伴有齒槽裂的唇裂繼發鼻檻畸形41例修復

冀宇，朱保，吳溯帆，嚴晟，孫燚，郭金才，曾海峰，馮嘯

伴有齒槽裂的唇裂繼發鼻檻畸形41例修復

冀宇，朱保，吳溯帆，嚴晟，孫燚，郭金才，曾海峰，馮嘯

目的探討聯合植骨及軟組織改形術修復伴有齒槽裂的唇裂繼發鼻檻畸形的可能性及效果。方法對41例伴有齒槽裂的唇裂繼發鼻檻畸形的患者在行齒槽裂植骨的同時，聯合實施鼻翼基底部改形，以修復鼻檻畸形。結果41例患者術后切口均一期愈合，未出現感染、移植松質骨外露壞死等并發癥。術后隨訪6～12個月，觀察修復的鼻檻結構隆起飽滿，局部觸感真實，外形逼真，與健側鼻檻基本對稱，患者、家屬和醫師均對治療結果表示滿意。結論在實施齒槽裂植骨的同時，行鼻檻畸形的軟組織整復，能取得滿意的整復效果。

齒槽裂；唇裂；鼻檻

齒槽裂和唇裂均為較常見的先天性畸形，現代整形手術已經能較好的糾正這類口唇畸形。但隨著對唇腭裂發病機制、解剖、病理和治療方法研究的不斷深入，外科醫師不再僅滿足于恢復上唇肌肉皮膚的連續性，而逐漸開始追求對唇鼻部各種精細結構的再造[1]。鼻檻凹陷修復就是其中之一。鼻檻是上唇與鼻前庭交界處的隆起[2]，鼻檻結構細微，容易被忽視。一期唇裂手術時，雖然矯正了錯位的口輪匝肌和紅白唇畸形[1]，但隨著患者生長發育，鼻檻畸形會越來越明顯，特別在伴有齒槽裂的患者，由于患側鼻基底部缺乏骨性支撐，鼻檻畸形較嚴重，使修復手術愈加困難。本文筆者使用聯合實施齒槽裂植骨和鼻檻整形術的方法治療41例伴有齒槽裂的唇裂繼發鼻檻畸形患者，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2015年12月浙江省人民醫院整形外科收治的41例伴有齒槽裂的鼻檻畸形患者，男25例，女16例。年齡9～38歲，平均16.7歲。均實施齒槽裂植骨，同時行鼻翼基底瓣修復鼻檻。患兒的手術年齡為9～11歲，根據口腔X線咬合片或CT中側切牙或者尖牙的萌出情況來決定，當X線片顯示側切牙或尖牙即將萌出時，即可實施手術。本組患者中有14例為9～11歲患兒，其余患者由于就診過晚的原因錯過了最佳手術年齡，均采用相同手術方法。

1.2 方法手術采用全身麻醉，美蘭標記患側和健側鼻檻各點、上唇瘢痕的切除范圍及鼻翼基底瓣的設計（封四彩圖1）。手術醫生分兩組同時進行，一組采集髂骨松質骨：一般選擇左側髂前上嵴，皮膚2cm小切口，電刀錯位切開肌肉及骨膜；“工”字形鑿開并掀起髂骨皮質骨，根據骨缺損的程度決定采集松質骨的量，通常為3～5 m l；可吸收止血紗布填塞骨松質腔，將皮質骨復位，分層縫合。另一組準備植骨床，拉鉤拉開上唇暴露齒槽裂，由齒齦溝向下切開黏骨膜，分別在齒槽裂內外兩側剝離黏骨膜；制作植骨骨床和黏膜口袋：放置松質骨的區域是一個以鼻腔側黏骨膜為上壁，口腔側黏骨膜為下壁，電動骨銼打磨齒槽嵴裂隙皮質骨形成兩側壁，顎黏骨膜和牙齦黏膜構成內壁，外側牙齦黏膜形成外壁；待植骨骨床及黏膜口袋制備完成后，即可植骨：將松質骨剪為2mm大小顆粒，使用腭剝離子，由內側向外逐漸塞滿，骨量根據鼻檻塌陷的程度適當矯枉過正，以均勻填實為限，5-0可吸收縫線連續縫合關閉牙齦黏膜。

待齒槽裂修補完畢，開始實施鼻檻基底部軟組織修復。根據術前美蘭標記，切除上唇瘢痕，使用鼻翼基底瓣修復鼻檻（封四彩圖1）。根據健側鼻小柱基底、鼻檻、鼻翼基底和鼻孔大小，在患側設計鼻翼基底瓣，離斷鼻翼基底瓣與深部肌肉的異常附著，顯露口輪匝肌，將梨狀孔周圍鼻翼基底和鼻小柱基底異常附著的口輪匝肌完全游離，根據正常環形匝肌解剖形態重新8字縫合，設計“Z”改形將鼻翼基底瓣向鼻小柱基底部縫合。如果鼻翼基底瓣過多或過長，可以去除表皮，將真皮瓣塞入鼻檻下以豐滿鼻檻。如果伴有鼻小柱偏斜，可在皮下行遠端鼻中隔和鼻翼基底錨著縫合[3]。

1.3 術后處理和隨訪隔天換藥，保持傷口清潔干燥，鼻唇部切口7 d拆線，左髂部切口12 d拆線；拆線后患側以術前定制的鼻模支撐鼻前庭6個月，輔以硅酮凝膠成分抗疤痕藥物外用6個月。術后隨訪6～12個月，雙側鼻孔對稱，患側鼻檻軟組織隆起飽滿判定為滿意；雙側鼻孔不對稱，患側鼻檻軟組織凹陷明顯判定為不滿意。

2 結果

41例患者術后切口均一期愈合，未出現感染、移植松質骨外露壞死等并發癥。術后隨訪6～12個月，41例患者修復的鼻檻結構均隆起飽滿，局部觸感真實，外形逼真，與健側鼻檻基本對稱，患者、家屬和醫師均對治療結果表示滿意。最佳手術年齡與非手術年齡手術效果相似（封四彩圖2）。

3 討論

鼻檻的準確定義并沒有形成共識，這也造成了交流手術方式和手術效果的困難。鼻檻不簡單是“鼻孔底部的一個隆起”。Oh等[2]認為鼻檻四周的組成為：中間側為鼻小柱腳、側面為鼻翼基底部、頭端為鼻前庭及尾部為上唇。Daniel等[4]提出，鼻檻冠狀位觀察是從鼻小柱腳到鼻翼基底部的過渡，可見寬窄變化，矢狀位觀察從鼻前庭到上唇的嵴形隆起。故筆者認為鼻檻應該是指鼻小柱基底至鼻翼基底之間的嵴形隆起，如門檻般隔開上唇和鼻前庭。

在唇裂修復中，鼻檻是一個重要區域。Musgrave在Steffensen唇修復滿意的5個原則基礎上，又增加了兩個原則，其中之一就是鼻孔和鼻孔底的對稱性[5]。即包含患側鼻孔寬度和鼻檻隆起外形要與健側相同。鼻檻畸形的修復方法有很多，如口輪匝肌瓣、皮膚黏骨膜瓣、三葉形皮瓣、鼻唇溝皮瓣、VY推進皮瓣、去表皮疤痕瓣、耳軟骨或者耳廓復合組織瓣等[6]。但這些術式往往只能恢復軟組織的缺損。實際上，伴有齒槽裂唇裂患者的鼻檻凹陷歸因于3個部分：皮膚軟組織隆起不足、口輪匝肌鼻肌錯位及異常附著、齒槽骨性缺損。因此，3層結構的重建均非常重要。事實上，75%的唇裂患者伴有齒槽裂[7]。由于齒槽裂的存在，上唇、鼻檻及鼻翼部分會因缺乏支撐而塌陷。若此時僅通過軟組織整形術修復鼻檻凹陷，是無法達到理想效果的。應該在齒槽裂及患側梨狀孔周圍植骨，可抬高塌陷的鼻檻、鼻小柱基底部及鼻翼基底部，以及方便鼻部的后期整形。Kim等[8]研究表明，齒槽裂植骨可以明顯改善上唇長度、突出度和鼻檻高度。

齒槽裂植骨的最佳年齡為9～11歲這一觀點，已經被很多研究[9]認定為“金標準”。髂骨部取松質骨，移植物數量豐富，切取方便，且供、受區手術可同時進行。LaRossa等[10]發現，髂骨骨松質移植治療齒槽裂，其效果優于顱骨。且松質骨移植后，由于骨髓基質干細胞的存在，并且存在骨誘導和骨傳導作用，裂隙緣骨組織能快速血管化，從而快速存活[11]。關于植骨方法，適當的矯枉過正是修復齒槽裂的關鍵，隨著愈合過程的吸收、再生和重塑過程，移植松質骨會有不同程度的減少。術后預防感染也非常重要，急慢性感染可造成植入骨的吸收和排出，措施包括：黏膜無張力縫合、使用碘仿覆蓋切口和預防性使用抗生素。

陳波[12]經過對上唇解剖后指出：鼻翼肌在鼻底與對側發出的越過中線的口輪匝肌相融合，同時還與同側自口角向鼻小柱方向斜向內上走行的口輪匝肌肌纖維形成交叉，這種肌肉交叉的結構使鼻底處肌肉更厚實，使該處的外形更飽滿，形成豐滿的鼻檻。雖然在唇裂一期修復時，已將大部分錯位口輪匝肌復位，但仍有部分口輪匝肌鼻肌不正常的附著于梨狀孔和鼻翼基底，在鼻檻修復時仍需將其離斷，參照正常輪匝肌環形結構重新縫合復位。

鼻翼基底瓣是指利用患側鼻翼基底正常凸起皮膚及皮下軟組織，通過Z成形術或者VY推進術，轉移至鼻檻位置來恢復其自然豐滿外形。此種方法修復鼻檻，可以較好的重建鼻檻外形，矯正鼻孔不對稱，供區疤痕也很隱蔽，對鼻呼吸功能也無影響。

鼻檻重建精細而復雜，應根據每個患者具體情況實施個體化的修復方案。輕度的鼻檻畸形或許可以通過簡單的內收上提獲得良好效果，但對于伴有齒槽裂的鼻檻凹陷患者，筆者建議采用植骨+口輪匝肌復位+鼻翼基底瓣3層次綜合修復的方法，可以取得較好的療效。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.036

R622

A

1671-0800(2016)10-1329-02

2016-05-10

（本文編輯：陳志翔）

310014杭州，浙江省人民醫院整形外科

朱保，Email：827888861@ qq.com