老年跌倒效能及害怕跌倒心理研究進展*

李慧敏綜述，羅仕蘭審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院老年病科，重慶400010）

老年跌倒效能及害怕跌倒心理研究進展*

李慧敏綜述，羅仕蘭△審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院老年病科，重慶400010）

意外跌倒；日常生活活動；老年人；心理療法；害怕跌倒；跌倒效能；綜述

跌倒是指突發的、不自主、非隨意的體位改變而倒落的狀態。跌倒效能（falls efficacy）是人們在日常活動中不發生跌倒的自信能力，是反映患者跌倒信心程度的重要指標之一。害怕跌倒（fear of falling，FOF）是指在進行某些活動時，為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低［1］，是一系列心理現象的總稱，包括跌倒相關恐懼、跌倒效能低下、平衡信心不足等，是改變老年人生活自理能力最重要的潛在威脅［2］，也是引起跌倒的重要危險因素。已有學者證實，發生或未發生跌倒的老年人均存在FOF［2］。本文對影響跌倒效能的因素、跌倒效能異常的不良后果及干預研究進行綜述，為進一步的理論研究提供基礎。

1　老年跌倒效能的影響因素

1.1人口學特征主要包括年齡、性別、職業、受教育程度、婚姻狀況、體質量指數等。人口學特征的差異對患者的心理狀況會產生一定的影響。Liu［3］對445名社區老年人進行的橫斷面研究表明，性別、視力狀況不良、關節炎、起立測試性能狀況差、抑郁和焦慮、自我幸福感低是影響老年人跌倒效能的因素，FOF的發生率隨著年齡的增長而增高，女性多于男性，有跌倒史者多于無跌倒史者，FOF的程度與跌倒次數和嚴重程度呈正相關。

1.2衰老疾病相關因素Malini等［4］對745例老年患者的統計研究表明，跌倒史、使用7種及以上藥物、聽力障礙、日常生活依賴、步數減慢、自我報告健康狀況差、抑郁癥等是影響跌倒效能的因素。侯保秋［5］對跌倒效能異常的腦血管病住院患者進行單因素分析結果顯示，年齡、性別、病程、跌倒史、右上下肢肌力、Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）評分和步態評估量表（tinetti gait analysis，TGA）評分是患者跌倒效能異常的重要因素。郭紅等［6］對113例腦血管病老年患者跌倒效能的影響因素進行了分析，結果顯示，右上肢肌力、Berg平衡功能、步態是影響跌倒自我效能的主要因素。

跌倒效能異常是多因素作用的結果，影響因素越多，FOF的發生率越高，不同研究分析出的影響因素各異，FOF沒有一個固定的影響因素模型。Denkinger等［7］進行系統評價后指出，女性、高齡、身體功能差、使用助行器、肌肉力量薄弱、有跌倒史、自我報告健康狀況不良等是多數研究共同得出的影響因素，而焦慮與抑郁、多種藥物及精神類藥物的使用則存在一定爭議，仍需要更多的研究證實。因此，臨床工作中需要因人而異，探索我國老年患者特異性的影響因素，研究出我國老年人跌倒效能異常的影響因素模型。

2　老年跌倒效能與FOF

跌倒效能反映患者不跌倒信心情況，是評價患者是否存在FOF心理的重要指標之一。跌倒效能低下的患者容易出現FOF的心理，FOF的發生率根據老年人跌倒的危險程度不同而存在群體差異。研究表明，高度跌倒危險的患者跌倒效能明顯低于中、低度跌倒危險者［8］。跌倒效能低下的患者對活動時不發生跌倒的信心不足，跌倒可能性更大。國外有研究顯示，FOF發生率隨年齡增長而升高，普遍存在于65歲以上老年人群中，女性多于男性，有跌倒史的患者中50%有FOF心理，沒有跌倒史的患者中也存在FOF心理。綜合多項大規模研究，社區老年人FOF的發生率為20%～39%［9］。在長期照護機構中，FOF的發生率高達50%～65%［10］。近幾年國內已有FOF和跌倒效能方面的報道，主要集中于腦卒中、心血管疾病及社區和照護機構［5-6］。報道稱，社區老年人FOF的發生率為58.2%～82.2%［11］。由于目前國內外缺乏統一的測量工具，因此不同研究所測出的FOF發生率有一定差異，總體處于偏高水平，期望研發出標準工具，使測量結果更具有一致性。

3　老年跌倒效能異常引起的不良后果

老年跌倒效能低下容易產生FOF的心理，引發包括生理、心理和社會的一系列不良后果。

3.1跌倒跌倒和FOF互為惡性循環，嚴重限制了老年人的日常生活能力。有學者以社區2 212名老年人為研究對象，對二者關系進行了前瞻性研究，結果顯示，有跌倒史的老年人20個月后產生FOF心理，反之亦然［8］。證明跌倒和FOF互為因果，形成惡性循環。老年人發生跌倒后易產生FOF心理，出現活動受限，導致身體功能下降，增加跌倒和FOF的危險性。Delbaere等［12］的研究結果顯示，跌倒與FOF顯著相關（P＜0.01）。總之，跌倒和FOF互為因果，跌倒史是FOF的獨立危險因素，而FOF的心理限制了老年人的活動，引起肌肉萎縮，下肢肌力減退，降低跌倒效能，加重跌倒。

3.2活動受限、步態謹慎及軀體功能下降FOF容易合并活動受限，有亞洲學者研究顯示，28.9%存在的FOF老年人伴活動受限［13］，FOF導致老年人出現步態謹慎，表現為步速減慢、步幅縮短、延遲雙腳支撐時間。Ayoubi等［14］的研究結果顯示，FOF引起控制步態的皮質功能受損，從而出現步態紊亂，導致患者功能受限。提示FOF與步態變異性增加有關。Li等［15］研究了二者的關系，結合表明，FOF與活動受限程度呈正相關（r=0.20，P＜0.01）。提示老年人FOF程度越高，活動受限程度越大，活動越少。因此，FOF引起老年人活動受限，出現步態謹慎、肌力下降，繼而導致老年人軀體功能下降，引起跌倒，是引起其他功能受損的重要指標。

3.3焦慮和抑郁FOF的老年人容易產生焦慮、抑郁情緒。Moreira等［16］使用國際跌倒效能評估量表（falls efficacy scale-international，FES-I）對99例老年女性糖尿病患者進行FOF評估。FES-I評分大于23分為無FOF（總分16～64分），≤23分為有FOF，再使用老年抑郁量表（the geriatric depression cale-15，GDS-15）、虛弱評估工具等比較兩組患者的抑郁狀況及虛弱水平。結果顯示，兩組患者的GDS-15評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。但有學者使用廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）問卷和患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）調查了36例腦卒中后FOF住院患者和無FOF患者焦慮、抑郁方面的差異，結果顯示，FOF患者的焦慮得分高于無FOF患者，但二者在抑郁方面得分無差別［17］。該作者的另一項研究結果顯示，腦卒中后6個月FOF患者焦慮（P=0.02）和抑郁得分（P=0.05）均顯著高于無FOF患者［15］。因此，FOF對老年人心理的影響主要表現為焦慮和抑郁，但卒中后時間與二者的關系尚無定論，需要進行更多的縱向研究。

3.4生活質量、社會交往能力下降國外學者應用不同測量工具對FOF老年人的生活質量情況進行了調查。Kader等［18］針對251例帕金森病患者進行了FOF與日常活動情況調查，結果顯示，存在FOF的老年人70%出現了日常生活能力的下降，有跌倒史者下降率高達90%。嚴重影響了患者的生活質量。Schmid等［17］用腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life scale，SSQOL）測量腦卒中后存在FOF心理老年人的生活質量，結果顯示，腦卒中后FOF老年人在思維、精力、個性領域得分顯著低于無FOF老年人。繼續觀察6個月后得出結論：FOF老年人的生活質量得分顯著低于無FOF老年人，差異有統計學意義（P＜0.01）。國內熊芳芳等［19］使用修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）及健康調查簡表對192名健康和骨質疏松老年人進行了對照研究，發現有骨質疏松癥的老年人FOF程度與生活質量具有相關性，FOF程度越高，生活質量越差，與國外研究結果基本一致。FOF的老年人生活質量明顯低于無FOF的老年人。

4　老年跌倒效能的評估工具

目前國內尚缺乏自行研究設計的、適用于我國文化背景的評估工具，現階段所使用的都是引用國外經漢化后的評估量表，最常用的是MFES，該量表有14個條目，5個戶外、9個室內，11個等級，Cronbacha系數為0.977 4，分半信度相關系數（r）為0.995（P＜0.05），具有很高的信度及效度，適合在我國老年人群中推廣應用［20］。其他量表還有FES-I，每個量表各有優缺點，每一種量表的選擇要評估適應的人群。期待能夠研發出適用于我國文化背景及國情的量表。

5　老年跌倒效能異常的干預

5.1運動干預國內外對于跌倒效能異常和FOF的運動干預研究主要集中在肌力和平衡力的鍛煉方面，形式包括太極、瑜伽、平衡力訓練、抗阻力訓練等，目的是增加老年人的下肢肌力和平衡力，進而增強其活動能力，降低FOF的程度，提高跌倒效能。Kuptniratsaikul等［21］的研究結果顯示，老年人每天進行平衡訓練包括髖部運動訓練、股四頭肌鍛煉等，1年后其跌倒效能、平衡力得分均顯著提高。運動想象療法［22］是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，其間沒有任何運動輸出，通過運動想象激活大腦特定區域，從而達到提高運動功能的目的。Kumar等［23］進行的系統評價結果顯示，運動干預可以對FOF起到小至中等強度的影響，但干預時間大于或小于6個月對FOF心理的影響沒有明顯差異。因此，雖然可以確定運動干預對FOF心理起到有利作用，提高跌倒效能及平衡能力，但是對于運動的時間、強度、頻率等需要結合我國國情進行更高質量的研究。

5.2認知行為干預Watts等［24］認為可將FOF視為一種焦慮癥（步行恐懼癥的反應），并建議使用認知行為療法。Levy等［25］探索式采用三維影像（虛擬）結合患者模擬游戲（現實）的方式來治療FOF的患者，結果顯示，患者在治療前后的焦慮狀況、家庭及社會幸福指數、FOF心理、抑郁狀況有顯著差異。但該研究樣本量較小，沒有嚴格按隨機原則執行，需要更大樣本量研究證實。認知療法將跌倒效能異常視為心理焦慮或恐懼，使用認知重建的方法可以建立老年人對于跌倒的正確認知，但對于因疾病或軀體原因引起的FOF情況其效果有待進一步探討。

5.3綜合干預針對單一干預方法在FOF方面的局限性，部分學者積極探討綜合干預措施。Wetherell等［26］針對跌倒效能低下、存在FOF而有活動受限的老年人，采用以家庭為單位的多學科合作的多元干預，內容包括活動鍛煉、平衡能力、暴露療法、認知重建、健康教育等，結果顯示，患者活動能力有顯著提高。但該研究樣本量小，臨床推廣需要更多研究證實。針對我國現狀，還需要進一步探討更適用于我國國情的干預方法。

6　小結

老年跌倒是老年綜合征重要的組成部分，是多種因素相互作用的結果。而心理因素作為重要的內在危險因素，對跌倒的影響已越來越引起人們的關注。國外對于跌倒效能及FOF的研究起步較早，研究較成熟，我國對于跌倒心理的研究也在逐年增加，但是研究的樣本量不大，分布范圍不廣，目前缺乏統一的、適用于我國文化背景的評估工具，對于跌倒效能異常者，缺乏科學、規范的干預方法。因此，有必要研究出適用于我國國情的跌倒效能評估工具，深入探討老年人跌倒效能異常的影響因素，為后期針對性地采取心理及其他干預措施提供依據，使預防措施更具科學性、精準性、有效性，從而減少老年人FOF心理，提高跌倒效能，提高老年人的生活質量，幫助其安度晚年，努力實現健康、積極老齡化。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.017

A

1009-5519（2016）20-3144-04

重慶市衛生和計劃生育委員會2015年醫學科研計劃項目（2015MSXM025）。△

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（2016-07-14）