阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及其干預(yù)治療對心血管疾病的臨床意義

段興連　綜述　常靜,2　審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400000)

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及其干預(yù)治療對心血管疾病的臨床意義

段興連1綜述常靜1,2審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400000)

【摘要】已有多項臨床和基礎(chǔ)研究提出，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征作為多種心血管疾病的獨立危險因素，可增加高血壓、冠心病及心律失常等多種心血管系統(tǒng)疾病的患病率及病死率，成為近年來研究熱點之一。其常引起持續(xù)性、難治性高血壓、各種復(fù)雜性心律失常、急性冠狀動脈綜合征等，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療后可明顯提高血壓達標率，降低心律失常及心絞痛的發(fā)生頻率，長期治療可改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；鼻持續(xù)氣道正壓通氣；高血壓；冠心病；心律失常

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)屬于一種全身性疾病，主要是指睡眠時氣道塌陷，反復(fù)發(fā)作呼吸暫停與低通氣,引起慢性間歇性低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負壓增大、反復(fù)微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而導(dǎo)致一系列心、腦、肺血管疾病的臨床綜合征。

根據(jù)全世界多個國家的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，估計全世界總?cè)丝贠SAHS患病率3%～7%[1]。據(jù)趙陽等[2]對北京市朝陽區(qū)成人OSAHS的流行病學(xué)調(diào)查，推算該地區(qū)OSAHS患病率達9.6%。作為一組發(fā)病率高,并發(fā)癥多,危害性大的臨床綜合征,研究OSAHS及其干預(yù)治療對心血管系統(tǒng)疾病的影響具有重要價值，然而根據(jù)魏曉等[3]對山東省17個地市心內(nèi)科醫(yī)師對OSAHS的認知度的調(diào)查，提示64.55%的醫(yī)師認為鑒別診斷患者是否有0SAHS風(fēng)險具有重要意義。現(xiàn)就OSAHS診治對心血管疾病患者的重要性及其干預(yù)治療對心血管疾病的臨床意義做一綜述，以協(xié)助臨床醫(yī)師了解。

1OSAHS與高血壓

1.1流行病學(xué)

據(jù)多項調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓發(fā)生率與OSAHS及其嚴重程度呈現(xiàn)明顯相關(guān)性，2010 年《中國高血壓防治指南》指出，30%的高血壓患者并發(fā)OSAHS，50%～80% 的OSAHS 患者并發(fā)高血壓。早在2003年，美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告(JNC 7)已明確指出OSAHS是繼發(fā)性高血壓的首位病因[4]。而且其常常表現(xiàn)為難治性高血壓，約占難治性高血壓的85%[5]，已有研究證明其可能與同時合并醛固酮增多癥有關(guān)，長期血壓控制不佳更易并發(fā)靶器官損害。據(jù)2000 年《新英格蘭雜志》發(fā)表的一項OSAHS 與高血壓關(guān)系的前瞻性隊列研究提示，對于阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI) ≥15 次/h的OSAHS患者，隨著患病時間延長，其4年后發(fā)生高血壓風(fēng)險增加2.89倍[6]，且根據(jù)Li等[7]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率隨著AHI的升高而增加。

1.2OSAHS合并高血壓的特點

由于交感神經(jīng)興奮及內(nèi)皮功能紊亂等因素，OSAHS 除影響血壓水平外，還影響血壓的晝夜節(jié)律及變異性，常導(dǎo)致難治性高血壓。正常人和大多數(shù)無OSAHS 高血壓患者血壓曲線呈“杓型”,而據(jù)某觀察性研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)OSAHS 患者, 夜間血壓下降率<10%, 即呈“非杓型” 血壓節(jié)律，且OSAHS 患者較非OSAHS 患者“ 血壓晨峰” 發(fā)生率高[8]。 據(jù)王仕超等[9]的研究發(fā)現(xiàn)OSAHS合并高血壓者非杓型血壓曲線構(gòu)成比為56.1%，顯著高于對照組的13.1%和單純高血壓組的16.7%。并且有研究指出夜間血壓的非杓型改變與患者的生存率相關(guān)[10]。

1.3經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療的影響

目前經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP) 仍是成人OSAHS并發(fā)高血壓患者的主要治療方法之一，nCPAP 在呼吸周期內(nèi)給予氣道內(nèi)一定正壓，可防止氣道阻塞并改善肺的順應(yīng)性，從而糾正低氧、高碳酸血癥，降低交感神經(jīng)興奮性，使血壓得以控制。據(jù)新疆高血壓研究所研究[11]顯示對OSAHS合并高血壓患者，短期nCPAP治療有助于降壓，對降低清晨血壓尤其舒張壓效果顯著，隨治療時間延長降壓幅度及血壓達標率增加。Litvin 等[12]的研究顯示nCPAP聯(lián)合降壓藥物治療可使重度OSAHS患者的臂壓下降[(31.2±11.1) mm Hg/(1 mm Hg=0.133 3kPa)(15.9±9.3) mm Hg，中心動脈壓下降(32.7±4.0) mm Hg/(16.5±13.9)mm Hg]；但以上研究均存在樣本量較小且nCPAP治療時間偏短的問題，長期nCPAP治療的療效尚需大樣本量對照研究來證實。

2OSAHS與冠心病

2.1流行病學(xué)

有多項研究顯示OSAHS為冠心病的獨立危險因素。根據(jù)威斯康辛州睡眠組對威斯康辛州中南部的17 978例居民24年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴重的睡眠呼吸紊亂患者(AHI>30)占4%，經(jīng)校正年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 和吸煙史后其發(fā)生冠心病或心力衰竭的風(fēng)險為無睡眠呼吸紊亂者的2.6倍(其中單純冠心病風(fēng)險約為2.4倍)[13]。近期的研究表明急性心肌梗死患者中OSAHS的患病率為34%～79%，其中Ben 等[14]的研究表明在ST段抬高型心肌梗死患者中OSAHS的患病率達79%，提示OSAHS與冠心病之間不可忽視的重要關(guān)系。

2.2OSAHS對冠心病的影響

有研究表明合并中重度OSAHS的冠心病患者較無或輕度OSAHS的患者而言，其冠狀動脈粥樣斑塊面積明顯增加[(461.3±250.4) mm3vs (299.2±135.6) mm3，P<0.001]心血管事件(包括死亡、心絞痛、心肌再梗死、腦卒中等)的獨立預(yù)測因素，較低危者的復(fù)合心血管事件發(fā)生率明顯升高(18.08% vs 6.6%;P=0.016)[15-16]。而Correia等[17]以不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，完善Berlin睡眠質(zhì)量問卷，結(jié)果提示為OSAHS中危人群，評分越高，其心血管終點事件發(fā)生率越高，呈現(xiàn)劑量反應(yīng)性。完善冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)其中42%的人群表現(xiàn)為嚴重三支病變及左主干病變。可見隨著OSAHS的嚴重程度加重冠狀動脈病變越重，且明顯影響冠心病患者的臨床預(yù)后。

2.3nCPAP治療的影響

Dunet等[18]在瑞士洛桑大學(xué)醫(yī)院的睡眠調(diào)查研究中心選取了41例患者(包括干預(yù)組32例及對照組9例)，干預(yù)組進行nCPAP治療至少6周。治療前后利用82Rb 心臟PET/CT來檢測冷加壓實驗(cold pressure testing ，CPT)時的心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)，從而了解nCPAP治療對冠狀動脈內(nèi)皮依賴性血管反應(yīng)的影響。發(fā)現(xiàn)治療前OSAHS組的CPT-MBF明顯低于對照組，治療后兩者無明顯差異，且經(jīng)充分治療的患者較未充分治療的患者而言其CPT-MBF更低[(1.3±0.3) mL/(min·g) vs( 0.9±0.2 )mL/(min·g),P=0.001]。由此可見CPAP治療可明顯改善OSAHS患者的冠狀動脈血流。另外Capodanno等[19]設(shè)計了一個前瞻性非隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)對于合并中重度OSAHS的冠心病患者，干預(yù)組經(jīng)CPAP治療后其3年的主要心腦血管不良事件發(fā)生率為12%，明顯低于對照組44%，且存在性別差異，可明顯改善患者預(yù)后。

3OSAHS和心律失常

3.1流行病學(xué)

1983年Guillenminault進行的一項回顧性研究報道了關(guān)于OSAHS和心律失常之間潛在的密切關(guān)系后大量報道，證實心律失常發(fā)生率與低氧及夜間呼吸暫停嚴重程度呈正相關(guān)。據(jù)Cintra 等[20]對巴西圣保羅的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 92.3%的嚴重OSAHS患者合并有心律失常。另外Bitter 等[21]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)心房顫動患者中74%的患者存在睡眠呼吸障礙，其中43%為阻塞性睡眠呼吸暫停，另外31%為中樞性睡眠呼吸暫停。另有研究發(fā)現(xiàn)合并OSAHS的腦卒中患者其發(fā)生心房顫動的風(fēng)險亦明顯升高，且 Ng等[22]的meta分析提示經(jīng)射頻消融后的心房顫動患者，若合并OSAHS，其心房顫動的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加25%。

3.2OSAHS對心律失常的影響

OSAHS可導(dǎo)致各種類型的夜間心律失常發(fā)生，以緩慢性心律失常最常見，且隨著OSAHS嚴重程度加重，心律失常發(fā)生率越高，類型越多，復(fù)雜程度加重。Monahan等[23]在其研究中發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙事件觸發(fā)夜間心律失常的頻率為正常呼吸患者的18倍。也有報道顯示合并睡眠呼吸障礙的患者發(fā)生心房顫動(4.8% vs 0.9%，P=0.003)，非持續(xù)性室性心動過速(5.3% vs 1.2% ,P=0.004)，復(fù)雜性室性心動過速 (25.0% vs 14.5% ,P=0.002)的頻率明顯高于呼吸正常者[24]。根據(jù)郭輝等[25]對OSAHS患者心律失常的發(fā)生及相關(guān)因素的研究發(fā)現(xiàn)，隨著OSAHS嚴重程度的加重,心律失常的發(fā)生率逐漸增大(輕度組40.91%、中度組55.56%、重度組71.88%)，且65%的聯(lián)合性心律失常出現(xiàn)在重度組,緩慢性心律失常也多見于重度組。

3.3nCPAP治療的影響

nCPAP治療不僅可以減慢合并OSAHS的心律失?；颊叩男氖衣识铱梢悦黠@減慢各類心律失常的發(fā)生及復(fù)發(fā)頻率，改善心律失?；颊叩纳媛省?009年Maeno等[26]對一合并重度OSAHS的高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心臟停搏的患者作了一例個案報道，治療前，其發(fā)作期間心臟停搏時間達6.4 s，經(jīng)nCPAP治療6個月后其轉(zhuǎn)為二度一型房室傳導(dǎo)阻滯且心臟停搏時間均<3 s。另一項研究入選62 例合并有OSAHS的心房顫動射頻消融術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)nCPAP治療的OSAHS 患者1 年內(nèi)心房顫動的復(fù)發(fā)率約為接受nCPAP治療者的2.4倍[27]。足以見得OSAHS的診斷及治療是心房顫動患者取得好的治療效果的關(guān)鍵。

綜上所述，OSAHS與各類心血管疾病關(guān)系密切,兩者相互作用，但其機制尚不明確，另外nCPAP治療 對OSAHS 合并各類心血管疾病的療效確切，是目前公推的首選治療手段，但尚需大量試驗研究來證實兩者之間的相互作用機制及nCPAP治療對OSAHS合并心血管系統(tǒng)疾病患者的長期有效性，且患者的依從性尚有待考察。

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作者簡介：段興連(1990—)，住院醫(yī)師，在職碩士，主要從事高血壓、心力衰竭研究。Email：1172701438@qq.com

【中圖分類號】R563.8； R54

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.019

收稿日期：2015-12-17修回日期：2016-01-21

Clinical Significance of OSAHS and Its Intervention Therapy on Cardiovascular Disease

DUAN Xinglian1,CHANG Jing1,2

【Abstract】A number of clinical and basic studies have discussed that, as independent risk factors for cardiovascular disease, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome may increase hypertension, coronary heart disease and arrhythmia, and other cardiovascular disease morbidity and mortality, and has become one of the hot topics in recent years. It often causes persistent and refractory hypertension, complex arrhythmias and acute coronary syndrome. After treatment with nasal continuous positive airway pressure, it can significantly improve the compliance rate of blood pressure, reduce the frequency of angina and arrhythmia and improve the prognosis of patients.

【Key words】Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Nasal continuous positive airway pressure; Blood pressure;Coronary heart disease and arrhythmia.