椎間孔鏡技術在脊柱疾病中的治療進展

劉杰，徐衛星

·講座與綜述·

椎間孔鏡技術在脊柱疾病中的治療進展

劉杰，徐衛星

經皮椎間孔鏡技術起于20世紀80年代末，其較傳統開放性手術具有創傷小、出血少、手術時間短、術后愈合快及恢復佳等優點[1]。隨著椎間孔鏡技術的不斷發展與改進，其應用范圍也不斷擴大，包括腰椎間盤突出癥（LDH）、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩、脊柱感染[2]及腫瘤壓迫神經根[3]等疾病都可以采用椎間孔鏡技術進行治療，且療效好，但關于其并發癥的報道也逐漸增多。本文對椎間孔鏡技術在脊柱疾病中的治療進展進行綜述如下。

1 經皮椎間孔鏡技技術的發展歷史

1975年Hijikata等[4]首次采用經皮后外側途徑髓核摘除術（PLD）治療LDH，且是在非直視條件下進行的治療，存在一定危險性而且據當時相關臨床數據分析其有效率不足75%[5]。1982年Schreiber等[6]將內窺鏡技術結合經皮髓核摘除術醫治LDH，取得了良好的療效，但該方法仍然存在一定危險性。直到20世紀80年代末，Kanbim等通過對人體解剖學研究，提出了椎間孔安全三角的概念，自此開始嘗試在建立椎間孔通道條件下，運用內窺鏡技術，直視下進行突出髓核摘除術[7]。1997年，Yeung等研發出第三代脊柱內窺鏡系統（即YESS技術），該系統利用安全三角理論，將工作套管直接置于椎間盤內，從內向外摘除髓核，從而起到間接減壓作用，但是對于已經進入椎管的髓核無法清除。2003年，Hoogland等[8]在YESS技術基礎上研究出TESSYS技術:即通過椎間孔建立工作通路，進入椎管內直接解除壓迫，這是一種直視下進行的技術，較為精確且安全可靠，適用范圍較YESS技術更加廣泛。同時隨內窺鏡技術和手術器械的改進和更新，以及相關設備如靶向技術、激光、射頻消融、臭氧及術中引導等在醫學上的普及，該技術的拓展了適應證，提高了安全性，提升了精準度。對于不同類型疾病，黎俊等[9]通過研究靶向技術歸納除不同類型LDH的進針方法從而大大提高精確度，比如經椎板入路等，豐富了椎間孔鏡技術的手術方式。

2 經皮椎間孔鏡的應用范圍及療效

2.1 LDH經皮椎間孔鏡技術最初用于治療LDH，目前在國內外的臨床療效都得到認可[10]。YESS技術一般使用于治療包容型以及極外側型LDH，而TESSY理論上可以適用于所有類型的LDH。Liao等[11]對極外側型LDH患者15例采用PELD治療，隨訪半年，6個月結果顯示:患者對治療效果滿意度達到93.3%。吳新等[12]用經前路椎間孔鏡治療頸椎間盤突出癥患者31例，隨訪6個月，期間無一例患者復發，術后3 d訪視疼痛視覺模擬評分（VAS評分）改善程度近80%。但是對于雙側髂嵴過高的L5/S1椎間盤突出者，因為兩側高髂嵴阻隔，側后方進針困難，當然也可采取打穿髂脊行TESSYS技術，但現已引進椎板間入路，從椎板進針，效果等同。

2.2 椎管狹窄癥目前治療椎管狹窄主要是通過經皮椎間孔鏡建立工作通道咬除局部骨性壓迫，同時松解組織粘連，從而使神經根管擴張，解除局部組織對神經根壓迫，來接觸相關癥狀。Yoshihiro等[13]對1例伴有嚴重肺部并發癥的椎管狹窄患者，采用脊柱內窺鏡腰椎間盤摘除手術（PELD）治療，結果患者術后腰痛和右腿疼痛癥狀消失。何齊芳[14]對120例腰椎管狹窄患者，分別進行常規手術治療和椎間孔鏡治療，結果無論從手術時間、術中出血、住院時間、術前術后的VAS評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）評分，椎間孔鏡治療均明顯優于常規手術治療。這表明椎間孔鏡技術目前治療椎管狹窄癥也具有一定優勢，尤其是對于那些老年人，無法耐受開放性治療，術后傷口愈合能力差恢復慢者，且傳統開放性治療對患者的術后生活品質有較大影響[15]。

2.3 椎體轉移瘤對于部分椎體轉移瘤患者出現神經根性疼痛癥狀，通過該技術在內鏡下切除轉移瘤，是一種既有效又安全的方法[3]。Zairi等[16]認為急進性脊髓受壓或顯著溶骨性病變導致骨折的高風險，所以手術仍是治療椎體轉移瘤的根本方法；但在傳統手術上，并發癥較多，且患者本身體質較弱，椎間孔鏡此類微創治療將是發展趨勢。

2.4 椎間盤源性腰痛當前對于盤源性腰痛的治療，通常都采用后側經皮椎間孔技術，加射頻消融技術來清除病灶，盡管目前相關研究文獻暫時不多，但其治療效果是肯定的。Cheng等[17]通過對對113例盤源性腰痛患者進行后外側椎間孔鏡下選擇性椎間盤和熱成形術，101例患者完成3年隨訪，結果改良Macnab評價標準優良率均達89.4%，術后VAS評分、JOA評分以及ODI均比術前有明顯好轉。

2.5 其他比如腰椎不穩，盡管現在對于該病治療仍存在一定爭議，Jacquot等[18]使用鈦網經椎間孔行椎體融合術治療57例，出現并發癥者高達36%。此外，還有脊柱感染性疾病及椎間盤囊腫等疾病臨床上已有相關報道。

3 椎間孔鏡的局限性

3.1 疾病的選擇該操作是通過建立細小的工作通道，直達病灶，故受到嚴格的工作空間限制，同時治療過程中常采用局部麻醉，需觀察患者癥狀，故對于腰椎滑脫、椎管內嚴重組織粘連及精神疾病患者都禁用。對于L5/S1LDH患者，可能由于雙側髂骨較高，從而影響進針，故有學者將高髂棘的L5/S1 LDH列入禁忌證之一。但Chen等[19]通過板間入路治療L5/ S1LDH，手術成功率達95.65%。所以目前對于該病治療的手術入路仍存在爭議。

3.2 學習曲度陡峭該技術對術者要求高，術者必須有足夠的開放性手術經驗，對局部解剖層次結構要非常了解，同時具有熟練的經皮穿刺技術和良好的立體空間結構感。其重點是鏡下穿刺、止血、減壓技術的學習，該過程學習曲線較長，但是如果經過正規系統的培訓后，脊柱外科醫生都可以掌握。

3.3 射線的損害該治療在透視引導下進行穿刺，患者和醫生都長時間暴露在射線下具有較強損害。特別是反復暴露的術者其危害更不能忽視。

4 椎間孔鏡相關并發癥

4.1 神經根損傷神經根損傷是其最常見的并發癥，發生率可達2.8%～17%[20]。主要是由于器械操作和射頻頻繁引起，比如在穿刺或者置管過程中損傷神經，可出現相應支配區域的感覺和運動障礙。當治療過程中患者出現根性疼痛癥狀時因及時停止，改變方向重新穿刺。

4.2 術后椎體感染術后椎體感染也是常見并發癥，盡管相對于開放性手術治療，其感染率要低很多，但仍不可能忽視[21]。相關文獻報道術后感染發生率在0.12%～1.02%[22]。該并發癥目前有學者認為是在穿刺過程中，穿刺針、髓核鉗以及內窺鏡反復插入椎間盤損傷細胞、穿刺針等器械穿入腸道、術中手套破裂、反復推動機器引起塵埃等原因。病情發展快，病情嚴重，通常在術后幾天便可出現嚴重疼痛，早期影像學難以診斷，只能通過相關血液檢測來確定。對于該病的治療考慮予以相關抗生素治療，囑患者絕對臥床休息，必要時切開清創引流，植骨融合。

4.3 解壓不徹底解壓不徹底術后再次復發現像也不少，李長青等[23]將232例腰椎間盤突出患者分成3組分別予以開放性手術治療（開放組）、經皮內鏡下腰椎間盤切除術（PELD組）和椎間盤鏡（MED組），進行5年隨訪后，發現PELD組的復發率明顯高于其他兩組。

4.4 腹腔臟器損傷穿刺時穿刺針可能刺穿腹膜，刺入腸道，繼而腸道細菌污染穿刺針，最后引起相應椎間盤炎[21]。另一個原因可能是在距離病變組織太遠，穿刺針或其他工具無意識的前進引起。已經有報道提出激光或咬鉗等操作不當引起腸道、輸尿管受損。為了避免此類并發癥，應在透視下進針，時刻關注穿刺針的位置，只要懷疑有腸道損傷，應立即退針，用新的穿刺針調整進針方向重新開始。其他操作不慎，術中還可能會引起硬膜囊破裂、血管損傷引起血腫[24]、導針斷裂[25]等。

5 展望

椎間孔鏡技術符合現代外科微創理念，同時相關輔助技術比如靶向技術、射頻消融技術等的發展，一定程度上擴展了其相關適應證，提高了安全性，精準度。但它也存在一些局限性，操作過程應嚴格按照規范操作，掌握適應證，避免并發癥發生。對于腰椎滑脫、腰椎不穩以及L5/S1 LDH等的治療選擇上仍存在一定爭議，故臨床上還不能完全以該技術來取代傳統開放性手術治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.075

R681.5

C

1671-0800(2016)10-1402-03

2016-07-03

（本文編輯：鐘美春）

310000杭州，浙江中醫藥大學（劉杰）；浙江省立同德醫院（徐衛星）

徐衛星，Email：34291470 1@qq.com