髖臼骨折手術治療58例分析

陳永堅，沈是銘，張堅若

髖臼骨折手術治療58例分析

陳永堅，沈是銘，張堅若

目的探討髖臼骨折手術治療的方法及療效。方法58例髖臼骨折患者按照Letournel-Judet的髖臼骨折分類法進行分型，根據不同分型選擇不同手術入路，采用專用器械、重建鋼板和螺釘對骨折進行復位固定，觀察其療效。結果本組患者均順利手術，術后X線片顯示解剖復位32例，滿意復位18例，不滿意復位8例。均獲得隨訪，隨訪時間5～28個月，平均l5個月；骨折均獲愈合，內固定物無松動及折斷發生，末次隨訪時關節功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein標準評定，本組關節功能優32例，良16例，一般6例，差4例，優良率82.8%。其中2例發生創傷性關節炎，1例股骨頭缺血壞死。結論解剖復位內固定是治療髖臼骨折的有效方法，恰當的手術入路選擇，良好的復位固定和對合并損傷的積極治療是獲得良好療效的關鍵。

髖臼骨折；骨折固定術，內

髖臼骨折為高能量損傷所致，是一種十分嚴重的髖部創傷，可由骨盆骨折時恥骨、坐骨、髖骨骨折而波及髖臼，也可由髖關節中心性脫位所致[1]。髖關節是人體的主要承重關節，髖臼骨折處理是否得當將直接影響髖關節的功能。近年來隨著開放內固定技術的不斷進步，手術治療髖臼骨折越來越被廣泛的接受，其治療原則是解剖復位、牢固固定及早期功能鍛煉[2]。近年來，寧波市鎮海龍賽醫院對髖臼骨折采用手術治療，效果滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月至2013年12月寧波市鎮海龍賽醫院收治的髖臼骨折患者58例，其中男39例，女19例；年齡20～66歲，平均（36.9±5.4）歲。均為高能量損傷，致傷原因為交通傷48例（82.8%），壓砸傷6例（10.4%），高處墜落傷 2例（3.4%），摔傷 2例（3.4%）。傷后5～10 d接受手術者47例，合并嚴重創傷接受全身支持治療2 ～3周后手術者6例，傷后4～6周陳舊性骨折5例，受傷距手術時間平均8d。其中合并尿道損傷2例，合并坐骨神經損傷5例，合并髖關節脫位8例，合并股骨頭骨折5例，合并其他部位骨折7例；術中股骨頭凹陷性骨折、軟骨有磨損或剝脫者5例。

本組患者入院后均攝患髖正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線片，并行CT檢查，部分患者根據需要行CT三維重建，以協助診斷。根據影像學資料采用Letournel-Judet骨折分類方法[3]，后壁骨折l1例，后柱骨折10例，后柱伴后壁7例，橫形伴后壁5例，前柱骨折7例，前柱伴后半橫形骨折5例，雙柱骨折9例，T形骨折4例。術前常規行患側股骨髁上或脛骨結節牽引。

1.2治療方法 （1）手術入路。本組患者采用Kocher-Langenbeck入路35例，髂腹股溝入路18例，前后聯合入路4例，延長骼股入路1例。（2）骨折的復位和固定。骨折顯露后，借助各種髖臼骨折手術器械復位骨折，然后用塑形的重建鋼板固定，有時可用枚長的拉力螺釘經后柱固定前柱，或經前柱固定后柱，注意螺釘不可進入關節，固定要確實，若合并骨盆骨折可一并固定。前路恥骨聯合和骶髂關節可用重建鋼板固定，后路骶髂關節可經皮在C形臂X線透視機或CT引導下空心螺釘固定。（3）術后處理。術后抗生素抗感染治療1周，對于伴有脫位患者行骨牽引4周。傷口放置2～3根負壓引流管，2～3d后根據引流情況拔引流管；術后2～3 d可坐起并行髖關節主動功能鍛煉或借助CPM機被動功能鍛煉，3～4周扶拐下地活動，8 ～12周根據X線情況棄拐行走。

2　結果

本組患者均順利手術，術后X線片顯示的骨折復位，采用Matta標準評定[4]，解剖復位(骨折移位＜lmm)32例，滿意復位(移位2～3 mm)18例，不滿意復位(移位＞3 mm)8例。均獲得隨訪，隨訪時間5～28個月，平均l5個月；骨折均獲愈合，內固定物無松動及折斷發生，末次隨訪時關節功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein標準評定[5-6]，本組關節功能優32例，良16例，一般6例，差4例，優良率82.8%。其中2例發生創傷性關節炎，1例股骨頭缺血壞死。

3　討論

近年來，由于高速、高能量所致創傷增多，髖臼骨折的發生率也增高。目前對于有移位的髖臼骨折采用手術治療已成為共識，高質量的復位是獲得良好功能的基礎，是降低創傷性關節炎、股骨頭壞死等并發癥發生率的最有效方法。累及髖臼負重區的骨折必須手術治療，解剖復位的臨床結果明顯好于差的復位，Matta指出，雖然解剖復位和差的復位的早期臨床結果可能沒有明顯的區別，但隨著時間的延長，解剖復位的優勢便日漸顯露。他認為要獲得長期良好的臨床功能，解剖復位是基礎。因此，對髖臼骨折的治療，應該同其他關節內骨折的治療原則一樣，盡可能做到解剖復位。

有無合并損傷是影響治療效果的重要因素，尤其是合并股骨頭損傷，無論是軟骨磨損還是剝脫，均容易在早期發生創傷性關節炎。但是，股骨頭軟骨損傷在術前的X線平片甚至CT掃描片上很難發現，本組5例股骨頭軟骨損傷均是在術中證實，所以，在術前對預后進行判斷時應考慮這一未知因素。另外，坐骨神經損傷等合并傷均對結果有明顯影響。因此，對合并損傷采取積極有效的治療也是獲得最佳療效的關鍵。

手術時機的選擇也起著非常關鍵的作用。髖臼骨折常伴其他臟器的損傷，貿然手術可造成大出血，增加骨折復位難度，影響骨折復位質量。手術治療髖臼骨折中，為提升療效，避免復位瘢痕組織形成，手術時間的選擇方面，可以在傷后5～7 d進行手術，此時髖臼骨折局部出血已停止，患者病情穩定。本組受傷距手術時間平均8 d。

恰當的手術入路對提高復位質量和術后功能恢復大有幫助。Letournel等[3]認為，不存在一個可以處理任何類型的髖臼骨折的理想入路，Tile等認為根據患者情況和骨折特點進行個性化治療更為可取[6]。后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折通常采用 Kocher-Langenbeck入路；前壁骨折、前柱骨折、前柱伴后半橫形骨折則一般采用髂腹股溝入路；大部分橫形骨折以及橫形伴后壁骨折均可通過Kocher-Langenbeck入路來完成，T形骨折的手術入路較難選擇，主要根據前后柱的移位程度而定，本組4例T形骨折的入路選擇比較分散；多數雙柱骨折可經髂腹股溝入路完成手術，根據骨折移位程度以及受傷時間，也可選擇其他入路。本組1例采用延長骼股入路，由于延長骼股入路對軟組織損傷大，術后并發癥多，最近幾年筆者很少采用。

髖臼骨折手術復位內固定治療的方法很多，有克氏針、螺釘、重建鋼板和經皮固定之空心螺釘等。克氏針固定具有操作方便，便于調整，初期固定牢固的優點；但是它桿臂光滑，可能發生滑動移位，從而造成固定失敗或者克氏針滑人體內的問題，因此克氏針僅適于術中臨時固定骨折塊，倘若作為初期固定方式，則需將針尾端折彎以防針體滑人體內[7]。本組患者均采用重建鋼板，部分采用有限切開空心拉力螺釘固定前或后柱，筆者體會重建鋼板可塑性強，可充分預彎來適應髖臼部位的特殊形態，適合髖臼復雜形狀，能三維變形，而且穩定性高，固定牢固，可有效抵抗剪力，術后未見鋼板松動斷裂。

綜上所述，手術治療是髖臼骨折的有效治療方法，術前對骨折的仔細研究，恰當的入路選擇，術中盡可能的無創操作，良好的復位固定，術后正確有效的干預措施及早期功能鍛煉是取得的手術成功的關鍵。

[1]周新建.50例髖臼骨折手術治療的體會[J].中國現代醫生,2007,45(19):60-61.

[2]徐莘香,劉一,金安.髖臼骨折的切開復位內固定治療[J].骨與關節損傷雜志, 2001,16(3):175-177.

[3]Letournel E,Judet R.Fracture of the acetabulum[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1993:165-213.

[4]MattaJM,MerrittPO.Displacedacetabular fract[J].ClinOrthop,1988,5(230):83-97.

[5]Watta JM.Fractures of the ace tabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[6] 馬維虎,徐榮明,薛波,等.嚴重粉碎性髖臼骨折的手術治療[J].骨與關節損傷雜志, 2003,l8(2):88.

[7]裴培生.髖臼骨折的手術治療[J].社區醫學雜志,2007,5(13):79-81.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.045

R683.3

A

1671-0800(2016)05-0649-02

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315200寧波，寧波市鎮海龍賽醫院

陳永堅，Email:nbcyj@139.com