥品安全管理不規范醫院不同程度存在未按要求開展藥品護理安全的規范化管理工作，如藥品的有效期管理、近效期管理、批號管理、基數管理檢查登記工作；藥品入柜順序管理；病區內“多余藥物”的清退管理等工作；有兩家醫院毒、麻、精神類藥品的基數、使用、分類登記，雙專柜、雙鎖、雙人管理等存在欠缺；1家醫院科室科特別是腫瘤科無嗎啡、杜冷丁等毒、麻類藥品的基數，造成患者夜間用藥不便。胰島素、10%氯化鉀注射液等高危藥存放、標識不符合要求；急救藥品、器材的規范化配制與標準化管理存在不足等。

1.6護士專科理論與技能培訓需要進一步強化各醫院均缺乏各專科疾病護理質量考評標準。護士對專科急危重疾病急治相關知識與病情觀察要點、并發癥的急救與處置方法、專科特殊用藥指導的掌握存在盲區。如提問護士“心肌梗死、顱腦傷患者的監護觀察要點？高血壓、消化道潰瘍患者的用藥指導？消化道、術后大出血的緊急救治方法與常用止血劑選擇？疼痛患者的各級梯用藥？骨折與關節術后的功能鍛煉計劃與方法？血管造影術的并發癥與注意事項？”等問題時，回答不全。

1.7護士應對檢查的能力不足面對督查時，護士多緊張度過高，應急、應對狀態欠佳，不同程度影響護士回答及操作考核質量。如現場檢查時，提問或查看護士長、護士操作時，表現出對流程的規范性掌握不充分。

2　對策

2.1提升科學管理能力，促進醫院整體服務質量提高

2.1.1更新管理理念與思路，深刻認識提升科學管理能力的重要性等級醫院評審對醫院管理提出了較高要求，管理者必須采取與應用當下科學有效的管理方法開展工作，確實更新管理理念與思路，全面提升素質、能力。

2.1.2摸清基層真實情況，實施精細化管理醫院要扎實全面地提升醫院科學化、規范化、精細化管理能力與水平；必須在充分掌握《標準》的基礎上，以檢查為契機，全面梳理護理管理的成敗經驗，摸清基層護理服務質量與能力的真實情況，確實掌握臨床一線的護理管理成果與存在問題。完善制度與指標體系，實施針對性強、持續改進的各項工作，動態調整檢查標準，做到護理管理全方位覆蓋、內容齊全、量化評價。及時發現質量管理中的問題和隱患，及時糾正，持續改進，確保醫院護理管理水平達到或符合規范要求。

[1]吳丹，杜鵑，吳德全，等.等級醫院評審促進護理質量持續改進[J].護理學雜志，2013，28（19）：3-5.

[2]吳欣娟，張紅梅，曹晶，等.以等級醫院評審工作促進護理工作的持續發展[J].護理管理雜志，2012，12（8）:546-547．

[3]趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛生部醫院等級評審試點工作的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志，2012，28（6）：473-475．

R 473

A

1004-0188（2016）01-0084-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.030

650032昆明，成都軍區昆明總醫院護理部

2.2精讀研讀評審標準，從實從嚴從細組織實施

2.2.1切實掌握評審要點與方法《標準》采用了許多JCI認證的標準等國際先進的醫院評審理念，更加關注醫院系統化和精細化管理，要求任何護理工作必須有制度、流程、培訓、執行、監管、反饋、整改與持續改進[1]。執行落實評審標準對于所有護理人員來說是一種全新的理念，更何況某些條目要求是原標準中沒有的，認真領會《標準》內涵是各級護理管理者的當務之急。

2.2.2理清思路，抓注重點，以點帶面無論是160余項的平面資料，還是現場檢查要求，醫院必須組織反復多次實施全面、系統、規范化形式多樣的自查，達到整體提高服務質量的目的。

2.3制定規范模擬方案，全程模擬檢查流程

2.3.1模擬全流程，挖掘存在的問題根據《標準》設計制定切實可行、細致全面的摸擬方案與檢查流程。方案包括各科室的檢查路徑、項目、內容、要求、目標、檢查結果分析與持續改進等細節。全流程就包括接待，平面資料、工作區與病區設施、設備展示，查閱護理文書、病區管理、病床單元、患者管理、護理措施落實、現場操作檢查，提問護士長與護士、訪談醫生、護士、患者及家屬，完成檢查等。細化、明確每項流程內容、要點、質控點、注意事項。即完全模擬醫院等級評審方法，按流程采取“查、問、看”3種方式進行自查。“查”主要是檢查各項評審指標是否達標、各項制度是否健全、各項記錄是否完善；“問”主要是通過詢問工作人員、患者及家屬，檢查各種培訓教育是否有效、各項制度是否知曉、各項告知是否到位；“看”主要是通過現場實地檢查發現各項操作是否規范、流程是否合理、制度是否落實[2]。通過模擬挖掘存在的問題，為各項工作的整改提供依據。

2.3.2查缺補漏，力爭檢查前全面達標不斷提高護理管理者的統籌管理、分析與解決問題能力與水平，確實克服對評審方法掌握不全面的問題，力爭醫院在檢查前確實達到應具備有的服務質量與能力。

2.4應用新模式，規范護理行為

2.4.1學習掌握最新評審方法，促進持續改進檢查中一定要引入國際醫院評審中的最新方法——“追蹤法”等，現場追蹤門診和住院患者，檢查服務環節中的各種真實情況，以及各環節銜接上有無疏漏[3]。通過反復多輪的檢查，對通報講評發現的問題進行督促整改和追蹤問效，促進各項工作的持續改進。

2.4.2應用“PDCA循環”，建立健全評價反饋機制重新審視護理質量與服務水平，找出最薄弱與最急需要改進的質量環節或項目，實施“PDCA循環”。建立健全護理質量評價反饋制度，同時在日常抽查中也將落實標準作為一項重點內容反復強化，發現問題及時糾正。

2.5強化安全制度建設，全面規范安全管理

2.5.1全面強化護理風險防范機制認真貫徹落實《患者十大安全目標》要求，建立健全各項護理安全管理制度。如各項交接登記制度；臨床“危急值”報告制度；傷病員身份識別制度；手術部位標識制度；廢棄組織、器官處理交接登記制度；不良事件上報制度；各類護理風險評估制度等。確立全面的查對制度，完善關鍵交接的環節傷病員識別的流程等，按流程提供符合規范的護理服務與護理安全管理。

2.5.2建立完善護理風險監控體系護理風險質量監控體系包括指標數據收集、匯總和分析，整改、防范措施與分享機制等。做到病區設備、設施的標準化、規范化管理，分區合理，指引標識及警示標識規范、清晰。如建立及落實護理設備定期效驗及使用登記、維修制度；監護室空氣凈化與監護設備消毒、清潔、存放、維護制度；藥品安全管理注重高危藥品專區存放與標識明晰。毒、麻、精神藥品專人負責，雙人雙鎖，帳物相符；護理風險評估表單做到門類齊全，風險評估率100%，評估符合率≥95%，且評估與考核記錄完備。

2.6規范護士培訓考核，提升護理服務內涵

2.6.1進一步規范培訓考核機制制定規范化的護士分層次“三基”考核與輪訓規劃，制定周、月及年度培訓計劃與考核標準，建立健全專科專病護理質量考核標準。充分利用“護理技能培訓中心”對護士進行規范化培訓，按時完成各項培訓考核及登記工作。對考核成果要進行分類，統計整理留存，形成科學規范的考核資料體系。

2.6.2注重對護士基礎及專科知識培訓醫院、護理部、科室要建立健全專科護士培養、培訓機制與規劃、年度計劃。考核中要注重護士對核心制度的熟練掌握及護理基礎技能，急救、并發癥處置相關知識，特殊用藥知識，應急預案與安全指引的掌握程度，做到護理理論與實踐相結合；要注重護士核心能力的提升；要注重對新業務、新技術的基本知識的掌握，達到規范護理行為，提升心理素質，提高服務內涵的目的，使護理服務質量與能力整體達到標準要求。

（2015-04-15）