重癥監護病房胸、腰椎骨折患者腸內營養期間誤吸原因分析及護理

羅　琴，文仁會（重慶市腫瘤醫院400030）

重癥監護病房胸、腰椎骨折患者腸內營養期間誤吸原因分析及護理

羅琴，文仁會△（重慶市腫瘤醫院400030）

目的探討重癥監護病房（ICU）胸、腰椎骨折患者進行腸內營養期間如何降低反流及誤吸發生率。方法對該院2015年1月至2016年2月收治的急性生理和慢性健康估測評分（APACHEⅡ）＞10分合并呼吸功能不全接受機械通氣治療的40例胸、腰椎骨折患者在實施腸內營養期間及時判斷有無反流、誤吸等危險因素，并及時采取相應護理措施。結果40例患者中行腸內營養期間發生誤吸2例（5%），經及時采取纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗2例患者均未發生呼吸機相關性肺炎。40例患者中因家庭經濟原因簽字放棄治療自動出院3例，其余37例患者均順利脫機拔管，轉出ICU。結論ICU APACHEⅡ＞10分合并呼吸功能不全接受機械通氣治療的胸、腰椎骨折患者腸內營養期間反流及誤吸發生率高，選擇經鼻胃管勻速泵入腸內營養液的方式、定時評估誤吸危險因素并及時采取預防措施可有效降低胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機械通氣患者反流及誤吸發生率。

脊柱骨折；胸椎/損傷；腰椎/損傷；通氣機，機械；腸道營養；誤吸；護理

反流及誤吸的發生不僅影響腸內營養的實施效果，還會導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生，甚至窒息，嚴重影響患者生命安全［1-2］。為此，針對腸內營養誤吸并發癥的發生，本院選取40例胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機械通氣治療的患者，均經鼻胃管行腸內營養支持治療，通過分析其危險因素，采取針對性護理措施，有效預防了誤吸并發癥的發生，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年2月本院收治的急性生理和慢性健康估測評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）＞10分，胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受機械通氣治療患者40例，其中男32例，女8例；年齡47～90歲；胸4椎體壓縮性骨折22例，胸7椎體壓縮性骨折5例，胸12椎體壓縮性骨折5例，腰椎骨折8例，其中陳舊性壓縮性骨折10例；傷后平均（2.4±1.35）d入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）30例。X射線和（或）CT檢查提示不同程度骨折，有手術指征者充分進行術前準備后行內固定術，臥硬板床，取平臥位，腸功能恢復后行腸內營養支持治療。

1.2方法

1.2.1腸內營養支持治療40例患者均留置內徑小、柔韌的復爾凱鼻胃管（F14），按眉心經臍體表標志測量留置胃管長度，經鼻腔插入胃內，插管深度為55～65cm，證實在胃內后妥善固定胃管。選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的腸內營養混懸液（能全力）500 mL，能全力是整蛋白纖維型混懸液，含有6種膳食纖維，營養全面、均衡，符合人體生理要求，可增強免疫力，促進早日脫機拔管和康復。將輸液器插入混懸液瓶中排氣，去除輸液器前端的過濾器后連接胃管末端，選取專用的腸內營養恒溫加溫器，應用腸內營養泵輸注腸內營養液，起始速度為20 mL/h，逐漸增加至100～125 mL/h，每天總量24 h勻速輸注，溫度控制為38～40℃。

1.2.2腸內營養期間的護理胸椎骨折患者臥硬板床取平臥位，每4小時觀察胃管是否脫出或盤在口腔內，每天對腸內營養的耐受性進行評估，根據機體耐受程度調整營養液泵入速度；吸痰、翻身前后半小時暫停腸內營養液泵入，向胃管內注藥、注食時抽取空針活塞，利用重力作用讓藥液、流質食物緩緩進入胃內；機械通氣期間，動態監測氣囊壓力，使氣囊壓力維持為25～30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）；加強口腔護理，漱口液選擇0.05%氯己定溶液，每6小時1次；動態評估是否存在反流、誤吸的危險因素，能量不足部分由靜脈補充［3-7］。

2　結　果

40例患者平均治療時間（17.68±9.83）d，機械通氣行腸內營養時間（9.52±5.88）d。因家屬簽字放棄治療自動出院3例，其余37例患者均安全脫機拔管，轉出ICU。40例患者中發生誤吸2例（5%），經及時采取纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗，未發生VAP。

3　討　論

3.1誤吸因素分析

3.1.1體位鼻飼時抬高床頭30°～45°有利于食物的消化及胃排空，然而因病情需要，胸椎骨折患者臥硬板床持續取平臥位，使胃、食管在同一水平線，給予腸內營養期間胃內容物更易沿食管反流至氣管、支氣管，導致嗆咳和誤吸。

3.1.2年齡及病情老年患者身體功能及咽喉部感知覺功能減退，防止胃、食管反流的生理屏障作用減弱，隨著年齡的增長，發生誤吸的風險越高。

3.1.3人工氣道的建立氣管插管本身可抑制吞咽活動，氣管導管氣囊壓迫食管上端括約肌，食管下段括約肌松弛，易使胃內容物反流。

3.1.4機械通氣對胃腸道的影響進行機械通氣時由于正壓通氣使腹內壓增加，若氣囊充氣不足、漏氣或人機對抗時也可導致胃內容物反流，增加誤吸發生率。

3.1.5鼻胃管的影響鼻胃管的存在一方面刺激口腔、呼吸道分泌物增加，使患者不適感增加，易產生惡心、嘔吐而發生誤吸；另一方面影響食管括約肌的收縮功能而有利于胃、食管反流及誤吸。胃管粗細也直接影響賁門括約肌的關閉程度，胃管直徑越粗，越易發生反流。鼻胃管未妥善固定，牽拉等導致脫出，也會引起誤吸。

3.1.6抑酸劑的應用胸椎骨折患者在腸內營養期間為預防應激性潰瘍的發生應用了抑酸劑和H2受體阻滯劑，抑制了胃酸分泌，使胃液pH值改變，細菌易在胃內定植，定植菌向下呼吸道轉移，同時，食物的水解減慢，使蛋白酶活性降低，胃排空延遲，增加了反流及誤吸的風險。3.1.7鎮靜藥物的應用大量鎮靜藥物的應用可降低食管括約肌張力和抗反流屏障，有利于反流及誤吸的發生。3.1.8其他鼻飼液的溫度過高、過低均會刺激胃痙攣引起反流；臥床患者腸蠕動減慢，泵注的速度過快致胃潴留而使胃內容物反流；呼吸機管路的固定高于氣管導管位置，管路中的冷凝水反流至氣道內引起誤吸。

3.2護理措施

3.2.1胃管的選擇及置入長度選擇內徑小、柔韌的復爾凱鼻胃管，成人選擇F14號，對存在反流及誤吸高風險的患者，推薦應用幽門后途徑喂養，即按眉心經臍體表標志測量留置胃管長度，經鼻腔插入胃內，插管深度為55～65 cm，使胃管的側孔全部進入胃內，有效防止刺激性藥液從胃管頭部的側孔流出。

3.2.2妥善固定胃管，確保胃管通暢按胃管留置技術操作規程正確留置胃管，確保胃管在胃內，采用專用的導管固定裝置固定胃管，每4小時檢查胃管是否脫出或卷曲在口腔內。對勻速連續輸注營養液的患者每8小時用20 mL溫開水沖洗胃管1次，防止營養液附著在管壁阻塞胃管；進行鼻飼、注食前確保胃管在胃內且通暢，選用50 mL空針，取出活塞與胃管末端連接，舉起空針高于患者耳郭40 cm左右，將碾磨好的藥液或流質食物倒入針筒內，利用重力的作用慢慢進入患者胃內，每次注藥前后應用20 mL溫開水沖洗胃管，本組患者中無一例出現胃管脫出或堵管現象［8］。

3.2.3采用腸內營養泵輸注腸內營養液中國臨床營養護理指南推薦采用腸內營養泵輸注腸內營養液，采用腸內營養泵勻速輸注腸內營養液可使營養物質與胃腸道充分接觸，延長消化、吸收的時間，防止胃潴留。

3.2.4正確保存營養液，掌握好鼻飼速度和溫度根據患者病情制定全天營養液總量，總量通過腸內營養泵24h勻速輸注，因特殊原因需要暫停使用的營養液需密封后放置在4℃的冰箱內保存24 h，超過24 h后丟棄。危重患者抵抗力低下，操作中注意無菌原則，鼻飼用物應嚴格消毒，每天更換，采用專用的腸內營養恒溫加溫器，將腸內營養液的溫度控制為38～40℃［9］。實施腸內營養應遵循由少到多、逐漸增量的原則，一般在啟動腸內營養的第1天給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，20 mL/h勻速泵入，使腸道適應?？稍谀c內營養第1天輸注總量的1/4，在2～4d增加至全量。開始速度為20mL/h，以后每12～24小時增加25 mL/h，最大速度為100～125 mL/h。本研究通過合理調節、控制營養液的速度、溫度，較好地避免了誤吸的發生。

3.2.5對腸內營養的耐受性進行評估最新指南建議每天對腸內營養的耐受性進行評估，必要時可嘗試使用促進胃腸蠕動的藥物（甲氧氯普安等），建議胃殘留量（gastric residual volume，GRV）不作為ICU患者腸內營養的常規檢測項目，應避免對GRV＜500 mL而沒有其他不耐受體征的患者給予腸內營養。當患者出現腹脹或其他消化道癥狀時排除其他原因所致者應暫停給予腸內營養，必要時行胃腸減壓，以免引起誤吸［10］。

3.2.6加強氣道管理鼻胃管的存在使口腔分泌物增多，及時清除氣道、口及鼻腔、聲門下分泌物可防止VAP的發生。本院采用封閉式吸痰管和材質柔韌的一次性可控式吸痰管，在遵循按需吸痰的前提下嚴格執行手衛生，吸痰前后給予吸純氧3 min，吸痰過程中嚴格無菌操作，負壓控制為300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。吸痰時動作輕柔，避免造成對患者氣道、口及鼻腔黏膜的刺激引起劇烈嗆咳。吸痰的時間一般為10～15 s，以免發生低氧血癥。吸痰順序遵循氣道、口腔、鼻腔。封閉式吸痰管每天更換，一次性吸痰管一吸一用。本組患者無一例因吸痰操作造成誤吸的發生。

3.2.7動態監測氣囊壓力氣囊是氣管插管必不可少的防漏裝置，既可防止患者嘔吐物、口腔分泌物反流入氣管引起吸入性肺炎，且在人工通氣期間呼吸機不漏氣，也可避免氣管導管在氣道內隨意擺動對呼吸道黏膜造成損傷。臨床一般采用氣囊壓力監測表進行手動測氣囊壓力，連接氣囊指示球閥門時會出現漏氣，每次測量后氣囊壓力下降約2 cm H2O，因此，每次手動測量氣囊壓力時充氣壓力宜高于理想值——2 cm H2O。使用一次性壓力傳感器可準確、持續監測人工氣道的氣囊壓力：將人工氣道氣囊連接三通，三通一端連接氣囊壓力表，另一端接一次性壓力傳感器并連接心電監護儀，氣囊壓力一般保持為25～30 cm H2O，可避免氣囊壓力過大損傷氣管內膜。

3.2.8觀察腹部和排便情況腸內營養期間每4小時聽診腸鳴音1次，觀察患者大便顏色、性狀及量，確保患者每天排便。對出現腹脹或排便不暢者可行肛門指檢，給予開塞露塞肛，必要時給予灌腸。

3.2.9輕度鎮靜2013年成人鎮痛、鎮靜指南提出對接受機械通氣且應用鎮靜藥物的ICU成年患者推薦常規采用每天中斷鎮靜或維持輕度鎮靜目標，二者可相互替代。Richmond躁動與鎮靜程度評估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和鎮靜與躁動評分量表因其指標可觀性和目標性而被臨床廣泛應用。本組患者無一例出現鎮靜過度現象，2例患者在機械通氣期間因鎮靜藥物應用不當產生劇烈嗆咳至誤吸，立即給予纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗，未發生VAP。

3.2.10及時發現誤吸并進行處理胸、腰椎骨折患者因機械通氣的影響，咳嗽反射能力減弱，不易發現誤吸。實施腸內營養期間應密切觀察患者是否出現嗆咳、嘔吐，經常檢查患者口腔內是否有鼻飼液；吸痰前后半小時暫停腸內營養液泵入，用溫開水沖洗胃管，密切觀察口及鼻腔、氣道、聲門下分泌物中是否帶有營養液成分?；颊咭坏┏霈F呼吸急促，口唇、面色發紺提示發生誤吸，應立即暫停營養液的泵入、清理呼吸道，必要時行纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗等對癥處理。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.049

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1009-5519（2016）17-2740-03

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2016-04-23）