骶髂關節疼痛治療進展

應　放綜述，柯珍勇審校（重慶醫科大學第二附屬醫院骨科，重慶40006）

骶髂關節疼痛治療進展

應放1綜述，柯珍勇△審校（重慶醫科大學第二附屬醫院骨科，重慶400016）

腰痛/治療；骶髂關節；疼痛/治療；綜述

下腰痛為骨科的一種常見病，患病率為60.00%～80.00%［1-3］。下腰痛通常被當作一種特發性疾病，但這種特定的疼痛事實上發生在大約75.00%慢性病患者中［4］。骶髂關節疼痛是下腰痛的一種常見類型，多發于老年人和年輕運動員，發病率為15.00%～30.00%，然而這一點通常被人們所忽視［5］。目前，國際上缺乏診斷骶髂關節疼痛的“金標準”［6］。骶髂關節疼痛是指由于骶髂關節炎癥、創傷、退行性改變及妊娠等因素引起的以髂后上棘區域疼痛為主的一組臨床癥狀包括骶髂關節功能障礙、骶髂關節綜合征、骶髂關節炎等。骶髂關節疼痛的治療曾局限于非手術治療，近年來，骶髂關節疼痛的治療方案變得更為多種多樣，現將骶髂關節疼痛的相關治療及研究結果綜述如下。

1　骶髂關節疼痛的保守治療

保守治療主要以肌肉功能鍛煉為主包括物理治療及手法治療等，配合石膏、腰帶緩解骶髂關節疼痛。Visser等［7］隨訪了51例非手術治療的骶髂關節相關的腰腿痛患者，治療6～12周后評估療效。其中物理治療組20.00%患者對療效感到滿意。手法治療組72.00%患者對療效感到滿意。關于保守治療目前尚缺乏有效的循證醫學證據，但大多數患者仍首選保守治療。

2　骶髂關節疼痛的介入治療

介入治療作為微創治療方案主要包括骶髂關節封閉和射頻去神經，2種治療方法均通過阻滯或破壞局部支配神經達到止痛的目的。風險小、費用低，均可取得良好效果。

2.1骶髂關節封閉骶髂關節封閉治療方法包括關節內、外局部麻醉藥物或激素治療。目前，關節內注射局部麻醉藥（如利多卡因）或糖皮質激素仍是治療骶髂關節疼痛的“金標準”。Simopoulos等［8］通過對25篇相關文獻的分析認為，關節內、外注射局部麻醉藥或激素的療效為低等級（limited）。Rupert等［9］通過對13篇相關文獻的回顧性分析認為，骶髂關節內封閉的療效也為低等級（Ⅱ級）。

2.2射頻去神經19世紀70年代Shealy［10］首次報道了射頻消融用于骶髂關節痛的去神經治療。射頻去神經治療包括冷卻射頻去神經、傳統射頻去神經、雙極射頻去神經、脈沖射頻去神經等多種治療方式。Simopoulos等［8］通過對25篇相關文獻的分析認為，冷卻射頻去神經治療骶髂關節痛的療效為一般等級（Ⅱ～Ⅲ級），傳統射頻去神經治療骶髂關節痛的療效為低等級（limited）。Rupert等［9］通過對13篇相關文獻的回顧分析認為，射頻去神經治療骶髂關節痛的療效為一般等級（Ⅱ～Ⅲ級）。

3　骶髂關節疼痛的手術治療

治療骶髂關節疼痛的手術方式主要為骶髂關節內固定術包括后路骶髂關節鋼板（螺釘）內固定、前路骶髂關節鋼板（螺釘）內固定、傳統開放及微創手術方式等。在保守治療及介入治療均無效時手術治療則成為治療骶髂關節疼痛的一種選擇。Spiker等［11］回顧性分析了12篇相關文獻認為，根據目前文獻報道還無法比較手術治療與介入治療骶髂關節疼痛的療效。Sachs等［12］對11例骶髂關節螺釘內固定患者隨訪1年發現，疼痛評分由7.9分降至2.3分。Cummings等［13］對18例微創骶髂關節融合患者隨訪1年發現，疼痛視覺模擬評分（visual analogscale of pain，VAS）降低6.6分，患者滿意度達95.00%。Beck等［14］隨訪了經同一名手術醫生治療的后路微創骶髂關節螺釘內固定術患者20例，術中平均出血量為50 mL，平均住院時間為1 d，平均隨訪27個月。結果表明，術后疼痛滿意度評分達7.25分，96.90%骶髂關節達到影像學上的融合。Smith等［15］隨訪了7名手術醫生治療的骶髂關節融合患者263例，其中開放手術149例，微創手術114例。結果表明，微創手術在術中出血量、手術時間及術后住院時間方面均明顯優于開放手術，微創手術組患者術后VAS較開放手術組低3分。Zaidi等［16］分析了16篇相關文獻，其中開放手術131例，微創手術299例，平均隨訪時間分別為60、21個月。結果表明，開放手術組患者滿意率為54.00%，再手術率為15.00%；微創手術組患者滿意率為84.00%，再手術率為6.00%。Lorio等［17］研究了2009～2014年121名手術醫生治療骶髂關節疼痛的手術方法，微創手術率由39.44%上升至87.85%，表明微創手術已逐漸取代傳統開放手術，成為國際上治療骶髂關節疼痛的一種趨勢。在微創手術安全性及有效性方面，Capobiance等［18］回顧性分析了20例微創骶髂關節融合術患者的臨床資料，隨訪時間為1年。結果表明，患者VAS、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、生活質量均明顯改善。在微創手術并發癥方面，Rudolf［19］隨訪了50例微創骶髂關節融合術患者，發生圍術期并發癥10例包括蜂窩組織炎（6.00%）、革蘭陰性菌感染（2.00%）、臀部血腫（4.00%）、神經損傷（4.00%）等，手術3年后疼痛復發1例（2.00%）。Smith等［15］對40例微創骶髂關節融合術患者隨訪2年，分為有腰椎融合術史組、無腰椎融合術史組和有腰椎疾病保守治療史組。結果表明，三組患者VAS均明顯改善，患者滿意度分別為89.00%、92.00%、63.00%。目前，骶髂關節螺釘導向器及各種影像學設備的應用使骶髂關節螺釘的安全性得到極大提升，相關并發癥明顯降低，但仍存在骶髂關節相對位置改變等手術風險［20-23］。總體而言，骶髂關節手術治療對緩解患者骶髂關節疼痛效果較好。而微創手術較開放手術更具有優勢，微創手術在術中出血量、手術時間、術后住院時間等方面均優于開放手術，術后患者滿意度較高，功能恢復較好。但對微創手術的遠期隨訪、手術并發癥等方面的相關研究較少，對手術收益的準確評估尚需進行更為深入的研究。

4　骶髂關節疼痛的其他治療

骶髂關節疼痛的其他治療方式如增生療法、神經調節治療均有一定效果，但文獻報道較少，具體療效不詳，尚不能作為常規治療手段［24-25］。

5　小結與展望

對診斷明確的骶髂關節疼痛患者目前仍首選保守治療。大部分患者通過保守治療能得到一定程度的癥狀緩解，但目前尚缺乏有效的循證醫學證據，仍需大量臨床研究予以證實。當保守治療對患者的疼痛控制無效，即可考慮介入治療使疼痛緩解。介入治療包括骶髂關節封閉和射頻去神經治療，均能取得良好療效。骶髂關節封閉起效的持續時間較短，必要時須重復操作。射頻去神經在對神經的選擇方面需謹慎。若以上治療方式均無效或癥狀反復出現影響正常生活和工作時可考慮手術治療。手術治療方式多種多樣，手術入路包括開放及微創方式。手術治療骶髂關節疼痛短期內療效顯著。而微創手術較開放手術更具有優勢，微創手術在術中出血量、手術時間、術后住院時間等方面均優于開放手術，將作為未來骶髂關節融合術的發展方向。微創手術存在一定風險，目前，隨著骶髂關節螺釘導向器及各種先進的影像學設備的使用，在一定程度上保障了置釘的安全性，減少了不良事件的發生，但仍存在手術風險。骶髂關節各治療方案的不足之處在于缺乏長期隨訪記錄，短期內癥狀緩解明顯，長期效果尚需進一步研究。

隨著現代科學技術的發展，骶髂關節疼痛的治療越來越多樣化。與介入治療比較，根據目前文獻還無法評價手術治療的療效。其中微創骶髂關節融合術逐漸發展成為現代骶髂關節疼痛治療的一種趨勢。與傳統開放手術比較，微創骶髂關節融合術具有術中出血量少、手術時間短、術后住院時間短等優勢，同時，患者滿意度較高，術后VAS、ODI改善較明顯。如何進一步提高微創骶髂關節融合術的安全性及固定效果、降低手術風險值得進行更深入的研究。

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A

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2016-04-07）