替格瑞洛臨床應用新進展

陳艷　綜述　袁晉青　審校

(中國醫學科學院 阜外醫院，北京100037)

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·綜述·

替格瑞洛臨床應用新進展

陳艷綜述袁晉青審校

(中國醫學科學院 阜外醫院，北京100037)

【摘要】阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療是急性冠狀動脈綜合征的基礎治療。氯吡格雷經肝酶激活起效，抗血小板作用因基因多態性而異。替格瑞洛是新一代非噻吩吡啶類抗血小板藥，直接選擇性與P2Y12受體結合，抑制腺苷二磷酸介導的血小板聚集。研究顯示替格瑞洛抗血小板作用更強，改善急性冠狀動脈綜合征患者心血管結局且不增加主要出血風險，但在PLATO研究美國人群和PHILO研究東亞人群中未見獲益。現重點闡述替格瑞洛臨床應用新進展。替格瑞洛在穩定性冠心病治療中的定位尚需更多臨床證據。

【關鍵詞】替格瑞洛；P2Y12受體拮抗劑；抗血小板治療

阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑雙聯抗血小板治療是急性冠狀動脈綜合征(ACS)的基礎治療，能顯著降低ACS患者嚴重不良心血管事件(MACE)的發生率。雖然阿司匹林+氯吡格雷為經典治療方案，多項研究已證實其有效性和安全性，然而隨著氯吡格雷的廣泛應用，其抗血小板作用所產生的血小板反應多樣性，即氯吡格雷抵抗問題也引發人們的關注。鑒于氯吡格雷存在的局限性，新一代P2Y12受體拮抗劑始終為研發重點，其代表性藥物替格瑞洛和普拉格雷的有效性證據也在不斷積累，現重點討論替格瑞洛的臨床應用新進展。

1氯吡格雷的藥效學特性

氯吡格雷是前體藥物，口服進入機體后85%會被酯酶水解為無活性分子，僅剩的15%藥物尚需依賴肝酶細胞色素(CYP) 450(如CYP2C19、CYP3A4)代謝，成為活性產物發揮抗血小板作用[1]。因此，氯吡格雷起效時間會有所延遲，服用維持劑量的氯吡格雷5 d后方能達到最大血小板聚集抑制率(IPA)，藥效因代謝酶(如CYP2C19)等位基因型的不同而存在較大的個體差異(IPA 11%～100%，平均77%)[1-2]。在功能缺失等位基因攜帶者不良心臟事件發生率明顯增加。此外，氯吡格雷活性代謝產物與P2Y12受體不可逆性結合，其血小板抑制作用受血小板壽命(7～10 d)影響，增加了出血風險，一般推薦術前停用氯吡格雷至少5 d[3]。

2替格瑞洛的藥效學特性

替格瑞洛為新一代非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，其化學結構為環戊己三唑嘧啶，經腸道吸收后直接作用于P2Y12受體，可逆結合而發揮抗血小板作用。其優勢在于其是非前體藥物，無需經酶代謝激活，起效快(2 h達到最大IPA)；抑制血小板聚集能力強，個體差異遠比氯吡格雷小(IPA 65%～100%，平均93%～100%)[4]，且其主要代謝產物同樣具有相當的P2Y12抑制活性；與P2Y12受體的可逆性結合，使受體在替格瑞洛分子脫離后仍可與腺苷二磷酸(ADP)結合，停藥24 h后即可觀察到血小板功能逐漸恢復。針對穩定性冠心病的ONSET-OFFSET研究中[5]，在阿司匹林治療基礎上隨機接受替格瑞洛(180 mg負荷,90 mg每日2次維持)、氯吡格雷(600 mg負荷,75 mg/d維持)或安慰劑治療6周，藥代、藥效動力學分析發現，替格瑞洛組血小板抑制更早、更強，停藥后消退更快。

3替格瑞洛在ACS治療中的應用

PLATO研究[6]共納入18 624例ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(STE-ACS)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者，研究結果顯示：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低嚴重MACE發生率(9.8% vs 11.7%，P<0.001，包括既往接受氯吡格雷治療和未接受過抗血小板藥物治療的患者)；替格瑞洛組心血管病死率(4.0% vs 5.1%，P=0.001)、總死亡率(4.5% vs 5.9%，P<0.001)均明顯低于氯吡格雷組，接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療的患者支架內血栓風險顯著下降(1.3% vs 1.9%，P=0.009),且不增加主要出血風險。PLATO研究亞組分析表明：對于ACS患者，無論是STE-ACS還是NSTE-ACS，也無論是接受PCI、冠狀動脈旁路移植術還是藥物保守治療，替格瑞洛均比氯吡格雷顯著有效[7-9]。

鑒于PLATO研究中替格瑞洛在ACS患者中的抗血小板優勢，臨床工作中哪些患者更適宜替格瑞洛治療，且能更多獲益成為熱點研究內容。

3.1直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者

de Luca等[10]在一項共納入1 791例行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的研究結果顯示：總缺血時間每延長30 min，1年病死率增加7.5%。表明縮短缺血時間對改善預后至關重要。2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南明確推薦：在有能力行PCI治療的醫院，首次醫療接觸至PCI的時間應<90 min；入院至PCI的時間應<60 min。并推薦首次醫療接觸時即給予P2Y12受體拮抗劑[3]。

PLATO研究STE-ACS亞組[8](n=7 544)分析顯示：與氯吡格雷相比，替格瑞洛使MACE發生率(10.8% vs 9.8%，HR0.87，95%CI0.75～1.01)、再發心肌梗死(HR0.80，P=0.03)、總死亡率(HR0.82，P=0.05)和支架內血栓發生率(HR0.66，P=0.03)明顯降低。該項結果表明：直接PCI需要盡早進行有效抗血小板治療。ATLANTIC研究[11]是一項國際多中心、隨機、雙盲試驗，共納入1 862例STEMI發病6 h之內(發病至診斷中位時間73 min)行直接PCI的患者，評估院前(在急救車內，n=906)和院內(在導管室，n=952)使用替格瑞洛的療效。結果發現：院前組支架內血栓比例顯著低于院內組(24 h內 0% vs 0.8%，P=0.008，30 d后 0.2% vs 1.2%，P=0.02)，兩組MACE發生率和嚴重出血無顯著差異。因兩組給藥至PCI中位時間僅相差31 min，藥代、藥效學研究顯示(n=37)：兩組替格瑞洛血藥濃度均在PCI后達峰并達到最大IPA，或可解釋上述現象。ATLANTIC研究提示STEMI直接PCI患者盡早使用(院前)替格瑞洛可有效減少支架內血栓發生率且不增加主要出血風險。鑒于上述研究結果，歐洲指南推薦STEMI患者優先選擇替格瑞洛[3]。

3.2NSTE-ACS合并糖尿病的高危患者

糖尿病(DM)患者的血小板活性更高，合并DM的ACS患者1年再發心血管事件增加1.4倍(P=0.000 1)，1年死亡風險增加4.43倍(P=0.001)[12]。PLATO-DM研究亞組分析發現，ACS合并DM患者(n=4 662)MACE發生率、全因死亡率和嚴重出血發生率均顯著高于非DM患者，且與血糖水平和糖化血紅蛋白水平密切相關[13]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛使糖化血紅蛋白中位水平超過6%的ACS患者MACE發生率和全因死亡率分別下降2.8%(HR0.80，95%CI0.70～0.91)和1.8%(HR0.78，95%CI0.65～0.93)，使非空腹血糖中位水平超過6.8 mmol/L的ACS患者MACE發生率和全因死亡率分別下降2.3%(HR0.85，95%CI0.74～0.96 )和1.8%(HR0.79，95%CI0.66～0.94 )。上述結果表明：合并DM患者替格瑞洛治療獲益顯著。

3.3NSTE-ACS合并慢性腎臟病患者

腎功能受損使ACS患者預后更差，出血風險更高[14]，ACS合并慢性腎臟病(CKD)患者肌酐清除率(CrCl)每下降5 mL/(min·1.73 m2)，1年MACE發生風險增加12%，死亡風險增加19%(P<0.000 1)。一項研究對嚴重腎損傷患者[CrCl<30 mL/(min·1.73 m2)，n=10]和腎功能正常者[CrCl>80 mL/(min·1.73 m2)，n=10]單次予180 mg替格瑞洛，兩組患者IPA并無明顯差異，提示嚴重腎損傷并未顯著影響替格瑞洛對血小板的抑制作用，腎損傷患者無需調整替格瑞洛劑量[15]。PLATO-CKD研究[CrCl<60 mL /(min·1.73 m2)，n=3 237]的亞組發現：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS合并CKD患者的MACE發生率(17.3% vs 22.0%，HR0.77，95%CI0.65～0.90)和全因死亡率(10% vs 14%，HR0.72，95%CI0.58～0.89)；與腎功能正常患者相比，CKD患者在MACE的絕對風險獲益更大(7.9% vs 8.9%，HR0.90，95%CI0.79～1.02)[16]。2015 AHA關于ACS合并CKD患者藥物治療的聲明明確指出：與氯吡格雷相比，伴腎功能減退或正常的ACS患者使用替格瑞洛有效[17]。

3.4NSTE-ACS合并存在復雜冠狀動脈病變的患者

存在復雜冠狀動脈病變(定義為三支病變、左主干病變及冠狀動脈搭橋術后病變)的ACS患者心血管事件率、病死率和出血風險都極大增加[18]。PLATO研究對其中15 388例患者評估了冠狀動脈病變程度，30%患者為復雜病變。該研究中復雜病變患者大多表現為NSTE-ACS，心血管事件發生率比非復雜病變患者高2.32倍(16.3% vs 7.4%，P<0.000 1)，出血風險更高(25.6% vs 6.8%，P<0.000 1)，與既往研究相符。與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低復雜病變患者MACE發生率(14.9% vs 17.6%，HR0.85，95%CI0.73～0.98，ARR2.7%)，其效果與非復雜病變患者相似(交互P=0.99)，且不增加主要出血風險(P=0.24)。對替格瑞洛組進一步分析發現，復雜病變患者全因死亡率絕對風險的降低要優于非復雜病變患者(2.3% vs 0.6%)，復雜病變患者獲益更多[6]。

3.5其他高危患者

相關研究顯示，基線肌鈣蛋白I每增加1 ng/ mL，42 d死亡風險增加1.03倍(P=0.03)[19]，PLATO研究發現：與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低基線肌鈣蛋白陽性患者MACE發生率(10.3% vs 12.3%，HR0.85，95%CI0.77～0.94)[6]。

綜上所述，對于STEMI、擬行介入治療的患者，血栓風險較高[如血栓負荷較重，心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流慢，長支架植入，合并DM、CKD等高危因素]、基線肌鈣蛋白陽性或合并復雜冠狀動脈病變的中高危非ST段抬高型心肌梗死患者以及既往氯吡格雷治療失敗的患者選擇替格瑞洛聯合阿司匹林治療獲益更高。對此2014 ESC心肌血運重建指南也有明確推薦：相比氯吡格雷，替格瑞洛優先用于無禁忌的STEMI患者(ⅠB級)、中高危缺血風險且無禁忌的NSTE-ACS患者(ⅠB級)及支架內再狹窄患者是合理的，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預治療)影響(ⅠC級)[3]。

4替格瑞洛用于穩定性冠心病患者

新近發表的PEGAGUS-TIMI 54 研究[20]是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，評估在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛(60 mg或90 mg，每日2次)或安慰劑對心肌梗死患者二級預防的療效和安全性。該試驗納入21 162例過去1～3年曾患心肌梗死且至少有一種心血管或血栓危險因素(如年齡超過65歲，合并DM、CKD、復雜冠狀動脈病變)的患者，隨訪中位時間33個月。結果顯示：與單用阿司匹林相比，聯合替格瑞洛治療使患者MACE絕對風險在60 mg組下降1.27%(P=0.008)，90 mg 組下降1.19%(P=0.004)，兩個劑量組間療效無顯著差異；加用替格瑞洛后，MACE事件曲線(KM分析)在早期即與安慰劑組開始分離，隨著時間推移繼續分離，進一步表明阿司匹林聯用替格瑞洛長期治療可使心肌梗死者獲益。替格瑞洛兩個劑量組的出血事件風險均高于安慰劑組(2.6% vs 2.3% vs 1.06%，P<0.001)，但三組間非致死性顱內出血、致死性出血等造成不可逆損害的出血風險無顯著差異，3年發生率均低于1%。

進一步分析發現，PEGAGUS-TIMI 54研究人群中，對于冠心病二級預防，阿司匹林聯合替格瑞洛在心肌梗死后持續使用或短暫停用P2Y12受體抑制劑(小于30 d)患者，獲益更為顯著(HR0.73，95%CI0.61～0.87)，而心肌梗死后已穩定2年和停用P2Y12受體抑制劑超過1年的患者則并無顯著獲益。該結果提示，若臨床上考慮對高危患者行強化冠心病二級預防，最好在心肌梗死后持續使用雙聯抗血小板治療，而非停止P2Y12抑制劑一段時間后復用[21]。

PEGAGUS-TIMI 54研究為心肌梗死患者長期使用阿司匹林聯合替格瑞洛行二級預防提供了較有利的大樣本、長期隨訪證據。值得注意的是，PEGAGUS-TIMI 54 研究排除了近期出血、既往腦卒中或需口服抗凝治療等出血高風險患者，因此，該結果不適用于出血風險高危的患者。

5藥物相互作用

替格瑞洛與其他藥物聯合應用的安全性和有效性也是研究爭論的焦點內容，重點包括以下幾方面。

5.1與阿司匹林相互作用

若阿司匹林維持劑量超過100 mg/d，可能降低替格瑞洛療效。FDA對高劑量阿司匹林(超過100 mg/d)聯用替格瑞洛的ACS患者有黑框警示，2014 ESC的心肌血運重建指南推薦阿司匹林維持劑量為75～100 mg/d(ⅠA級)，2014 AHA/ACC的NSTE-ACS患者管理指南明確指出聯用替格瑞洛時，阿司匹林維持劑量81 mg/d(聯合其他P2Y12拮抗劑推薦81～325 mg)(ⅠA級)[3，22]。

5.2與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑相互作用

PLATO研究中，有5 062例患者合用了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，其中替格瑞洛組和氯吡格雷組分別占26.4%和26.8%，但未觀察到與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用發生有臨床意義的不良作用[6]。但是由于潛在的藥效學相互作用，當替格瑞洛與已知可改變止血藥物合用時應謹慎。

5.3與質子泵抑制劑相互作用

氯吡格雷部分由CYP2C19、CYP3A4代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導致氯吡格雷活性代謝物水平降低并降低臨床有效性，故指南不推薦與奧美拉唑聯用。替格瑞洛是直接作用于ADP 受體的活性成份，藥物主要經CYP3A4代謝清除,尚未發現經CYP2C19酶的代謝途徑。因此，替格瑞洛可避免與質子泵抑制劑產生顯著的藥代動力學影響。PLATO-PLATELET研究亞組：與氯吡格雷不同，替格瑞洛無論是否聯用質子泵抑制劑，不影響其抗血小板作用[23]。

5.4與他汀類藥物相互作用

辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀經CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀為CYP2C9和CYP2C19抑制劑，有研究表明，對于CYP2C19酶活性較低的患者，氯吡格雷聯用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀強化降脂治療時會進一步降低氯吡格雷的抗血小板作用[24-25]，而對替格瑞洛的抗血小板作用無影響[24]。相反，作為CYP3A4抑制劑，替格瑞洛會增加辛伐他汀血藥濃度和曲線下面積，增加藥效，應避免與大劑量辛伐他汀(>40 mg/d)合用。

6尚待解決的問題

6.1PLATO研究結果存在地域差異

美國患者(占總入組人群7.6%)MACE發生率無顯著差異(HR1.27，95%CI0.92～1.75，P=0.15)，且結果趨勢不利于替格瑞洛，與其他入組人群結論相反(交互P=0.009)[6]。從入組基線數據分析，美國人群中診斷非ST段抬高型心肌梗死患者居多，且大多更早接受PCI治療。具有上述特征的人群能否從替格瑞洛獲益尚需進一步證實，而另一種P2Y12抑制劑，普拉格雷在這類人群的研究已提示未降低缺血風險反而增加出血風險[26]

6.2ATLANIC研究24 h結果悖論

ALTANTIC研究中，盡管院前組和院內組30 d病死率無顯著差異(3.3% vs 2.0%，OR1.68，95%CI0.94～3.01，P=0.08)；但是前24 h病死率院前組顯著高于院內組(1.3% vs 0.4%，OR3.18，95%CI1.02～9.90，P=0.004 3)[11]。院前組主要死因包括心源性休克、心跳驟停、機械性并發癥和心力衰竭。與研究發現的前24 h院前組支架內血栓風險更低結果不吻合。院前組較高的病死率源于患者病情更危重(TIMI風險評分>6分：院前 20例 vs 院內組15例)？或是存在其他原因？期待更多關于藥物對24 h內缺血事件的研究。

6.3PEGASUS研究對藥物安全性可能存在低估

替格瑞洛聯用阿司匹林長期治療降低心肌梗死患者MACE風險且不增加顱內出血、致死性出血風險[20]。但是聯用替格瑞洛的兩組因藥物不良反應停用藥物的患者人數顯著高于阿司匹林組(2 465例 vs 621例，RR1.99，95%CI1.83～2.16，P<0.000 1)，停用的主要原因是嚴重出血和呼吸困難。停用藥物的患者無法繼續評估替格瑞洛可能帶來的出血事件，在二級預防的安全性方面可能存在低估。

6.4PHILO研究在日本人群得到相反結論

PHILO研究[27]入選801例ACS且接受直接PCI的東亞患者(日本人為主)，在阿司匹林基礎上分別予氯吡格雷和替格瑞洛治療，隨訪1年結果顯示：替格瑞洛組與氯吡格雷組MACE發生率分別為9.0%和6.3%(OR1.47，95%CI0.88～2.44)，嚴重出血事件兩組分別為10.3% vs 6.8%(OR1.54，95%CI0.94～2.53)。PHILO研究藥效動力學研究結果與PLATO研究相似，替格瑞洛表現出更強的抗血小板效應。但與PLATO研究相比，PHILO研究入組人群高齡比例更大、體質量更低(身體質量指數24 kg/m2vs PLATO研究身體質量指數27 kg/m2)，因而對抗血小板藥物單位體質量的暴露更大，出血風險更高。而ACS急性期嚴重出血會顯著增加后期缺血事件風險，或可解釋PHILO研究結果。與西方人群相比，東亞人群缺血風險較低，出血風險更高，替格瑞洛是否需調整劑量尚待明確。此外，PHILO研究入組人數偏少，總體事件數偏低，未來可能需要更大規模的研究進行論證。有關替格瑞洛在中國人群中的療效和安全性仍需更多經驗和證據積累。

新型抗血小板藥物無一例外增加臨床出血風險，正在進行的CYP2C19基因型導向、多中心、非盲隨機對照研究——POPular AGE試驗[28]將對NSTE-ACS的老年人(年齡>70歲)接受阿司匹林聯合氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷治療的臨床凈獲益進行評估，其結果可能對老年人臨床用藥選擇提供參考。

7總結

基于現有研究，替格瑞洛選擇性、可逆性抑制ADP誘導的血小板聚集，快速起效，與氯吡格雷相比，治療STE-ACS、NSTE-ACS患者起效更快，顯著降低全因死亡率、心血管死亡、心肌梗死和腦卒中，降低支架內血栓風險，不增加主要出血風險，但增加非操作相關出血風險。替格瑞洛是STE-ACS、中高危NSTE-ACS、氯吡格雷治療失敗者更合適的選擇。部分穩定性冠心病患者或可從長期使用替格瑞洛中獲益。

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基金項目：“十二五”國家科技支撐計劃項目(2011BAI11B07)；國家自然科學基金(81470486)

作者簡介：陳艷(1986—)，住院醫師，博士，主要從事心血管內科研究。Email: chen_yan04@163.com 通信作者：袁晉青(1962—)，主任醫師，博士生導師，博士，主要從事心血管內科研究。Email: jqyuan29007@sina.com

【中圖分類號】R973；R541.4

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.005

收稿日期：2015-12-15

The Updates of Ticagrelor Use in Clinical Practice

CHEN Yan, YUAN Jinqing

【Abstract】The clinical benefits of dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel) in the management of acute coronary disease are well established.Clopidogrel requires hepatic activation and produces variable platelet inhibition based on genetic polymorphisims. Ticagrelor, the member of the nonthienopyridines, is an orally active, selective P2Y12receptor antagonist, thereby inhibiting ADP-mediated platelet response. Ticagrelor shows greater platelet inhibition improved cardiovascular outcomes than clopidogrel, while has a comparable major bleeding risk in the management of acute coronary syndrome.We also find the lack of benefits in PHILO population and the patients erolled from USA in the PLATO study. This article focuses on the updates of ticagrelor use in clinical practice. More data required to definitively position ticagrelor in the management of stable coronary heart disease.

【Key words】Ticagrelor; P2Y12receptor antagonist;Antiplatelet therapy