容量自我管理的教育與隨訪對持續非臥床腹膜透析患者心功能的影響

曹麗娜 王 林 葉 晴 梁美彩 譚 櫻 陽夢英

容量自我管理的教育與隨訪對持續非臥床腹膜透析患者心功能的影響

曹麗娜 王 林 葉 晴 梁美彩 譚 櫻 陽夢英

目的:探討容量自我管理的教育與隨訪對持續非臥床腹膜透析患者心功能的影響。方法:選取2014年4月～2015年4月在我院腹膜透析中心規律門診隨訪的持續非臥床腹膜透析患者60例，隨機等分為對照組和觀察組，對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上行實施自我管理教育。比較兩組患者容量管理能力、對容量負荷的影響及血漿BNP濃度變化。結果:干預12個月后，兩組患者的容量管理能力各項得分均較干預前有所提高，但觀察組各項得分的提高均較對照組顯著(P<0.05)；觀察組重度水腫者明顯減少，且無水腫者明顯增多，患者體重、收縮壓和24 h超濾量均顯著下降，患者BNP≥100 pg/ml的人數明顯少于對照組，且差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論:容量自我管理教育與隨訪可有效提高患者容量管理能力，顯著減少容量負荷，改善心功能水平，值得臨床推廣應用。

容量自我管理；持續非臥床腹膜透析；心功能；容量負荷

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟病(CKD)的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛生問題。腹膜透析(PD)，尤其是持續非臥床腹膜透析(CAPD)，已成為ESRD的優選腎替代治療方法[1-2]。隨著PD技術的不斷進步和完善，心血管疾病已成為CAPD患者的主要死因。機體長期的容量超負荷是心血管疾病并發癥發生的重要因素之一。有研究發現水鈉潴留是PD患者退出治療的主要原因之一，也是患者死亡的主要因素[3]。本研究旨在觀察干預前后容量相關知識、自我效能、限鹽限水行為、容量負荷及心功能水平等指標的變化，通過合理評估、容量監測和管理，探討容量自我管理的教育與隨訪對CAPD患者心功能的影響，現將研究方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2015年4月在我院腹膜透析中心規律門診隨訪的CAPD患者60例，納入標準：(1)所有患者均符合慢性腎病的診斷標準。(2)規律行CAPD≥12個月且每月門診隨訪1次。(3)無嚴重心力衰竭、心臟瓣膜疾病、嚴重心率失常等嚴重合并癥。(4)無動靜脈瘺、腹膜炎等感染并發癥。(5)無其他心、腦、肝等重要器官功能不全。(6)有一定的文化基礎，具有基本的理解和讀寫能力。(7)所有患者均簽署知情同意書。按隨機數字表法等分為對照組和觀察組。對照組男16例，女14例；平均年齡42.7歲。觀察組男17例，女13例；平均年齡43.6歲。兩組患者性別、年齡等基本資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組實施常規護理，包括腹膜透析相關知識教育和并發癥的處理辦法、換藥及換液的操作注意事項、安全合理遵醫囑用藥和自我飲食管理等。觀察組在行腹膜透析常規護理的基礎上加以實施容量自我管理教育，主要包括：(1)限制鹽攝入量，每天3 g，盡量不吃含鹽量高的食物或飲料等。(2)量化限水即以“量出為入”的原則攝入水分，24 h的飲水量=前一天的尿量+超濾量+不顯性失水量500 ml，平時注意不要忽略粥、湯、牛奶中的含水量。(3)規律監測血壓，每日監測在起床后1 h、服用降壓藥物前、進餐前及排尿后的血壓。(4)嚴格控制體重。當伴有水腫、水鈉潴留等情況，體重增加并超出理想體重時，嚴格限制每日水鈉的攝入量；當伴有低容量癥狀且體重偏小時可適當增加水鈉的攝入量。(5)隨訪電話。患者有任何疑問可隨時咨詢。對所有患者定期行門診和(或)電話隨訪，每月1次。

1.3 監測指標 分別于干預前、干預12個月后對兩組CAPD患者的容量管理狀況采用CAPD患者容量管理調查問卷(包括容量相關知識、慢性病自我效能和容量管理行為)進行調查，并監測血壓、體重、24 h超濾液、24 h尿量等指標，評估患者容量管理能力。于干預后12個月記錄兩組患者的水腫程度。同時采用熒光免疫定量測定兩組患者干預12個月后血漿BNP濃度變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后容量管理能力得分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后容量管理能力得分比較(分

注：兩組患者干預前后容量管理能力得分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用比較有統計學意義，P<0.05

2.2 容量自我管理對CAPD患者體重、血壓、出量的影響(表2)

表2 兩組患者干預前后體重、血壓、出量的比較

注：與干預前相比，對照組患者24 h超濾量明顯增多，經比較有統計學意義(P<0.05)；與干預前相比，觀察組患者體重和收縮壓顯著下降，經比較有統計學意義(P<0.05)；干預12個月后與對照組相比，觀察組患者的體重、收縮壓和24 h超濾量顯著下降，且兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)

2.3 兩組CAPD患者干預后對水腫程度的影響(表3)

表3 容量自我管理對CAPD患者干預后對水腫程度的影響(例)

2.4 兩組患者干預后血漿BNP濃度變化情況比較(表4)

表4 兩組患者干預后血漿BNP濃度變化情況比較(例)

3 討 論

CAPD與血液透析相比，具有操作簡單、無血流動力學改變有利于保護殘余腎功能、交叉感染發生率低且整體死亡率低等優點，已成為ESRD的優選腎替代治療方法[4-5]。在PD的患者中，容量超負荷是常見并發癥，由于透析時間長，殘余腎功能下降、腹膜透析功能喪失導致水鈉潴留從而引起容量超負荷。對于PD患者來說，維持好容量狀況是關系其預后好壞的重要課題。有研究發現[3]，PD患者神經激素系統被激活，體內促進生長因子、細胞因子等生成增加，導致心肌細胞肥厚、纖維化甚至凋亡，從而導致左室肥厚和(或)心功能障礙，因此有60%的PD患者處于容量超負荷狀態，其中25.2%處于嚴重的容量超負荷狀態；隨訪研究中發現CAPD患者容量超負荷患者，其死亡率明顯高于容量正常的CAPD患者；且容量超負荷與心血管疾病及其高血壓、心力衰竭等并發癥的發生密切相關；因此，容量自我管理教育與隨訪有利于降低CAPD患者心血管并發癥發生率，提高CAPD患者生存率，增強其居家自我護理能力。

容量自我管理是通過對CAPD患者容量管理基礎知識進行宣傳教育，提高患者容量自我管理能力、積極主動限鹽限水，提高對容量超負荷狀態的識別能力和相關并發癥的應急處理能力。大量研究發現長期腹膜透析患者通過嚴格限鹽限水可有效減少水鈉潴留，增加超濾量，有效地減少容量超負荷、降低血壓、保護心功能，減少降壓藥物的服用量，降低死亡風險[6-8]。CAPD患者嚴格限鹽、限水這一生活方式的調整，是一個艱難、漸進、持續的過程，目前臨床CAPD患者的宣教教育內容仍以腹膜透析換液、換藥等操作及相關注意事項為重點，而對容量超負荷狀態的危害性認識不足。對患者進行容量自我管理教育及隨訪有利于患者及時識別容量超負荷的癥狀并采取處理措施。本研究結果顯示，干預12個月后，兩組CAPD患者的容量管理能力各項得分均較干預前有所提高，但觀察組CAPD患者的各項得分的提高均較對照組顯著(P<0.05)；觀察組CAPD患者的重度水腫者明顯減少，且無水腫者明顯增多，而體重、收縮壓和24 h超濾量均顯著下降，患者BNP≥100 pg/ml的人數明顯少于對照組，且差異均具有統計學意義(P<0.05)。這些說明了通過對CAPD患者進行容量自我管理知識的教育及隨訪，加強患者容量負荷的自我管理，可顯著提高CAPD患者居家異常容量負荷的識別和處理能力，改善機體容量負荷狀態、心功能水平，提高患者生存率。

綜上所述，容量自我管理可有效減少容量負荷，改善心功能，預防心力衰竭的發生，是簡便、經濟、切實可行及有效的方法，值得臨床推廣應用。

[1] 許 義,汪小華.腹膜透析患者容量負荷評估及容量管理的研究進展[J].護理管理雜志,2013,13(9):632-634.

[2] 李 琳,王 菲.持續非臥床腹膜透析患者心力衰竭影響因素分析[J].現代臨床護理,2014,13(2):13-16.

[3] 林洪麗,李龍凱.腹膜透析患者的容量管理[J].中華腎病研究電子雜志,2015,4(1):5-9.

[4] 許 義.容量管理對持續非臥床腹膜透析患者容量負荷及心功能的影響[D].蘇州：蘇州大學,2014.

[5] 龐建紅.持續非臥床腹膜透析患者自我管理量表的編制[D].蘇州：蘇州大學,2014.

[6] 趙黎佳,杜鳳和,汪 濤.老年腎功能衰竭腹膜透析患者容量控制對血壓的影響[J].中華老年醫學雜志,2003,22(12):729-731.

[7] 張瑞敏.持續性非臥床腹膜透析患者容量負荷影響因素及其與營養不良和炎癥的相關性研究[D].大連：大連醫科大學,2014.

[8] 許 戎,董 捷.腹膜透析患者的容量控制-老問題新注解[J].中國血液凈化,2014,13(2):109-112.

(本文編輯 馮曉倩)

Influence of volume self-management education and follow-up visit on cardiac functions of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

CAO Li-na，WANG Lin，YE Qing,et al

(Zhongshan People’s Hospital ,Zhongshan 528400)

Objective:To discuss the influence of volume self-management education and follow-up visit on the cardiac functions of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Methods:Selected 60 cases of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients receiving regular outpatient follow-up in our hospital’s Peritoneal Dialysis Center in the period from April 2014 to April 2015 were selected, and equally divided into control group and observation group at random, in which, the patients from the control group received the conventional nursing, and the patients from the observation group received self-management education on the basis of that to the control group. Then, these two groups of patients were compared in volume management capability, influence on volume load, and plasma BNP concentration change. Results: After the intervention for over 12 months, both of the two groups had an increase in scoring of various items of volume management capability, however, the observation group was superior to the control group in scoring of various items (P<0.05); in the observation group, there were significantly reduced severe edema patients and obviously increased patients without edema, patients’ weight, systolic pressure, and 24h ultrafiltration volume all reduced sharply, and the observation group had fewer patients with BNP≥100 pg/ml than the control group, and all the differences were of statistical significance (P<0.05). Conclusion: Volume self-management education and follow-up visit could effectively improve the volume management capability of patients, obviously reduce the volume load, and improve the cardiac function level, so it’s worthy of popularization.

Volume self-management;Continuous ambulatory peritoneal dialysis;Cardiac function;Volume load

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.013

528400 中山市 廣東省中山市人民醫院內科

曹麗娜:女，本科，主管護師

中山市衛生和計劃生育局醫學科研項目(2006j034)

2016-08-27)