趙斌主任醫師治療腦病的問診經驗

盧永恒　指導：趙　斌成縣中醫醫院，甘肅成縣742500

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趙斌主任醫師治療腦病的問診經驗

盧永恒指導：趙斌
成縣中醫醫院，甘肅成縣742500

［摘要］趙斌主任醫師臨證經驗豐富，在基于中醫整體觀和辨證論治的指導下，形成了具有簡捷扼要、層次分明、立體感強等特點的問診體系，從神、頭部、胃氣、痰、汗、五官、二便等方面進行闡述。

［關鍵詞］趙斌；腦病；問診經驗

Chief Physician Zhao Bin′s Experience of Applying Inquiry to Treat Encephalopathy

LU Yongheng Director:ZHAO Bin
Chengxian County TCM Hospital,Chengxian 742500,China

AbstractChief physician Zhao Bin has formed a concise and coherent inquiry system with the features of strong three-dimension on the basis of TCM holism,syndrome differentiation and treatment after clinical practices for many years since he is rich in clinical experience.The paper is discussing from the aspects of spirit,head,stomach Qi,phlegm,sweating,five sense organs,urine and defecation,and others.

Keywords Zhao Bin;encephalopathy;the experience of inquiry

趙斌主任醫師是甘肅省名中醫，臨證經驗豐富，尤其在中醫藥治療腦病這一領域有著豐富的經驗和獨到的見解。筆者跟隨趙斌主任醫師經年，深慕其堅實厚重，仰之彌高的學術水平，現就其獨特而詳實的腦病問診做幾點淺薄的探討，一一陳述于下。

1　神

問診中對神的關注是對患者神志、神情、神態等生命活動外在表現的再評估和再判斷。腦為元神之府，神居其中，是人體生命活動的中樞。中醫學是以五臟為中心、陰陽五行學說為基本思想方法的傳統體系。祖國醫學認為，腦是至尊的，五臟各體系必須全力供奉，不可與之并駕齊驅，不可有任何“不忠”［1-2］。正是因為這一思想的影響，古人將神的功能賦于心，其認為“心者，君主之官，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官危”，并反復強調，如若不能顧及神明的安危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下則大危，戒之戒之的訓導(《素問·靈蘭秘典論篇》)。趙斌主任醫師在臨證時，首重元神，患者初來，與之親切交談，根據患者的反應來對其神志進行判斷。

2　頭部

患者前來就診，頭部不適為其前來就診的主要原因之一，趙斌主任在多年的臨床中總結了翔實的經驗，一一分列于下。

2.1腦病四綱頭部疾患可以總結為“腦病四綱”，既昏、暈、脹、痛。腦病的病因分為風、火、痰、瘀、虛。由于5種病因相兼程度的不同，從而表現出不同的癥狀。概而論之，風、痰、虛為主多昏，風、痰為主多為暈，風、火為主多脹，以瘀為主多痛。

2.2時間臨床常見患者頭部不適，多具有一定的時間特性。人此一身，參同天地。“升降息，則神機化滅；出入廢，則氣立孤危!”上午之際，陽氣旺盛，陰氣漸退，人之生理以清陽上升為主，清陽生發太過，或者夜晚寐少夢多，血虛不濡，難以斂制肝陽，此一虛一實均可使陽升太過，為發病之因；下午之際，陰氣漸盛，陽氣潛藏，生理上以清陽下降為主，患者陰氣太盛，阻隔陽氣之下降，抑或肝腎虧虛，收斂乏力，均能導致陽不歸根，浮游于上。至于患者子夜發病，此時時當子丑，屬肝所主，陰氣最旺，一陽初始，陽氣嬌弱，陰氣用事，此時為病多見寒凝肝脈；又有患者全天昏脹不適，多為風陽夾痰，充斥顱腦，蒙蔽清竅所致。

2.3頭部感覺在臨床上，腦病虛實混淆，寒熱混雜，實為難辨。趙斌主任醫師獨辟蹊徑，辨別寒熱虛實甚為簡捷，臨證常詢問患者頭部感覺，是輕如氣球，或者重似灌鉛。輕浮為虛，臟腑精氣虧虛，無法上承，充髓養腦直骨；沉重多實，肝經陽亢，頭部陽氣亢旺，充血太過之故。頭部喜涼，或者自感頭部發熱難忍，為熱；頭部不熱，或無喜熱之好，甚至頭部怕冷，多為寒。

3　胃氣

胃氣為生身之本，它在人體生命活動中扮演著一個非常重要的角色。概而言之，重視胃氣原因有三：1)脾胃為后天之本，生化之源，五臟六腑，形體百脈，皆賴之濡養；2)脾胃為人體氣機升降之樞紐，人體一身氣機之升降出入，脾胃之功甚大；3)脾胃為生痰之源，“百病皆由痰作祟”，而在腦病中更不鮮見。基于以上三點原因，吾師于臨證之際，一經詢知患者有納呆、腹脹、惡心、嘔吐、痰多、神昏、便秘等表現，則摒棄其他，專以顧護胃氣，調理升降為首要目標。

4　痰

痰飲是病理產物，乃過量之體液(或呼吸道分泌液，或胃腸道分泌液，或某些病變器官組織內積存的分泌液等)停潴于局部而成［2］。由于人體三焦以及肺、脾、腎的功能活動失常，導致人體正常水液代謝紊亂而成。朱丹溪說：“痰之源不一，有因痰生熱者，有因熱生痰者，有因氣而生者，有因風而生者，有因驚而生者，有積飲而生者，有多食而生者，有因暑而生者，有因傷冷物而生者，有脾虛而生者，有飲酒而成者。”痰濁為陰邪，常喜靜止，然其體輕浮，隨氣升降，無所不到。正如龐安時說：“天下無倒上之水，人身無逆流之痰”，治之當“先其所因，伏其所主”，以理氣為治痰大法，正所謂見痰休治痰者也。張景岳又說：“治痰當分虛實，因虛而生痰者，補虛則痰消，因實而成痰者，治實則痰自罷”。又謂：“怪病多痰”，正是因為上述的原因，趙斌主任醫師在臨床中特別注意痰的稀稠黃白，利與不利，并通過綜合全身整體的情況，以確定與痰邪兼夾之氣郁、血瘀、停食、風邪、火熱、燥邪甚或諸虛邪氣，進而確定理氣、降氣、活血、消食、祛風、清火、潤燥、補虛等治病法則。

5　汗

《傷寒論》中論述傷寒表實、虛證中，以無汗惡寒為表實，有汗惡風為表虛。瘟疫中有戰汗之法。而在內傷中，汗除了有自汗、盜汗、絕汗之分，又有全身出汗以及局部出汗的差異。

趙獻可在《醫碥·汗》中說：“汗者，水也，腎之所主也。內藏津液，上升為津，下降為尿，外泄為汗。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所主；理者，是皮膚臟腑之紋理也。”《難經·三十一難》云：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣。”人之元氣通行三焦，彌漫全身，上下內外，無處不到。水液代謝就是在元氣的推動下，隨著人體氣機的升降出入，出于腠理為汗，上升于口為津液，下走膀胱則為尿液……一切的一切都是元氣運動變化帶動津液變化出不同的形態，醫家胡慎柔在他的著作《慎柔物書》中就提出：“血為陰類，運之者，其陽和乎。”充分的認識到元氣的推動作用在人體陰液新陳代謝中所起到的重要作用。

趙斌主任醫師在臨床中正是認識到這一點，臨床上經常通過問汗來認識患者體內正邪所處的狀態。如，傷寒表證，正氣強盛，邪氣在表，正氣未傷，以發表之劑速愈其病；瘟疫之中，戰汗的出現說明人體正氣尚強，與邪氣尚有一爭之力，藉戰汗一戰而解；自汗，多由肺氣不足，或腎中元氣虧虛，不能孤攝腠理而至；絕汗，為元氣將脫，腎失攝納，元氣外脫，津液隨之而出所致。

6　五官

當代經方大家陳鼎三先生在《醫學探源·臟象·人生之始》中說：“黃庭四運，是生五神，五神既化，爰生五氣以為外衛，產五精以為內守，結五臟以為宮城，開五宮以為門戶……”正是對五臟和五官絡屬關系的一個生動解釋。

6.1眼肝開竅于目，五臟之精上注于目。眼睛干，視物模糊，多為五臟精氣虧虛，尤以肝腎為主；眼睛癢，多慮風熱；眼睛黏為肝膽濕熱。

6.2耳腎開竅于耳，腎氣充盈，則雙耳聽力正常。若耳朵連續鳴響，伴有腰酸腿軟，多為腎虛；若為爆響或間斷鳴響多為實，為肝經濕熱之邪上犯清竅。

6.3口脾開竅于口，若有口苦咽干、眩暈，為肝陽上亢，若口酸，則為肝胃不和；口膩多慮痰濕；口燥多為燥邪。

6.4舌心開竅于舌舌強語蹇，或者經常舌頭被咬破，多為中風先兆。

7　二便

歷來腦病治療中都特別重視二便。二便不通則濁氣難以下行，濁氣不降而反上升，充斥腦府，蒙蔽神明；加之清氣難以上升充髓養腦，則神明易病，腦病多發。正如趙斌主任醫師所說：“下焦不通，則中焦不通，中焦不通則上焦不通，腹壓過高，致使大腦充血太甚，則諸病易發。”大便黏不爽，多為腸道氣滯，抑或胃氣上逆，不能降濁所致；大便干結，為陽明邪熱熾盛，耗傷津液。

8　體會

從位置來看，腦位于人體至高之處，比類于天，清虛空靈，方能元神安位，思維敏捷，神清體健。從經絡分布來看，人體手足三陽經皆上走于面，陽氣充盛于頭面；同時十二經絡，其血氣皆上走于面而走空竅。《素問·五臟生成篇》中說：“諸髓者皆屬于腦。”李時珍則又高度的概括成腦為元神之府……以上種種概括，足見腦在人體生命活動中的地位了。

“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。”只有人體氣化功能正常，使清氣上升，濁氣下降，升降出入無所阻礙，濁陰之氣得以下走，清陽之氣得以上走，充髓養腦，充實四肢肌肉，人們才能擁有一個健康的身體。與此相反，若人體升降功能失常，則疾病立至。《素問·生氣通天論篇》中說：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。”正是升降失常，陽氣上犯神明的真實寫照。

國醫大師張學文將腦的生理病理概括為5點：“諸陽之會”陽易亢，“清靈之竅”竅易閉，“元神之府”神易傷，“諸髓之海”髓易虛，“諸脈之聚”脈易損。趙斌主任醫師深刻認識到這一點，并在這一基礎上又有闡發，他認為無論在腦病的治療之中，無論是以上其他4點哪一部分受傷，最終他的傷害都是對神的傷害，神不安位，所以發病。根于此，我師在提出了腦病治療當以保神為先的治病理念。

《素問·至真要大論篇》中有“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其條達，而致和平，此之謂也”的論述。臨床中，保神是目的，趙斌主任醫師在他的著作《杏林探幽·整體內外不平不和》中明確提到，內風無外因侵擾不起，肝陽(氣)無他臟失調不亂［3］。所以，在緊緊圍繞保神為先這一臨床目標進行治療的時候，必須明白是什么原因導致臟腑、氣血平衡被打破，進而采取最適合的治療手段，所謂治病求本正是對它的最好詮釋。

趙斌主任醫師在臨床問診中，本著以五臟理論為出發點，著力塑造一套，簡捷扼要，層次分明，有立體感的問診體系，同時配合其他三診，全面、細致地收集患者的臨床資料，明確治療重點，進而得到良好的療效。

參考文獻

［1］趙斌.中風病概念［J］.甘肅中醫，2006，19(8)：45.

［2］岳美中，陳可冀.岳美中醫學文集［M］.北京：中國中醫藥出版社，2000：51.

［3］趙斌.杏林探幽［M］.蘭州：甘肅民族出版社，1999：62.

作者簡介：盧永恒(1989—)，男，醫師。研究方向：中醫基礎理論及心血管疾病的中醫藥防治。

收稿日期：2015-12-02

［中圖分類號］R249

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-6852(2016)02-0049-03