氨甲環酸對初次人工全膝關節置換術隱性失血與術后膝關節功能恢復的影響

劉昊　劉寧　柴宏偉　張巖　孫曉新　張柳

[摘 要] 目的：探討氨甲環酸對初次人工全膝關節置換術隱性失血與術后膝關節功能恢復的影響。方法：我院行單側全膝關節關節置換患者82例，隨機分為實驗組和對照組。手術結束后對照組予生理鹽水靜脈滴注；實驗組予氨甲環酸1g于 250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注。術后計算隱性失血量，行D-二聚體檢查，膝關節活動度及 KSS 功能評分。結果：①與對照組比較，實驗組輸血量、隱性失血量均較低，輸血人數較少（P<0.05）；②與術前比較，術后兩組患者D-二聚體值均升高（P<0.05），實驗組D-二聚體值低于對照組（P<0.05）；③與術前比較，術后患者膝關節活動度及KSS功能評分升高（P<0.05），實驗組術后7d、3個月膝關節活動度和KSS功能評分均高于對照組（P<0.05）。結論：氨甲環酸可有效改善人工全膝關節置換術的隱性失血，有利于術后膝關節功能恢復，改善預后。

[關鍵詞] 氨甲環酸；全膝關節置換術；隱性失血；功能恢復

中圖分類號：R658.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-107-03

DOI：10.11876/mimt201601035

據統計，美國每年全膝關節置換術患者可達幾十萬[1]。我國行全膝關節置換術患者也日益增多。由于該手術需廣泛剝離軟組織、截骨、開通髓腔，創傷較大，術中、術后出血量均較大，許多患者需輸血。據報道，單側全膝關節置換術后輸血率可達11%～67%，雙側置換輸血率更高[2]。術后組織間隙外滲及積存在關節腔內血液屬于隱性失血，隱性失血被認為是造成術后貧血、引發行走功能恢復障礙、延長臥床時間主要原因[3]。氨甲環酸（tranexamic acid， TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，可阻斷纖溶酶原分子賴氨酸結合位點，溶解抗纖維蛋白，達到止血目的 [4]。本研究通過對初次人工全膝關節置換術中使用氨甲環酸，觀察其對隱性失血與術后膝關節功能恢復情況作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2015年2月于我院以膝骨關節炎為診斷而收入院，需行單側全膝關節關節置換患者82例，其中男 30 例，年齡59（42～69）歲；女 52 例，年齡56（41～66）歲，隨機分為實驗組和對照組。膝骨關節炎診斷標準參照美國風濕協會修訂膝關節骨關節炎分類標準[5]；影像檢查提示膝關節中重度退變、關節間隙縮窄、軟骨下骨硬化可伴有局部囊性變及骨贅。排除有凝血功能異常、貧血、出血傾向等血液系統異常；曾進行過人工全膝關節置換術患者。

1.2 方法

兩組手術方法相同，麻醉后常規消毒上止血帶，采用膝前正中切口，常規經髕骨內側入路，暴露關節腔，切除增生骨贅、滑膜、內外側半月板等，去除增生骨質，松解軟組織，股骨行股骨遠端截骨，脛骨側行脛骨平臺截骨。選擇適合型號Gemini人工膝關節假體（Link公司，德國），平衡內外側間隙后進行腔骨假體安裝試模，關節屈伸及內外翻測試見膝關節安裝穩定，松緊合適，下肢力線恢復正常，予以電刀阻斷髕骨周圍末梢神經，脈沖沖洗后，涂抹骨水泥固定，植入假體，再次確認膝關節活動正常，固定假體。置入引流管，縫合傷口，加壓包扎，關閉氣囊止血帶。

對照組于手術結束時予以250mL生理鹽水靜脈滴注，3h后再次給予250mL生理鹽水靜脈滴注。實驗組于手術結束時將氨甲環酸（通用名稱：氨甲環酸注射液，商品名稱：妥塞敏，生產企業：DAIICHI SANKYO PROPHARMA CO.LTD.，Takatsuki Plant，批準文號：H20100510，規格：10ml：1.0g/支）1g于 250mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注，3h后再次給予同等劑量靜脈滴注。

所有患者術后均予以利伐沙班（生產企業：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：進JX20080077，規格：10mg/片）10mg口服，1次/d，連續服用14d，并常規應用抗生素預防感染，及鎮痛補液等對癥治療。14d后拆線。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 隱性失血量 采用 Massimo[6]方法計算術后隱性失血量：隱性失血量=理論失血總量-顯性失血量+輸血量。其中，理論失血總量使用Fujimoto E [7]提出的根據紅細胞比容計算理論失血總量方法，術前血容量根據Gao等[8]提供公式計算。

1.3.2 D-二聚體檢查 分別于手術前、手術后3h進行血清D-二聚體檢查，采集患者靜脈血4mL，酶聯免疫吸附測定法（ELISA）[9]檢測，所有操作均嚴格按照說明書進行（試劑盒采購自南京泰福瑞醫療科技有限公司）。

1.3.3 膝關節活動度及 KSS 功能評分 分別于患者手術前、術后第7d、3個月、6個月，進行膝關節活動度 （range of motion，ROM） 、美國膝關節協會（Knee Society Score，KSS） 功能評分[10]。

1.4 統計學方法

計量數據以均數±標準差（x±s）表示，以SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，所有數據比較，P<0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共收集患者82例，在各項基本特征數據中，兩組之間均無統計學差異（P>0.05） ，如表1。

2.2 隱性失血量及D-二聚體比較

與對照組比較，實驗組輸血量、隱性失血量均較少，輸血人數也明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），如表2。

術后兩組患者D-二聚體值均較術前有明顯增高，但對照組（1.41±0.49）mg/L較實驗組（0.84±0.27）mg/L增高更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 膝關節活動度及KSS功能評分比較

術后，兩組患者膝關節活動度及KSS功能評分均較術前明顯提高，實驗組術后7d、3個月膝關節活動度和KSS功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后6個月兩組患者膝關節活動度和KSS功能評分差異無統計學意義（P>0.05），如表3。

3 討論

人工全膝關節置換術是臨床治療中重度膝關節骨性關節炎主要方法之一，可以明顯改善關節疼痛、糾正已變形關節力線、提高關節穩定性，最大限度恢復受損關節功能[11]。但由于其患者為中老年人，且術中出血量大，控制出血量就十分重要。

Thienpont等[12]對40個國家外傷大出血患者進行了大樣本統計，得出結論氨甲環酸可有效減少患者出血量，降低患者死亡率。有研究表明[13]，在全膝關節置換術中，使用氨甲環酸可使失血量減少300～400mL、輸血量減少400～700mL。Panni等[14]通過對46項研究進行meta分析，得出結論：在全膝關節置換術中，氨甲環酸可減少圍手術期總失血量達408.33mL、術后出血量214.58mL，同時患者輸血率和輸血量均有明顯下降。

氨甲環酸是一種人工合成抗纖溶類藥物，是常用止血藥，可通過與纖溶酶及纖溶酶原上賴氨酸結合，使其賴氨酸位點飽和，競爭性抑制纖溶酶原活化，阻斷有活性纖溶酶生成；同時當其濃度較高時，還可抑制纖溶酶作用，阻止其對纖維蛋白原、纖維蛋白以及其他血漿蛋白等降解作用，起到止血效果[15]。本研究中實驗組術后D-二聚體升高低于對照組可印證氨甲環酸抗纖溶作用，使纖溶酶對纖維蛋白降解作用減弱所致[16]。

在對患者術后膝關節功能恢復觀察中，我們發現氨甲環酸可明顯改善早期膝關節活動度、KSS功能評分。有研究認為，全膝關節置換術后積存在關節腔內血液會使傷口愈合緩慢，同時滲入周邊組織間隙血液還會影響關節活動度，延緩術后關節功能恢復[17-18]。

在Chan等[19]研究中也發現，全膝關節置換術后患者患肢隱性失血會導致關節腫脹，患肢腫脹會影響患者早期功能恢復鍛煉，不利于關節活動度及行走功能恢復。同時，隱性失血量增大會加重患者術后恢復初期貧血狀態，造成臥床時間延長，影響行走功能恢復。因此我們認為，應用氨甲環酸，可通過減少術后輸血及隱性失血，改善因失血給患者帶來術后膝關節功能恢復的不良影響。

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