鎖孔手術治療高齡患者額葉腦挫裂傷27例*

牟曉洋，吳曉輝，王　飛，費　威，張光亮，李棟良（江津區中心醫院神經外科，重慶402260）

鎖孔手術治療高齡患者額葉腦挫裂傷27例*

牟曉洋，吳曉輝，王飛，費威，張光亮，李棟良△（江津區中心醫院神經外科，重慶402260）

目的評價鎖孔手術治療高齡患者額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月該院神經外科收治的27例施行鎖孔手術治療的額葉腦挫裂傷患者的臨床資料，根據格拉斯哥預后評分觀察患者術后6個月的臨床療效。結果患者術前平均血腫量為（38.5±3.8）mL，術后平均殘余血腫量為（6.1±2.0）mL，血腫清除率為76%～97%。術后6個月恢復良好4例，輕度殘疾12例，重度殘疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于嚴重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。結論鎖孔手術治療高齡患者額葉腦挫裂傷具有安全、有效、創傷小、出血少等特點，可改善高齡患者預后。

老年人；額葉；挫傷；腦損傷/外科學；鎖孔手術

多數額葉腦挫裂傷高齡患者早期意識障礙程度輕，隨著腦挫裂傷進展可危及生命，常需給予手術干預。由于高齡患者基礎疾病多，身體狀況差，不能耐受醫源性創傷大的傳統開顱手術，致使部分患者放棄了手術治療，病死率高［1］。本院神經外科對27例進展性額葉腦挫裂傷的高齡患者采取鎖孔手術治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年6月本院神經外科收治的27例施行鎖孔手術的額葉腦挫裂傷高齡患者的臨床資料，其中男18例，女9例；年齡70～86歲，平均（74.1±4.1）歲；均為枕部著力受傷，其中跌傷17例，交通事故傷7例，高處墜落傷3例。入院時患者主要以頭痛為主，意識清醒或輕度障礙，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）9～12分16例，13～15分11例；伴情感障礙5例，伴癲癇2例。患者入院初次頭顱CT檢查顯示額葉腦挫裂傷輕，表現為點片狀出血灶：單側額葉腦挫裂傷16例，雙側額葉腦挫裂傷11例；合并枕骨骨折25例，合并創傷性蛛網膜下腔出血19例，合并額部硬膜下血腫7例。患者入院后病情逐漸加重，術前GCS評分為（7.4±0.8）分。

1.1.2納入標準（1）年齡大于或等于70歲；（2）術前GCS≤8分；（3）初次CT檢查證實少量額葉腦挫裂傷或伴少量血腫，復查頭顱CT提示額葉血腫增加，單側額葉腦挫裂傷體積大于30 mL，伴基底池受壓或雙側腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%或雙側腦室額角之間的夾角大于120°。

1.1.3排除標準（1）年齡小于70歲；（2）術前即有腦疝形成；（3）受限于鎖孔視野、預計無法有效清除血腫的廣泛額葉腦挫裂傷患者；（4）合并嚴重前顱底骨折或顱內其他部位大血腫需開顱手術患者，合并其他嚴重多發傷或復合傷患者，合并嚴重血液系統疾病及心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者。

1.2方法

1.2.1手術方法采取全身麻醉顯微鏡下經額鎖孔入路血腫清除術。患者剃去術側眉毛，全身麻醉后取平臥位，頭朝病灶對側旋轉10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外側2/3切口，長3.0～4.0 cm，避開眶上神經，在顳線后以高速顱鉆鉆孔，用銑刀切下長2.0～3.5 cm、高1.5～2.0 cm骨窗；切開硬腦膜翻向眶緣側懸吊，顯微鏡下清除額葉腦挫裂傷血腫和壞死腦組織，檢查無活動性出血后修補縫合硬腦膜，骨瓣原位固定，先用絲線縫合帽狀腱膜層，再用可吸收線皮內縫合皮膚切口。術畢繃帶加壓包扎。術后給予止血、脫水、預防感染、營養神經、防治癲癇、營養支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預防并發癥。

1.2.2療效判定標準根據格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）判定療效，5分為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾、日常生活需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。4～5分為預后良好；3分以下為預后較差。

1.2.3隨訪27例患者術后均隨訪6個月。

2　結　果

2.1手術一般情況27例患者從受傷至手術時間：＜12 h 1例，12～＜24 h 1例，1～＜3 d 17例，3～＜7 d 8例。單側手術15例，雙側手術12例。手術時間77～178 min，平均（139.0±32.1）min；術中累計失血量100～500 mL，平均（200.0±96.2）mL。27例患者手術出血量少、無須輸血。術前平均血腫量（38.5±3.8）mL，術后24 h平均殘余血腫量（6.1±2.0）mL，血腫清除率為76%～97%。術后再出血1例，該患者為單側鎖孔手術，術后對側遲發性血腫，進行對側鎖孔手術后恢復良好。

2.2術后并發癥發生情況27例患者中術后發生肺部感染9例，電解質代謝紊亂7例，低蛋白血癥6例，應激性潰瘍3例，顱內感染1例，多器官功能衰竭2例。

2.3術后6個月隨訪情況27例患者中恢復良好4例，輕度殘疾12例，重度殘疾、日常生活需要照料5例，植物生存3例，死亡3例（死于嚴重肺部感染1例，死于多器官功能衰竭2例）。

2.4療效27例患者中預后良好16例（59.3%），預后較差11例（40.7%）。

3　討　論

額葉腦挫裂傷好發于老年患者跌倒后枕部受力導致的額葉對沖傷［2］。老年患者隨著年齡增大，顱骨脆性增加，腦萎縮日趨明顯，腦組織與硬膜間隙增大，受到外力發生顱骨骨折、腦組織移位的可能性增加，運動的腦組織易撞擊在凹凸不平的顱前窩骨性結構上，如雞冠、眶頂、蝶骨嵴等，所以，挫裂傷和血腫多見于額極、額底直回、內側眶回等。額極、額底腦組織對上行網狀激活系統影響較小，患者傷后早期意識清醒或輕度意識障礙，尤其是高齡患者的早期臨床癥狀常與影像學表現不一致。部分患者傷后癥狀逐漸進展加重，額葉受損組織與周圍腦水腫共同形成占位效應，腫脹的腦組織壓迫周圍靜脈回流障礙導致水腫進一步加重［3］。局部顱內高壓沿著額葉、腦室額角、丘腦、腦干中軸線向下傳遞，導致間腦、腦干、顱神經、腦底血管等重要結構受壓形成中心型腦疝［4］。

動態頭顱CT檢查能及時發現額葉腦挫裂傷的演變趨勢［5］，全面評估、手術干預成為影響該類患者預后的關鍵因素［6］。作者借鑒李棟良等［7］鎖孔入路治療腦出血的方法，對27例額葉腦挫裂傷高齡患者采取鎖孔手術取得滿意效果，本組患者預后良好占59.3%。

鎖孔入路可直達額葉腦挫裂傷病灶，手術路徑短，同時，可調整床位及顯微鏡角度達到所需角度和暴露范圍［8］，避免了暴露與牽拉過多腦組織，能有效減少醫源性創傷，符合微創手術的原則［9］。由于額葉腦挫裂傷多位于額極、額底直回、內側眶回等，位置淺，靠近顱底，血腫、水腫較局限，為鎖孔手術提供了條件。現將治療體會總結如下：（1）術者應具備扎實的解剖學基礎和良好的顯微手術技巧，術前需詳細解讀影像學檢查資料，制定合理的手術入路，減少手術創傷，保護正常腦組織及殘存功能區。（2）術中以顱底骨性結構為標記，判斷挫裂傷灶及血腫范圍，清除血腫后界可見到蝶骨平臺和前床突，以及視交叉和頸動脈池，清除血腫內側部分后見到白色的大腦鐮；釋放腦脊液后腦壓下降，術野上方的挫裂傷及血腫可塌陷進入術野有利于徹底清除。（3）可根據病情靈活選擇單側、雙側鎖孔手術，術野直達額葉前部、底部，可輕松行額極內減壓術，顯微鏡下操作既可徹底止血，又可保護大腦前動脈重要分支血管及嗅神經。（4）盡可能清除血腫及挫傷失活腦組織，避免因壞死腦組織產生有害物質促進額葉腦水腫的迅速發展，導致遲發性腦疝的發生［10］。（5）由于骨窗暴露范圍的局限，對血腫位置較深、視野以外的血腫勿盲目追求徹底清除，提防產生視野以外的出血而難以止血；清除大部分挫裂傷灶及血腫達到有效減壓后殘留少量血腫并不影響患者預后。因此，作者認為，鎖孔手術能有效清除額葉腦挫裂傷灶，該手術安全、有效、創傷小、出血少，可改善高齡患者預后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.028

B

1009-5519（2016）17-2698-03

重慶市衛生和計劃生育委員會醫學科研項目（20142186）；重慶市江津區科技攻關項目（Y12014003）。△

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2016-04-28）