游離尺動脈近段肌間隙穿支皮瓣修復手指皮膚缺損效果觀察

2016-02-21 11:10:41程卓軒任甜甜葉朝輝何松峽黃斌

現代實用醫學 2016年10期

程卓軒，任甜甜，葉朝輝，何松峽，黃斌

程卓軒，任甜甜，葉朝輝，何松峽，黃斌

目的探討游離尺動脈近段肌間隙穿支皮瓣修復手指皮膚缺損的效果。方法對23例手指皮膚缺損的患者，應用游離尺動脈近段肌間隙穿支皮瓣修復，觀察其療效。結果本組23例皮瓣全部成活，1例術后第1天出現血腫卡壓靜脈，皮色發紫，經及時拆線，間斷針扎皮瓣放血，術后3d皮瓣靜脈側支循壞建立后緩解，皮瓣轉紅潤，腫脹減退，積液吸收，皮瓣完全成活。術后隨訪3～12個月，皮瓣色澤質地與鄰近組織相似，持物功能良好，兩點辨別覺5～12 mm，皮瓣供區無痛性神經瘤生長。結論游離尺動脈近段肌間隙穿支皮瓣具有穿支恒定、供區隱蔽、質地優良、血供可靠、回流充分及供區損傷小等優點，是修復手指皮膚缺損的較好方法，值得臨床推廣。

手外傷；游離皮瓣；穿支皮瓣

手指皮膚缺損是手外科的常見損傷，損傷后通常采用皮瓣修復[1-5]。穿支皮瓣具有解剖恒定、設計靈活及供區損傷小的特點，廣泛應用于臨床。近年來，浙江省慈溪市龍山醫院采用游離尺動脈近段肌間隙穿支皮瓣修復手指皮膚缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年9月至2016年8月浙江省慈溪市龍山醫院收治的手指皮膚缺損患者23例，其中男18例，女5例；年齡18～53歲，中位年齡28歲。受傷原因為沖床、磨具壓傷12例，銳器切割傷5例，機器絞傷3例，車禍傷、超聲波傷及化學燒傷各1例。其中手指指端缺損12例，手指掌側皮膚缺損7例，手指背側皮膚缺損4例。左手損傷13例，右手10例。損傷部位為拇指3例，示指6例，中指8例，環指5例，小指1例。伴骨外露14例，合并肌腱斷裂9例。創面面積1.8cm×1.2cm～5.5cm×3.5 cm。本組急診手術20例，擇期手術3例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及受區準備均行臂叢神經阻滯麻醉，電動止血帶止血并計時。急診患者肉眼下創面清創，如指骨骨折，則按常規內固定，但盡量將克氏針尾部留在正常皮膚區域，銼平創面內尖銳骨面，如肌腱、關節囊斷裂，常規縫合肌腱、關節囊。擇期患者待壞死界線清楚后，切除壞死組織，徹底清創，術后換藥或負壓封閉引流（VSD）3～5 d，創面無感染、壞死。于創面近端做“Z”切口，依次切開皮膚、皮下組織，將切口皮緣掀起，兩邊各縫數針固定。顯微鏡下再次清創，尋找并標記受區近端指動脈、神經，皮下靜脈備用。清除切口周圍部分筋膜及脂肪組織，以減少對血管蒂的卡壓。

1.2.2 皮瓣設計以肱骨內上髁與豌豆骨連線為皮瓣軸線，肱骨內上髁下方9.0cm為尺動脈穿支血管沿指淺屈肌與尺側腕屈肌肌間隙的穿出點，以該穿出點為中心設計游離皮瓣。根據受區缺損面積皮瓣略做放大，切取皮瓣面積：2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。皮瓣攜帶穿支動脈及伴行靜脈，皮下淺靜脈，前臂內側皮神經分支。設計皮瓣時盡量讓皮瓣內淺靜脈貫穿皮瓣長軸。

1.2.3 皮瓣切取及移植在皮瓣橈側緣切開皮膚和淺筋膜，將皮瓣向尺側掀起，于指淺屈肌與尺側腕屈肌肌間隙探查穿出深筋膜的皮支，將指淺屈肌向橈側、尺側腕屈肌向內側牽開，顯露行走于兩肌間隙之間的穿支血管主干游離至起始部，尋找皮瓣內走行的前臂內側皮神經分支，近端用1%利多卡因+曲安奈德封閉。保留皮瓣淺靜脈主干，結扎遠端無關屬支，根據創面情況向近端游離皮神經及淺靜脈至合適長度，切斷前臂內側皮神經，切斷結扎淺靜脈，切開皮瓣尺側緣繼續仔細分離，皮瓣游離至僅穿支血管蒂與尺動脈相連，適當修剪皮瓣邊緣臃腫脂肪組織，松止血帶進行觀察，確認皮瓣血運良好，皮緣滲血活躍后，穿支血管起始部結扎斷離使皮瓣完全游離。亦可根據受區靜脈情況，將伴行靜脈沿深部靜脈主干走形向近端分離至足夠長度。將皮瓣轉移至手指缺損部位，穿支動脈與指動脈吻合，深靜脈（伴行靜脈）、淺靜脈或深、淺靜脈同時與指掌側、背側靜脈吻合，皮瓣內前臂內側皮神經分支與受區指神經吻合。皮瓣供區直接縫合，不需植皮。

1.3 術后處理術后予以絕對臥床1周，禁煙酒，抬高患肢，持續烤燈照射保暖，預防性使用抗生素3 d；肌肉注射罌粟堿抗痙攣；靜脈24h維持靜滴低分子肝素鈉抗凝。術后1周指導患者功能鍛煉，2周拆線，如進行了肌腱、關節囊修復，骨折內固定，鍛煉酌情延遲至術后4～6周后進行。

2 結果

本組23例皮瓣全部成活。前期11例，4例只吻合1條伴行靜脈，7例只吻合淺靜脈；后期12例同時吻合伴行靜脈和淺靜脈。只吻合1條伴行靜脈的皮瓣均出現不同程度的皮瓣水腫，皮瓣表面散在清亮水泡形成。

本組患者經抬高患肢、應用甘露醇消腫，術后3～5 d好轉，其中1例術后第1天出現血腫卡壓靜脈，皮色發紫，毛細血管反應快，經及時拆線，間斷針扎皮瓣放血，術后3 d皮瓣靜脈側支循壞建立后緩解，皮瓣轉紅潤，腫脹減退，積液吸收，皮瓣完全成活。本組術后均獲得隨訪，隨訪3～12個月，皮瓣色澤質地與鄰近組織相似，持物功能良好，兩點辨別覺5～12mm，皮瓣供區無痛性神經瘤生長。

3 討論

手部組織解剖精細復雜，一旦缺損需精確修復，手指缺損的修復方法多種多樣，效果不一[4-5]。鄰指皮瓣、魚際皮瓣及腹部皮瓣具有實用、安全的特點，但存在需強制體位，需二期手術，無法重建感覺等缺點。指動脈島狀皮瓣、指動脈背側鏈式血管網為蒂的島狀皮瓣，雖不需二期手術，亦能通過吻合皮瓣內指神經背側支的方式重建感覺，但增加手部損傷及瘢痕形成，且指動脈島狀皮瓣需犧牲一條主要動脈[1]，并不常采用。穿支皮瓣具有供區損傷小，術后外觀好的特點，只要顯微技術過關，游離移植成活率可與帶蒂轉移相似甚至更高，游離穿支皮瓣移植可謹慎作為首選術式[2]。以前臂為供區的游離穿支皮瓣包括尺動脈腕上皮支皮瓣、骨間背動脈穿支皮瓣及腕橫紋穿支皮瓣等，存在解剖變異，穿支定位困難，供區損傷重要區域等不足[2-5]。

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇[6]。研究表明，只要保留穿過肌肉或深筋膜的營養血管，即便除去了作為載體的肌肉或深筋膜，皮瓣同樣能存活，并且存活面積與筋膜皮瓣無明顯差異。由于穿支皮瓣未攜帶肌肉和深筋膜，一方面減少了對皮瓣供區的損傷，另一方面可減少皮瓣面積的切取，皮瓣供區多可直接縫合，不需植皮處理。術中皮瓣淺筋膜層可一期修薄，改善了受區皮瓣的外形，因此穿支皮瓣應用前景廣泛[4]。利用尺動脈遠段腕上皮支設計的島狀及游離皮瓣已在臨床普遍應用。尺動脈全長平均為21.7 cm（20.8～22.8 cm），可分為遠、近段。近段3/4為旋前圓肌和指淺屈肌等掩蓋，位置較深。沈忠飛等[7]報道尺動脈共發出外徑≥0.5mm的穿支（7.0±2.0）支，外徑（0.6±0.2）mm，蒂長（2.7±1.4）cm，單穿支的供血面積（26.0±7.0）cm2。尺動脈除在遠端發出大的尺動脈腕上皮支，在肱骨內上髁以下8～10 cm處發出粗大的、恒定的穿支。陳超勇等[8]報道，尺動脈近段穿支的位置相對恒定，自尺動脈起始后，先經指淺、深屈肌之間，后沿指淺屈肌與尺側腕屈肌之間下行，在肱骨內上髁平面以下8.7 cm穿出深筋膜淺出至皮下組織中，穿支蒂干長（2.0±0.2）cm，外徑（0.9±0.2）mm。魏義濤等[9]報道尺動脈從指淺屈肌與尺側腕屈肌之間的肌間隙穿出的穿支管徑較粗，蒂長較大，最粗大的尺動脈近段肌間隙穿支位于肱骨內上髁下方8.0～10.0 cm，其管徑為0.5～0.9 mm，蒂長為33.0～47.0mm，單穿支供應面積為20～33cm2。以尺動脈近段肌間隙穿支為血管蒂的游離皮瓣具有穿支定位恒定，不犧牲前臂主要血管，供區隱蔽，血管口徑與指動脈接近，適宜端端吻合，可修復手指任何部位缺損。

該手術的注意事項：（1）先切開皮瓣橈側，在探查穿支穿入皮瓣前切不可將皮瓣邊緣全部切開，如穿支未入皮瓣則無法調整，導致切取失敗。（2）設計、切取皮瓣時盡量讓皮瓣內淺靜脈貫穿皮瓣長軸，此舉能更好的收集皮瓣兩側靜脈血液充分回流。如皮瓣內淺靜脈偏向皮瓣一側，單吻合淺靜脈，皮瓣切取面積大可能造成遠離淺靜脈干一側皮瓣靜脈回流不徹底，局部出現散在小水泡，此時應同時吻合深靜脈加強回流。（3）該皮瓣存在深淺兩套回流系統，吻合單根靜脈時盡量吻合淺靜脈，伴行靜脈血管細，且管壁菲薄，沒有吻合淺靜脈方便。（4）修復指掌側創面時不可將伴行靜脈強行分離轉移與背側靜脈吻合，導致損傷和卡壓；（5）皮瓣血管危險一般出現在夜間，因為夜間迷走神經興奮可致血管收縮，加之夜間補液少，血容量相對不足，皮瓣修復早期適當在夜間補充血容量十分必要；（6）皮瓣靜脈回流不足導致動脈供血阻力加大，易誘發動脈痙攣，有靜脈回流不足者，可間斷皮瓣針扎放血減輕靜脈回流壓力。

尺動脈近段肌間隙穿支游離皮瓣具有以下優點：（1）手術中供區與受區在同一上肢，采用單一臂叢麻醉即可[10]；（2）不犧牲主干血管，不切取肌肉和深筋膜，減少供區損傷，僅用以往鄰指皮瓣、島狀皮瓣在前臂內側切取供區植皮所需損傷達到創面修復效果；（3）前臂內皮膚松弛，切取皮瓣后能直接縫合關閉，不需植皮，供區隱蔽，不影響美觀；（4）設計靈活，可根據受區需要攜帶或多或少的皮下脂肪組織[6]；（5）不固定肢體，病人痛苦少，利于早期行功能鍛煉。缺點：（1）手術方法對顯微操作要求較高；（2）切取面積有限，不適合大創面修復。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.007

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