謝興文主任醫(yī)師辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅*

王春亮，徐世紅，李鼎鵬，呂立桃指導(dǎo)：謝興文

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院

謝興文主任醫(yī)師辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)舉隅*

王春亮1，徐世紅2，李鼎鵬1，呂立桃1指導(dǎo)：謝興文

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院

從對病因病機(jī)的認(rèn)識、辨證分期治療和治未病3方面介紹了謝興文主任醫(yī)師辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥療法；謝興文

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝長期發(fā)生紊亂，致血尿酸過高而引起的疾病，其臨床特點(diǎn)包括高尿酸血癥，急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和軟組織損傷等。近年來，痛風(fēng)發(fā)病率逐漸升高，且呈年輕化趨勢［1］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)通常以迅速緩解癥狀為主。現(xiàn)臨床常用的秋水仙堿、非甾體類抗炎藥(NASIDs)等藥物可以迅速緩解疼痛、控制尿酸水平、減少尿酸鹽沉積，但大多存在明顯副作用和復(fù)發(fā)率較高等弊端。中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識，諸醫(yī)家各有見解，如國醫(yī)大師朱良春［2］冠其名為“濁瘀痹”；范冠杰教授［3］認(rèn)為濕熱閉阻是其核心病機(jī)、根本原因和決定性因素，并貫穿整個發(fā)病過程；鄧運(yùn)明教授［4］認(rèn)為該病病因病機(jī)為脾失健運(yùn)、濕熱痹阻、經(jīng)絡(luò)瘀滯。

謝興文主任醫(yī)師為碩士研究生導(dǎo)師，甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)流派傳承人，上海石氏傷科高級研究員，甘肅省衛(wèi)生廳領(lǐng)軍人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會委員，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人。長期從事醫(yī)療、科研工作，學(xué)術(shù)造詣精深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對骨傷病形成了獨(dú)特的診療方法，療效頗好。茲將其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 審病求因，強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”“歷節(jié)”范疇。歷代醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識主要偏重于外邪，如朱丹溪在《丹溪心法·痛風(fēng)》中指出：“六氣中，濕熱為患者十之八九。”又在《格致余論·痛風(fēng)》中言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”認(rèn)為人體陰陽失衡，外感濕邪兼雜風(fēng)寒、風(fēng)熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血凝滯不通，濕熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致痛風(fēng)，將病因主要?dú)w于外邪。然而也有醫(yī)家認(rèn)為本病主要為臟腑失調(diào)所致，如龔?fù)①t《萬病回春》言：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最多。”認(rèn)為飲食導(dǎo)致臟腑瘀熱，內(nèi)伏邪毒是其重要原因。《備急千金要方》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱，赤、腫、疼痛也。”強(qiáng)調(diào)了臟腑熱毒與痛風(fēng)的關(guān)系。鑒于此，并結(jié)合臨床實(shí)踐，謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎肝虛弱為致病之本，濕、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物為致病之標(biāo)。內(nèi)因即本虛，為致病之根源，外因即風(fēng)寒濕熱邪，是其誘發(fā)及加重因素。始終抓住本虛標(biāo)實(shí)這一基本病理特點(diǎn)是治療的主線。

脾居中焦，主運(yùn)化水液，轉(zhuǎn)輸精微，為水液升降輸布之樞紐，若脾胃虛弱，或思慮勞倦等傷脾，致脾失健運(yùn)，精微不化，氣、血、津液代謝障礙，加之(或)飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，濕濁不化，郁久化熱，與氣血相搏，血熱致瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)；腎為先天之本，若腎氣虧虛，蒸騰氣化失常，氣機(jī)失和，水液停留，遇誘因引動，則化為濕濁瘀毒積熱而流注關(guān)節(jié)肢體經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，發(fā)而關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛。此濕熱之邪又會客留于腎，惡性循環(huán)；肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)津液的運(yùn)行輸布，若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)或飲食勞倦導(dǎo)致肝陰虛，肝失疏泄而致氣機(jī)受阻，不能輔助腎將體內(nèi)濕濁瘀毒自小便而解，則體內(nèi)濕濁瘀毒愈發(fā)沉滯，加重病癥。故機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，加之外邪，致濕、熱、瘀、毒互挾而流注關(guān)節(jié)，阻滯脈道是其致病關(guān)鍵。

2 辨證施治，注重分期制宜

謝興文主任醫(yī)師根據(jù)長期的臨床實(shí)踐，把痛風(fēng)分為急性期，緩解期，間歇期，變形期4期。并根據(jù)各期不同的疾病特點(diǎn)，總結(jié)出相應(yīng)的治療痛風(fēng)的方法。

2.1 急性期——重解熱毒，佐以通絡(luò)若患者飲酒或進(jìn)食高嘌呤食物，徒步行走或運(yùn)動時間過長誘發(fā)，且多夜間發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，屈伸不利，以第一跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)多見，或見于足背、踝、足跟、腕、手指等關(guān)節(jié)，這一發(fā)作類型多屬痛風(fēng)急性發(fā)作期。其癥多見局部紅腫熱痛、膚色暗紅、觸之局部灼熱，得涼則舒，壓痛明顯、關(guān)節(jié)活動受限、站立或行走疼痛加劇，可伴發(fā)熱、口苦、口渴、心煩，小便黃赤、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑或數(shù)。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為此期核心病機(jī)為熱、濕、毒閉阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)所致，其中，熱最為突出。因此，遵循急則治其標(biāo)的原則，清熱利濕解毒是此期治療的重點(diǎn)，但為了有效緩解疼痛，疏通經(jīng)脈，應(yīng)同時加活血通絡(luò)之品。總的治則為清熱利濕，通絡(luò)止痛。基本藥物組成為忍冬藤30 g，牛蒡子15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，川芎10 g，澤蘭10 g，木瓜10 g，僵蠶15 g，地龍15 g。方中忍冬藤性味甘寒，清利濕熱、解毒、通絡(luò)止痛，善治風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利等癥，重用為君；牛蒡子、黃柏、蒲公英，能清熱燥濕解毒，消腫止痛；木瓜、澤蘭舒筋活絡(luò)和血，祛濕除痹，使?jié)駸釓膬?nèi)而解；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。上述6味共為臣藥；地龍清熱通絡(luò)以止痛；僵蠶化痰散結(jié)，止痙止痛，二者共奏祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之功效，是為佐藥。全方以清利濕熱之藥為主，輔以舒筋活絡(luò)和血之品，邪正兼顧，共奏清熱利濕，解毒化濁、祛瘀止痛之效。現(xiàn)代藥理研究也已證實(shí)，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集，減少周圍血管血栓形成，增加血流量的作用［5］；牛蒡子提取物能明顯抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹程度，降低10%蛋清致小鼠足跖腫脹程度，說明其有顯著的抗炎作用［6］；川芎中所含的川芎嗪有鈣離子拮抗作用，能舒張血管發(fā)揮抗血管痙攣?zhàn)饔茫^好改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性，抑制血小板聚集［7］。這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度反應(yīng)了該方的部分作用機(jī)制。

2.2 緩解期——巧利濕濁，兼調(diào)臟腑患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯緩解，活動改善，可歸為緩解期，但此期常伴肢重乏力、倦怠納差、腰膝酸軟、舌淡或暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白膩或黃膩、脈弦滑。咎其原因，謝興文認(rèn)為此期熱毒雖解，但因濕性黏滯，纏綿難盡，濕性重濁，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致，此時若進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，通常顯示血尿酸偏高。此期以脾虛濕盛、腎虛肝郁為主，應(yīng)在治標(biāo)的基礎(chǔ)上兼顧改善臟腑功能，謝興文主任醫(yī)師擬定利濕化濁，健脾益腎的治療原則，用藥常在除濕清熱的基礎(chǔ)上配用健脾益腎之品。同時還注重經(jīng)方的運(yùn)用，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)靈活加減。如常用薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓、當(dāng)歸、黃芪、黃柏、萆薢、威靈仙、牛膝等為基本方。此方以明代方賢《奇效良方》中的薏苡仁湯為主方，結(jié)合本期病機(jī)演變而來。若患者腰膝酸軟，小便清長者加淫羊藿、肉桂；若伴脘腹痞滿，腹脹，大便稀溏者加砂仁、澤瀉、山藥；若伴關(guān)節(jié)酸楚隱痛，屈伸不利，加秦艽、地龍；若肢腫色暗，舌紫瘀斑，可酌加丹參、延胡索；若兼水濕者酌加車前子、金錢草、赤小豆。根據(jù)臨床觀察，此法可有效祛除濕邪、調(diào)整臟腑，患者反映頗好。

2.3 間歇期——調(diào)補(bǔ)脾腎，防止復(fù)發(fā)經(jīng)過前兩期的治療，此期患者已無明顯臨床癥狀，血尿酸水平亦或正常，謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)此時是對患者機(jī)體臟腑功能進(jìn)行調(diào)理和穩(wěn)固的關(guān)鍵時期，把握好此期將減少甚至預(yù)防痛風(fēng)的再發(fā)作。由于痛風(fēng)患者久病脾腎虛弱，應(yīng)謹(jǐn)防脾胃虧虛再生濕熱，治療重在健脾益腎，常用經(jīng)典方四君子湯加枸杞子、杜仲、牛膝等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)理，形體肥胖、痰濁壅盛者加瓜蔞、陳皮等化痰去脂藥，同時注意健康飲食，如此，則脾胃健則濕無以生，肝腎強(qiáng)則痹無以成。謝興文主任醫(yī)師囑咐在此期間，要定期監(jiān)測血尿酸，如果尿酸偏高，或者飲食不慎，進(jìn)食高嘌呤食物，則建議改服上述緩解期方藥或平時不定期服用，起到預(yù)防鞏固之效果。

2.4 變形期——止痛去石，內(nèi)外合治若痛風(fēng)日久不愈或緩解期和間歇期調(diào)護(hù)不當(dāng)，則易反復(fù)發(fā)作。此期常伴關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石形成，甚至伴有腎臟病變，癥見關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，肌膚色紫暗，常有皮下結(jié)節(jié)，甚則潰破，局部發(fā)熱刺痛，或腰部酸痛，體倦肢腫，尿濁，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔黃膩，脈滑。謝興文認(rèn)為本期患者多因濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，聚毒生痰，瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)或客留于腎所致，治療應(yīng)祛瘀化痰，解毒散結(jié)。藥物組成：制南星15 g，土鱉蟲15 g，白芥子10 g，川牛膝12 g，丹參15 g，穿山甲9 g，半夏12 g，全蝎15 g。有小便不利者加石韋，海金砂等排石利尿藥；熱毒甚者加山慈菇，白花蛇舌草等以清熱解毒。謝興文主任醫(yī)師并不拘泥于單一療法，如對于關(guān)節(jié)疼痛明顯者常配以活血化瘀、通絡(luò)止痛之膏劑外敷或中藥離子導(dǎo)入等；對于破潰創(chuàng)面，則進(jìn)行清創(chuàng)處理，輔以斂瘡生肌藥物；痛風(fēng)石較大符合手術(shù)指征者，則切開取石。

3 痛風(fēng)防治，貫徹“防”字當(dāng)先

謝興文主任醫(yī)師注重宣教，尤為強(qiáng)調(diào)“治未病”思想在痛風(fēng)病防治中的重要性。他認(rèn)為，隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，飲食不節(jié)，貪涼飲冷，縱欲勞累，均易損傷脾腎，加之嗜食肥甘辛辣，致嘌呤、脂肪攝入過多而易引發(fā)本病。故建議平時應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，調(diào)暢情志，規(guī)律飲食，切勿貪涼飲冷，少食動物內(nèi)臟，厚味膏湯，煎炸燒烤，魚蝦海鮮，酒類等助濕生熱之品，宜適當(dāng)食用新鮮果蔬，注重飲水。血尿酸偏高之人則應(yīng)嚴(yán)格控制尿酸水平。肥胖癥、高血壓、糖尿病等疾病患者要積極治療，防治誘發(fā)本病。若不慎發(fā)為痛風(fēng)，應(yīng)及早配合治療，以防疾病加重，變生他病。另愈后要鞏固治療，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，減少復(fù)發(fā)。

4 典型病例

患者，男，43歲，2014年7月9日初診。主訴：右第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛14小時。患者7月8日下午飲酒夜宵，回家后夜間突然右第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，痛不可耐，難以入睡，活動受限。癥見：右第一足趾紅腫疼痛，活動受限，行走困難，口苦、口干，心煩，腹脹，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。查體：形體微胖，表情痛苦，右第一跖趾關(guān)節(jié)皮膚紅腫，皮溫增高，壓痛明顯，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西醫(yī)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為痹癥，屬急性期，辨證為濕熱郁閉，治以清熱利濕解毒。謝興文主任醫(yī)師給予方藥：忍冬藤30 g，虎杖20 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g，生地黃10 g，地龍10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚2次分服。服藥期間忌飲酒，海鮮，油膩等高嘌呤食物，注意飲食清淡，多飲水。患者2014年7月16日二診，足趾疼痛明顯緩解，壓痛減輕，活動行走自如，但仍有納差，大便稀溏，舌暗，苔黃膩、脈滑。復(fù)查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為此時已進(jìn)入緩解期，應(yīng)標(biāo)本兼治，擬利濕化濁，健脾益腎的治療原則，方藥：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黃柏15 g，蒲公英15 g，澤蘭10 g，僵蠶15 g，地龍15 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，川牛膝10 g。9劑，服法同前。2014年7月26日三診，患者足趾已無疼痛，活動自如，納可，二便調(diào)，舌脈亦無濕相。復(fù)查血尿酸417 μmol/L、血沉16 mm/h，囑患者健康飲食，戒除煙酒，5個月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

［1］ 袁昕.痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病及臨床治療進(jìn)展［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5(20)：50-52.

［2］ 田華，顧冬梅.朱良春教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2010，42(9)：132-133.

［3］ 謝雯雯.范冠杰治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(9)：1766-1767.

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［5］ 魯思愛.忍冬藤的化學(xué)成分及其藥理應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.臨沂大學(xué)學(xué)報，2012，34(3)：132-134.

［6］ 黃少花，黃禮德，劉勝利，等.牛蒡子提取物鎮(zhèn)痛抗炎作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34(1)：7-9.

［7］ 金玉青，洪遠(yuǎn)林，李建蕊，等.川芎的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展［J］.中藥與臨床，2013，4(3)：44-48.

Chief Physician XIE Xingwen′s Experience in Treating Gouty Arthritis by Syndrome Differentiation

WANG Chunliang1,XU Shihong2,LI Dingpeng1,LYU Litao1Director：XIE Xingwen
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

R589.1

A

1004-6852(2016)11-0041-03

2015-11-08

蘭州市科技計劃項(xiàng)目(編號2013-4-86)。

王春亮(1989—)，男，在讀碩士研究生。研究方向：骨傷科疾病的中醫(yī)藥防治。