腹壁子宮內膜異位癥的診療現狀*

曹楊綜述，陳錦云審校

（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

腹壁子宮內膜異位癥的診療現狀*

曹楊綜述，陳錦云審校

（重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016）

子宮內膜異位癥；腹部；超聲檢查；磁共振成像；診斷；綜述

子宮內膜異位癥（endometriosis）是指有生長活性的子宮內膜組織出現在宮體肌層以外的其他部位。目前子宮內膜異位癥已成為“現代病”，是育齡婦女的一種常見、多發性疾病，也是不孕癥的病因之一［1］。子宮內膜異位癥多發于卵巢、腹膜、腸道、輸尿管等盆腔臟器。腹壁子宮內膜異位癥（abdominalwallendometriosis，AWE）是異位內膜組織生長于腹壁，為較常見的盆腔外子宮內膜異位癥，文獻報道剖宮產術后AWE的發生率為0.03%～0.45%［2］，且呈逐年上升趨勢。AWE的病因及發病機制尚不明確。目前一般認為是盆腔手術操作過程中醫源性播散所致，可以用“子宮內膜種植學說”來解釋。在剖宮產、羊水穿刺、子宮手術等操作過程中，子宮內膜的腺體及間質組織被帶至切口處種植，在免疫、激素作用下形成新生血管，出現逐漸增大的觸痛性結節、包塊［3］。腹壁子宮異位內膜組織病理學特征為病灶結節內有子宮內膜間質包繞的腺體組織，周邊可見吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞、纖維細胞、炎性細胞浸潤［4］。目前對AWE的診斷及治療方法多樣，如何早期確診及選擇個體化治療方案，是治療該病的關鍵。本文將對腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷、治療現狀進行綜述。

1　診斷

1.1臨床表現AWE異位內膜組織可位于皮下脂肪層、肌層，甚至可達筋膜層。淺表病灶主要臨床表現為腹壁處局部周期性疼痛、結節或包塊，經前、經期疼痛明顯加重，包塊腫大，而經后疼痛緩解，包塊消失或縮小。另外，AWE還有較少見的并發癥，如AWE病灶侵犯皮膚可致竇道形成［5］等。

1.2超聲診斷對于AWE目前首選超聲診斷，其操作簡便、價格低、準確率高，有文獻報道，超聲診斷準確率達82.7%［6］。超聲可顯示腹壁異位病灶的大小、形態、內部回聲及血流信號。異位內膜組織的二維超聲顯像主要表現為無包膜、形態不規則、邊緣不光滑的類圓形、橢圓形結節，內部為欠均質低回聲，月經不同時期，其大小、內部回聲也不同，部分病灶可探及囊性回聲或細小液性暗區。彩色多普勒超聲（彩超）顯示大部分病灶內部點狀或條狀血流信號，動脈頻譜多為低速高阻型［6-7］。因此，可通過臨床癥狀結合特征性超聲表現診斷AWE，但對于無典型癥狀者仍需與腹壁疝、縫線肉芽腫、纖維瘤、轉移瘤、脂肪瘤等鑒別。

1.3磁共振診斷磁共振成像（MRI）是一種無射線輻射的無創檢查技術，基于對軟組織，特別是血供豐富的小病灶分辨力高的特點，也常用于AWE的診斷。AWE的MRI表現與病灶性質密切相關。羅慶華等［8］對9例AWE患者病灶MRI表現進行分析，將病灶分為：囊腫型、實質型及囊實混合型，囊腫型T1WI呈稍低信號，T2WI抑脂序列呈高信號；實質型T1WI呈不均勻低信號，T2WI抑脂序列呈高、低混雜信號；囊實混合型T1WI呈不均勻、低信號，T2WI抑脂序列呈等、高混雜信號。隨月經周期、病程改變，病灶間質與腺體的含量、出血程度不同，病灶MRI也有著不同表現。有文獻報道，T1WI、T2WI顯示，AWE病灶內可見散在點狀高信號，考慮與出血有關；其內可見點條狀低信號，考慮與含鐵血黃素在異位病灶沉積有關［9］。

1.4CT診斷有學者對AWE病灶的CT表現進行了研究。王正磊等［10］對13例AWE患者的CT圖像及臨床病理進行回顧性分析，CT平掃均表現為軟組織影，密度均勻或不均勻，邊界清晰或不清晰，增強后均勻或不均勻強化。因此，CT檢查能發現病灶影，并無特異性，必須進一步結合臨床癥狀才能診斷，但CT可以明確顯示病灶大小、形態、數目及與周圍組織是否粘連，惡變病例還可以判斷是否有周圍淋巴結轉移，對手術的指導具有重要意義。

1.5細胞病理學診斷針吸細胞學（FNAC）是術前診斷AWE最準確、可靠的方法［11］，而且操作簡便，經濟快捷，但屬于有創性操作，易導致新的種植，因而備受爭議。姜忠彩等［12］對56例AWE病例進行Envision 2步法免疫組化，結果顯示，部分病例可見CD10（+）標記的內膜間質細胞。因此，CD10（+）標記內膜間質細胞有助于AWE的診斷。其差異性可能與局部血供不足、激素的反應性及受體分布、局部微環境改變有關。在特殊環境下，AWE可能惡變。國外有文獻報道，子宮內膜腺癌起源于闌尾切除術瘢痕處異位內膜、腹壁內膜異位病灶癌變致透明細胞癌的病例［13-14］。對于有惡變可能的病例進行組織病理學檢查是有必要的。

在AWE診斷方面，超聲檢查診斷率高，且方便、經濟，但不能明確顯示病灶周圍組織粘連程度、病灶具體浸潤范圍等，故可作為一種篩查方法。CT可以明確顯示病灶大小、形態、數目及與周圍組織的關系，但其影像學特異性差，故臨床上不常用。MRI能準確定位、確定病灶大小、數目，影像學特異性較高。術前結合病史、臨床表現，同時借助超聲檢查、血清CA125、腫瘤壞死因子水平測定，可提高診斷率。借助合適的影像學技術判斷分析病灶范圍及浸潤深度，對術中病灶的徹底清除具有重要的引導作用，是術前檢查及術后隨訪的重要方法。

2　治療現狀

2.1藥物治療AWE是一種激素依賴性疾病，因此，有效降低體內激素水平可明顯緩解癥狀、減緩病程。藥物治療是以往主要的治療方式，包括抑制疼痛的對癥治療、抑制雌激素合成、以阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸刺激和周期性出血為目的的性激素抑制治療等［15］。也有學者對中藥復方莪術散（由三棱、莪術、元胡、黃芪、淫羊藿各20 g組成的顆粒劑）治療AWE的療效進行了研究，結果顯示AWE術后聯合應用復方莪術散在降低復發率方面與孕三烯酮效果相當［16］。對于單一藥物治療效果不佳，一般只能緩解癥狀，但停藥后癥狀會反復出現。有學者比較了不同方法治療AWE的臨床療效表明，單一孕激素治療（孕三烯酮）組總有效率僅為27.78%，明顯低于手術組（100%）［17］。單一藥物治療效果差異性大，有閉經、性交痛、病灶復發率高等明顯不良反應，因此，其臨床應用受到限制。

2.2手術治療手術治療是目前認為根治AWE的唯一方法。手術常于月經后3～7 d進行，切口選擇原來腹壁切口，術式為局部切除病灶腫塊、周圍纖維結締組織和部分正常組織［18］。術后結合藥物治療至少6個月，可明顯降低復發率［18-19］。但手術治療創傷大、恢復較慢，術后由于腹壁筋膜缺損、脂肪液化、滲血及空洞形成等因素，不僅導致局部疼痛，更加重感染風險，甚至腹壁疝形成。因此，對于缺損范圍較小者，常行逐層縫合就能達滿意的效果；缺損范圍較大、病灶浸潤較深者，為達到廣泛切除病灶，減少復發及并發癥的發生，常需行腹壁筋膜補片，導致相應并發癥可能，并且給患者造成不必要的經濟負擔［20］。

2.3高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療HIFU是一種無創治療方法，不開刀、無電離輻射、不損傷靶區外組織，可實時療效評價。HIFU是將較低能量的超聲波通過聚焦后形成高能量的焦點，作用于靶組織，通過焦點處強超聲產生的高溫等效應，使病灶區域溫度在0.5～1.0 s內驟升至60～100℃，使靶區組織出現不可逆凝固性壞死，達到“無創切除”病灶的效果［21］。目前臨床上廣泛用于婦科良性疾病的治療，如子宮肌瘤、子宮腺肌病等［22］，其治療效果已得到廣泛認可。HIFU用于治療AWE的臨床病例報道還較少。Wang等［23］對21例AWE患者行HIFU治療，計劃治療靶區為異位結節及其邊緣1 cm范圍，以防止術后復發。所有患者均一次性消融成功，歷時5～48 min（中位時間13 min），沒有發生嚴重并發癥。所有患者在平均18.7個月的隨訪期內（隨訪時間3～31個月）周期性疼痛完全消失。治療的結節逐漸縮小，其中16個結節超聲顯像已不能明確顯示。張衛兵等［24］對HIFU治療AWE療效進行了觀察，結果顯示，單獨HIFU或HIFU聯合藥物治療有效率達87.5%，無腹壁損傷、感染、大出血等并發癥，治療效果與手術切除相當。隨著AWE發病率升高，近幾年HIFU治療AWE的臨床應用逐漸增多。由于異位病灶位于腹壁，聲通道非常好，雖然皮膚損傷的可能性相對較高，但相對于傳統手術有如下優勢：（1）HIFU是一種非侵入性的治療，不會導致出血和瘢痕形成；（2）HIFU治療門診即可完成，患者的接受程度較高；（3）只要存在安全的聲通道，可以重復治療［23］。

2.4其他局部治療有學者對其他物理及化學方法治療AWE也進行了探索，如微波、75%乙醇注射、電化學治療等。臨床上應用物理化學方法治療AWE的病例及相關文獻報道并不多見。孫靄萍等［25］對9例AWE患者、1例會陰切口內異癥患者采用電化學方法治療的效果進行了研究，表明電化學治療AWE是一種切實有效的方法，具有創傷小、恢復快、操作簡便等特點。郭建琴等［26］報道采用微波治療AWE 1例，其治療效果明顯，但安全性及并發癥尚不明確。

綜上所述，根據臨床癥狀、彩超、MRI等影像學檢查，AWE的診斷并不困難。目前手術切除局部病灶聯合藥物治療依然是AWE的首選治療方式。藥物治療、手術治療均有其局限性。近年興起的HIFU技術為AWE患者的治療提供了新的選擇。其他局部消融技術也在探索研究中。相信隨著大樣本、多中心、隨機對照研究的進一步開展，局部消融技術治療AWE的安全性、有效性及遠期效果將進一步明確，為AWE患者治療方式的選擇提供更有力的循證醫學證據。

［1］郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想［J］.中華婦產科雜志，2003，38（8）：478-480.

［2］趙學英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析［J］.中華婦產科雜志，2004，39（2）：97-100.

［3］Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al.Anti-Müllerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary［J］.Endocrinology，2002，143（3）：1076-1084.

［4］舒登兵.36例腹壁子宮內膜異位癥臨床病理分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（13）：2134.

［5］Adeyemi OA，Edwards CL，Wheeler TM，et al.Abdominal Wall Endometriosis as Endometrioma-Cutaneous Fistula：a case report［J］.Open J Obstet Gynecol，2014，414（116）：832-835.

［6］陳瀚勛，邱懿德，方潔瑩，等.彩色多普勒超聲對腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值分析［J］.醫學理論與實踐，2015，28（12）：1644-1645.

［7］Savelli L，Manuzzi L，Di Donato N，et al.Endometriosis of the abdominal wall：ultrasonographic and Doppler characteristics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（3）：336-340.

［8］羅慶華，查云飛，侯衛武.腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現［J］.放射學實踐，2014，29（7）：823-826.

［9］梁文華，陸菁菁.腹壁子宮內膜異位癥的磁共振成像表現［J］.協和醫學雜志，2014，5（2）：170-174.

［10］王正磊，吳昊，毛定飚.CT對腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值［J］.臨床放射學雜志，2012，31（4）：535-537.

［11］王飛，龔萍，何釩，等.腹壁子宮內膜異位癥的針吸細胞學診斷［J］.現代醫學，2012，40（6）：679-681.

［12］姜忠彩，周琦，任玉螈.腹壁切口子宮內膜異位癥56例臨床病理分析［J］.航空航天醫學雜志，2013，24（2）：129-131.

［13］Masaru H，Akiko S，Nobuaki K，et al.Endometrioid adenocarcinoma arising from abdominal wall endometriosis in the appendectomy scar：a case report［J］.Open J Obstet Gynecol，2013，3（7）：556-560.

［14］Alberto VO，Lynch M，Labbei FN，et al.Primary abdominal wall clear cell carcinoma arising in a Caesarean section scar endometriosis［J］.Ir J Med Sci，2006，175（1）：69-71.

［15］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2012：325-331.

［16］邵海鷗，曹保利.復方莪術散治療腹壁子宮內膜異位癥術后療效觀察［J］.山西中醫，2014，30（2）：41-42.

［17］盧旦.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥38例臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（19）：171-172.

［18］魏薇，盧丹，張建萍，等.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥手術119例臨床分析［J］.現代婦產科進展，2010，19（8）：573-575.

［19］滕正華.手術與手術聯合藥物治療腹壁子宮內膜異位癥的臨床療效比較［J］.臨床合理用藥，2015，8（6）：87-88.

［20］成健，陳芷青，黃森，等.補片用于腹壁切口子宮內膜異位癥17例臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2013，14（4）：347-348.

［21］鄒建中.臨床超聲治療學［M］.重慶：重慶出版社，2012：5-7.

［22］陳錦云，周敏，陳文直，等.子宮腺肌病超聲消融中期臨床療效［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27（8）：733-736.

［23］Wang Y，Wang W，Wang L，et al.Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis：preliminary results［J］.Eur J Radiol，2011，79（1）：56-59.

［24］張衛兵，陳建，潘全梅，等.高強度聚焦超聲治療8例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床初步報告［J］.中國醫療前沿，2008，3（17）：98-99.

［25］孫靄萍，李京宏，辛育齡.電化學治療腹壁會陰切口子宮內膜異位癥療效觀察［J］.中國婦幼保健，2007，22（17）：2424-2427.

［26］郭建琴，章建全，韓琳，等.超聲監測下微波消融治療腹壁子宮內膜異位癥1例報告［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（1）：91.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.021

A

1009-5519（2016）09-1340-03

高等學校博士學科點專項科研基金資助項目（20115503110014）。

（2015-12-28）