中醫藥治療圍絕經期失眠癥的系統評價

何霞霞，劉笑梅，尚成英

1 天津中醫藥大學，天津 300193；2 天津市南開醫院婦產科

中醫藥治療圍絕經期失眠癥的系統評價

何霞霞1，劉笑梅2△，尚成英1

1 天津中醫藥大學，天津 300193；2 天津市南開醫院婦產科

目的：系統評價中醫藥治療圍絕經期失眠癥的臨床療效與安全性。方法：計算機檢索維普數據庫(VIP)、中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數據庫，納入中醫藥治療圍絕經期失眠癥的隨機對照試驗或半隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年6月，對納入研究的方法學質量進行評價，用RevMan 5.3軟件進行統計分析。結果：共納入11篇文獻，合計866例患者。Meta分析結果顯示：與對照組相比，治療組在總有效率［OR=0.37，95%CI(0.24，0.57)]、用藥后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分改善［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)]、不良反應［OR=0.08，95%CI(0.03，0.18)]、復發率［OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]方面具有一定的優勢，其差異均有統計學意義。結論：現有研究文獻表明中藥組對圍絕經期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質量指數評分改善優于西藥組，同時在不良反應發生率、復發率方面中藥組低于西藥組。但鑒于納入研究文獻數量和質量有限，上述結論尚需開展大樣本、高質量、多中心的研究進一步驗證，為臨床和科研工作者提供更加科學、準確的參考依據。

圍絕經期失眠；中醫藥；系統評價

圍絕經期綜合征是由于女性在絕經前后，卵巢功能減退和性激素水平下降，出現一系列代謝和植物神經功能紊亂的表現，其中失眠的發生率達到70.6%［1］，臨床表現常見難以入睡、多夢、易醒，同時伴有抑郁、焦慮、煩躁易怒、潮熱汗出、頭暈等。中醫雖無圍絕經期失眠的具體病名，但根據歷代文獻和臨床表現，可將其歸屬于“絕經前后諸證”中的“不寐”“不得眠”“不得臥”等范疇。中醫認為由于腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，生殖機能逐漸減退，臟腑失于濡養所致。目前西醫尚缺乏安全有效的治療方法，主要以鎮靜催眠藥及調節植物神經功能藥為主，長期應用可產生依賴性，副作用較多。中醫藥治療圍絕經期失眠有其獨特優勢，體現在辨證論治、方藥隨證加減、個體化，不良反應少，復發率低等方面。為了客觀評價中醫藥在圍絕經期失眠治療中的作用，本研究從循證醫學的角度進行探討，為臨床研究提供依據［2］。

1 資料與方法

1.1 入選標準

1.1.1 納入標準 納入：1)原始資料為已公開發表的文獻，文獻中研究對象為圍絕經期失眠癥患者；2)符合“圍絕經期失眠”的診斷標準；3)研究類型為中醫藥治療圍絕經期失眠的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或半隨機對照試驗(quasi-RCT)，治療組干預措施為中藥(包括中藥湯藥、丸劑、顆粒劑、膠囊等)，對照組采用西藥治療；4)有無隨訪，是否采用盲法不限，語言僅限于中文；5)納入病例要求樣本量為30例及以上；6)研究結果通過治療總有效率、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分、復發率、不良反應等綜合評價。

1.1.2 排除標準 排除：1)經驗總結、個案報道、綜述，護理、食療及藥膳類；2)非隨機對照試驗；3)無對照組或采用自身對照；4)數據不完整或重復發表文獻；5)文獻中樣本量小于30例。

1.2 檢索策略以“圍絕經期失眠癥、圍絕經期睡眠障礙、圍絕經期不寐、中醫藥、中藥、中草藥、中醫、中成藥、中西醫、針灸”為檢索詞計算機檢索維普數據庫(VIP)、中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數據庫，檢索關于中醫藥治療圍絕經期失眠的相關文獻，檢索時限從建庫至2015年6月，并手工檢索相關期刊。

1.3 資料提取與方法質量學評價由2名研究者根據納入標準與排除標準獨立篩選提取資料，進行交叉核對，若遇分歧，則由第三方提出意見，經討論達成共識后解決。采用改良Jadad量表對研究文獻進行方法質量學評價，包括：1)隨機序列的產生；2)隨機分配方案的隱藏；3)是否采用盲法；4)有無失訪、退出，Jadad評分總分為1～7分，1～3分為低質量，4～7分為高質量［3］。

1.4 統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用優勢比(Odds Ratio，OR)，連續變量采用標準均數差(SMD)表示，并報告95%CI，采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗［4］，若無統計學異質性(P＞0.10、Ⅰ2≤50%)，采用固定模型效應進行Meta分析；反之分析可能導致異質性的原因，若無臨床異質性而有統計學異質性，則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索根據檢索策略，初步篩選出170篇文獻，通過閱讀文題，初步排除重復文獻后，得到相關文獻120篇。通過閱讀摘要，排除自身對照及對照組為中醫藥治療方法、非隨機對照試驗等文獻，最終納入研究文獻11篇。

2.2 納入研究的臨床資料特征納入研究的臨床資料特征見表1。

2.3 納入研究文獻的質量評價納入研究文獻的質量評價見表2。

表1 納入研究的臨床資料特征

表2 納入研究文獻的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率分析 本研究共納入11篇文獻［5-15］，各試驗間無統計學異質性(P=0.71，Ⅰ2=0%)，故采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示：2組比較差異有統計學意義［OR=0.37，95% CI(0.24，0.57)］，說明治療組圍絕經期失眠的總有效率優于對照組，見圖1。

2.4.2 用藥后PSQI評分改善情況 共納入4項研究［6，9，11，14］，各試驗間異質性檢驗有統計學意義(P=0.02，Ⅰ2=76%)，故采用隨機效應模式進行Meta分析。結果顯示：2組PSQI評分改善差異有統計學意義［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)］，與對照組相比，治療組對PSQI評分改善情況更好，見圖2。

2.4.3 不良反應 共納入4項研究［9，12-14］，各試驗間異質性檢驗明顯(P=0.11，Ⅰ2=55%)，則選用隨機效應模型進行分析。結果顯示：2組比較差異有統計學意義［OR=0.08，95%CI(0.02，0.38)］，與對照組相比，治療組的不良反應發生率低，見圖3。

圖1 2組總有效率比較的Meta分析

圖2 2組用藥后PSQI比較的Meta分析

圖3 2組不良反應發生率比較的Meta分析

2.4.4 復發率 本研究共納入3項研究［5，10，12］，各試驗間異質性檢驗差異有統計學意義(P=0.07，Ⅰ2=62%)，故采用隨機效應模式進行Meta分析。結果顯示：2組復發率比較差異有統計學意義[OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]，與對照組相比，治療組的復發率低，見圖4。

圖4 2組復發率比較的Meta分析

2.4.5 發表偏倚 以納入的11項研究進行漏斗圖分析，結果顯示，散點分布左右不對稱，提示存在一定程度的發表偏倚，見圖5。

圖5 文獻偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量本Meta分析共納入11項研究文獻，合計866例患者，其中5篇文獻采用了隨機數字表法［5，9，11，14-15］，5篇文獻按就診順序隨機分組［5，7，10，12，15］，但均未描述具體過程；1篇文獻采用了單盲［13］，1篇文獻采用了雙盲［8］，但均未詳細描述實施方法，全部文獻未作出分配隱藏描述，只有1篇文獻報道了病例的退出，有明確退出例數，但未交代退出的時間、原因以及意向性分析［12］。納入研究的文獻經質量評價后，1分5篇，2分6篇，均為低質量文獻。

3.2 療效分析圍絕經期失眠癥嚴重影響了廣大婦女的身心健康，西藥治療副作用大，長期用藥容易產生依賴性。中醫藥則以患者為中心，堅持辨證論治，個體化治療，具有一定的優勢。本研究Meta分析結果提示，治療組對圍絕經期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質量指數評分改善優于對照組，同時在不良反應發生率、復發率方面，治療組低于對照組。用藥后在對匹茲堡睡眠質量指數評分改善情況、不良反應及復發率進行Meta分析時，各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模式進行Meta分析，原因：1)可能與患者自身癥狀判定、納入的文獻質量低及樣本量過少有關；2)納入文獻均為中文文獻，存在發表偏倚的可能性；3)各研究的干預措施均相同，對照組主要以鎮靜催眠藥及調節植物神經功能藥為主，但由于治療且劑型不統一，包括中藥湯藥、丸劑及膠囊等，且中藥湯藥的煎煮方法及藥量與服用方法有差異；4)治療療程不統一，隨訪時間、隨訪指標不統一，且隨訪指標不明確。

3.3 研究文獻的局限性研究文獻的局限性：1)納入研究的文獻均有明確診斷標準與療效評定標準，但不統一；2)匹茲堡睡眠質量指數評分標準不具體，無法考究；3)不良反應的發生未說明具體發生時間及應對措施；4)研究文獻樣本量少，無樣本量估計依據，例數大于100例者僅1篇，缺乏大樣本、多中心研究。

3.4 對今后研究的建議在今后的研究中，廣大科研和臨床工作者應該注意提高研究文獻的方法學質量，采用隨機分配并對隨機方案進行隱藏，盡量使用盲法及安慰劑對照，真實客觀地記錄并報告試驗中退出與失訪病例數及原因，治療后要堅持長期隨訪并報道重要的臨床結局。同時應盡可能采用國際通用的評分量表與客觀評價指標，對陰性結果的試驗予以發表，從而得出更為可靠的結論。

綜上所述，現有的臨床資料表明，中醫藥治療圍絕經期失眠有效，但由于存在發表偏倚及普遍低質量的文獻，本研究結論尚需開展大樣本、高質量、多中心的研究進一步驗證，從而為臨床工作和科研工作者提供更加科學、準確的決策和參考依據。

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Systematic Review of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Insomnia in the Peri Menopausal Period

HE Xiaxia1,LIU Xiaomei2△,SHANG Chengying1
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Department of Obstetrics and Gynecology,Tianjin Nankai Hospital

A

1004-6852(2016)11-0061-05

2015-10-20

何霞霞(1988—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：婦科疾病的中西醫結合診治。

△通訊作者：劉笑梅(1963—)，女，碩士研究生導師，主任醫師，教授。研究方向：婦科疾病的中西醫結合診治。