快速康復外科護理在微創食管癌患者圍手術期中的應用

倪加麗 張 群

快速康復外科護理在微創食管癌患者圍手術期中的應用

倪加麗 張 群

目的:探討快速康復外科(FTS)護理在胸腔鏡食管癌根治術患者圍手術期中的應用效果。 方法： 選取在本科室實施胸腔鏡食管癌根治術患者98例，將其隨機等分為FTS組和對照組，FTS組采用快速康復外科(FTS)護理理念，對照組按照傳統的食道癌圍手術期治療護理方式。比較兩組患者手術時間、術后住院時間、住院費用、拔管時間、首次排氣時間。 結果 ：兩組患者在手術時間上差異無統計學意義(P>0.05)，FTS組術后住院時間短于對照組(P<0.05)，住院費用低于對照組(P<0.05)，拔管時間、首次排氣時間早于對照組(P<0.05)。結論：FTS治療護理模式優化了食道癌患者圍手術期治療護理模式，降低了住院費用，縮短了住院時間，值得在臨床推廣應用。

快速康復外科護理理念； 胸腔鏡手術； 食管癌圍手術期；護理

近年來胸腔鏡微創手術在心胸外科手術中逐漸發展成熟，它具有創傷小、恢復快的優點，而FTS護理理念是一種新型的外科治療護理理念，它是多學科協作的綜合體現，它的應用加快了患者術后康復的速度[1]。我市及周邊地區為食管癌的高發地區，傳統的食管癌手術創傷大，治療恢復周期長，近年來，我科將胸腔鏡技術應用于食管癌手術治療中，同時，我科護理組也將FTS護理理念應用于胸腔鏡下食管癌手術患者的圍手術期護理中，并在提高患者滿意度、減少住院時間及并發癥發生率等方面取得顯著的效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年5月在我科行胸腔鏡下食管癌根治術的患者98例，男65例，女 33例。年齡42～78歲，中位數年齡60歲。其中行食管上段手術33例，中段手術35例，下段手術30例。單純胸腔鏡手術67例，胸腹腔鏡聯合手術31例。合并糖尿病25例，高血壓病33例。排除肢體功能障礙、肌力4及以下、心肺嚴重疾病、意識障礙無法配合者，與患者及其家屬進行溝通，取得配合。將其隨機等分為FTS組及對照組，兩組在性別、年齡、文化差異、病變部位、等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用食道癌圍手術期護理常規，術前8 h禁食，6 h禁飲，術前晚行腸道準備，手術麻醉使用全麻，術后早期使用靜脈營養(PN)為主，待患者肛門排氣后再行腸內營養(EN)，如果胸腔引流管引流液量<100 ml/d，肺復張良好，予拔除胸腔引流管，同時拔除尿管，管道拔除后患者方可下床活動，不常規留置中心靜脈導管。

1.2.2 FTS組 采用FTS護理模式。術前：(1)對患者進行個體化的宣教[2]。采用書面資料宣傳加講解的方式，使患者盡快進入患者角色，同時使患者了解圍手術期的相關知識，并配合進行呼吸功能的鍛煉，對患者的肺功能進行評估，對于肺功能差的患者及時采取措施，預防術后呼吸系統并發癥的發生。(2)對患者進行營養狀況的評估。采用營養風險篩查2002(NRS2002)調查表進行營養風險篩查，NRS<3分為無營養風險，NRS≥3分為有營養風險，術前即給予營養支持，給予口服能全力，合并糖尿病者給予康全力，分量多次飲用，保證每日熱量及營養素的供給，改善患者營養狀況[3]，術前對營養不良的患者進行營養支持可以降低術后并發癥的發生率。(3)心理評估。評估患者的心理狀態，根據評估結果采取有針對性的心理指導[4]，使其以最好的狀態迎接手術。(4)胃腸道的準備。評估患者的胃腸功能，對無胃腸消化功能障礙者，術前8 h禁食固體食物，4 h禁飲；對于存在消化功能障礙者，術前1 d禁食固體飲食，改流質飲食，術前4 h禁飲，但術前2 h給予5%葡萄糖氯化鈉250 ml飲用，術前補充熱量可顯著改善胰島素抵抗，防止出現血糖紊亂的現象，同時經口進食液體也能改善患者饑餓、焦慮的狀態[5]。(5)術前0.5 h根據醫囑留置胃管或鼻腸管。術中：術前0.5 h行靜脈抗生素治療，起到預防術后感染的作用，待患者進入麻醉狀態后，留置尿管及中心靜脈導管。麻醉方式采取全麻及椎旁阻滯麻醉的復合麻醉方式[6]，這種麻醉方式既可以保證麻醉效果，又減少了患者術后的不適反應及并發癥的發生。關胸后使用彈性胸帶固定胸部，同時留置鎮痛泵微量持續泵入鎮痛藥物，起到術后固定胸廓及減輕疼痛的作用。術后：(1)使用3 M彈性膠布采取不同的固定方法固定胃管、鼻腸管、胸管、腹腔引流管等。患者清醒后，指導其做腹式深呼吸、咳嗽咳痰，促進肺復張。評估拔管指征，如果胸腔引流管引流液<200 ml/d，X線攝片提示肺復張良好，檢驗提示血漿蛋白正常，即拔除胸腔引流管。老年男性患者術后即進行尿管夾管訓練，有憋尿感覺后即拔除尿管，女性患者及無尿路梗阻者術后1 d拔除尿管。(2)營養。術日除常規靜脈輸液外，使用我院靜脈營養配置中心配置的靜脈高營養液體靜脈滴注，補液遵循控制補液總量，遵循個體化原則。患者返室后2，4，6 h聽診腸鳴音，協助患者進行腹部按摩，促進腸蠕動，聽診有腸鳴音后，使用加溫至36 ℃的5%葡萄糖氯化鈉500 ml勻速經鼻腸管泵入，患者適應良好，予能全力經鼻腸管泵人，糖尿病患者使用康全力，泵入速度根據患者的耐受能力逐步增加，此時停用靜脈營養液，逐漸減少靜脈輸液量，使用PN及EN組合方式。術后6 d無吻合口瘺及發熱癥狀，腸道功能恢復即拔除胃管，指導患者進行飲水試驗，2 h 1次，每次由10 ml逐漸增加至100 ml，進食后無嗆咳、發熱，進食后感覺舒暢，次日拔除鼻腸管，指導進食無渣流質飲食。(3)活動。患者術后清醒后抬高其床頭30°，術后6 h指導并督促其進行踝泵鍛煉，患者術后1 d協助患者逐步增加活動量，活動順序為坐床沿-床邊站立-床邊活動，每個動作3 min，對年齡大、活動耐力差者預防性使用抗血栓彈力襪，預防深靜脈血栓的發生。術后7～8 d，患者體溫正常，無需靜脈輸液，進食后固體食物后無不適癥狀，切口無感染及疼痛，下床活動耐力好，即達到了出院的標準。

1.3 評價指標 比較兩組患者手術時間住院天數、首次腸道排氣、拔除胸腔引流管時間、首次下床活動時間，住院費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者術后各項指標比較

注：1)為t檢驗，2)為t’檢驗

3 討 論

胸腔鏡手術方式減少了患者的手術創傷，FTS整合了多學科，在基于循證醫學的理念上優化了食道癌圍手術期的各項治療護理理念，減少患者的住院時間、費用。FTS 的理念改變了以往食道癌術后各項治療護理理念，包括早期下床及早期腸內營養的應用，靜脈補液的嚴格控制，各種管道拔除時間的變更，及對早期預防深靜脈血栓重視程度。FTS強調個體化原則，直接受益者是患者， 但是縮短住院時間，患者出院并不是FTS的終結，做好出院患者的隨訪，為其制定有計劃性的康復計劃，包括營養、功能鍛煉、后續治療、心理恢復指導，才是FTS的初衷，也需要臨床醫護技人員不斷的努力并去實踐，最終使患者能夠維持健康，真正康復。

[1] 李銀玲，王 紅，張 雪.快速康復外科理念在胃癌手術前后護理中的應用[J].當代護士(下旬刊)，2013(9)：50-51.

[2] Zhong JX,kangK,Shu XL.Effect of nutritional support on clinical outcome in perioperative alnourished patients:a meta-analy-sis [J].Asia Pac J ClinNutr,2015,24(3):367-378.

[3] 何 吉,尤振兵,田文澤,等.食管癌患者術后早期腸內營養對術后近期生存質量的影響[J].中華全科醫師雜志，2014，13(9)：780-782.

[4] 徐達夫,尤振兵,田文澤,等.快速康復外科的應用對食管癌患者應激指標的影響[J].中華胃腸外科雜志，2014，17(7)：721-723.

[5] 汪進益，洪 暄，陳國涵，等.基于營養風險篩查的快速康復外科在食管癌圍術期的應用[J].中華臨床營養雜志, 2014, 22(4):204-208.

[6] 中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35(2)：141-148.

(本文編輯 崔蘭英)

226001 南通市 江蘇省南通大學附屬醫院心血管外科

倪加麗:女，本科，護師

張群

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.021