慢性踝關節外側不穩定的中醫診治研究*

謝根東，張世明

（1.云南中醫學院第一附屬醫院，云南昆明650200；2.全國名老中醫張世明傳承工作室/四川省骨科醫院，四川成都610072）

慢性踝關節外側不穩定的中醫診治研究*

謝根東1，張世明2

（1.云南中醫學院第一附屬醫院，云南昆明650200；2.全國名老中醫張世明傳承工作室/四川省骨科醫院，四川成都610072）

關節不穩定性；踝關節；慢性??；中醫病機；中醫治法；綜述

慢性踝關節外側不穩定指由踝關節外側結構破裂引起的外踝急性損傷6個月以上，主要表現為行走時踝關節常有打軟感、慢性疼痛、關節外側不穩和反復腫脹、對踝關節恐懼感、害怕走高低不平道路等。踝關節為人體重要的負重關節，慢性踝關節外側不穩定繼發于踝關節扭傷，屬于運動損傷，踝關節穩定與人體運動功能直接相關［1］。張世明老中醫師承于四川省已故骨科名家鄭懷賢教授，鄭懷賢教授創立了四川鄭氏傷科學派，張世明老師運用鄭氏傷科學派中醫藥理論診治慢性踝關節外側不穩定可有效緩解病情，強調預防為主，輔以系統徹底的治療，具有一定特色。本文從踝關節穩定的基本因素、踝關節不穩定的臨床表現、中醫對其病機的認識，以及中醫對慢性踝關節外側不穩定的治療原則等作一綜述。

1　踝關節穩定的基本因素

踝關節的穩定性主要由骨性穩定和軟組織性穩定提供，其中骨性穩定源于踝穴和距骨骨性結構的充分匹配，軟組織性穩定主要由外側副韌帶、內側副韌帶、下脛腓聯合韌帶提供，其次由關節囊、肌腱提供的穩定性為相對次要的因素。有研究發現，約3%的踝關節穩定損傷由足外翻引起的內側三角韌帶損傷等所致，約97%的踝關節穩定損傷由足內翻引起的外側穩定損傷所致，而由下脛腓聯合損傷導致的踝關節不穩定損傷占1%～10%［2-3］。目前認為，慢性踝關節外側不穩定的臨床癥狀與踝關節本體感受器受損有關。本體感覺是指對觸、痛、壓力和運動等感覺刺激的感知能力［4］。關節位置覺和關節運動覺是常見的本體感覺，能夠使個體精確地察覺關節的位置和運動［5］。慢性踝關節外側不穩定的主要臨床表現為平衡協調能力差、空間位置覺下降、站立平衡差、神經反應差，對突然的扭轉應力及電刺激的神經反應時間延長，步態搖擺幅度增加，肌力下降，踝關節背屈幅度減少等［6-11］。

1.1踝關節外側穩定結構踝關節外側韌帶復合體由距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）、外側距跟韌帶組成，跖屈時CFL的軸和距下關節的軸一樣變得水平，此時CFL對踝關節沒有穩定作用，ATFL成為唯一穩定結構。因此，在跖屈內翻時ATFL容易首先損傷。

1.2踝關節外側不穩定的分類慢性踝關節外側不穩定可分為真性和假性不穩定，真性不穩定又分為動態和靜態不穩定。靜態不穩定主要與骨性結構和韌帶有關系，動態不穩定與肌肉肌腱有關。踝關節扭傷大部分為外側韌帶損傷，目前慢性踝關節不穩最常見的形式為慢性踝關節外側不穩定，其主要癥狀為踝關節打軟腿和踝關節疼痛。Freeman等［12］將踝關節不穩定分為機械性不穩定和功能性不穩定。慢性踝關節外側不穩定也可以分為結構性不穩定和功能性不穩定。Hertel［13］和Hubbard等［14］指出，功能性不穩定與機械性不穩定不能完全分開，二者共同持續作用導致踝關節慢性不穩定的最終發生。踝關節損傷后的關節松弛稱為結構性踝關節不穩［15］。1965年Freeman等［12］最先提出功能性踝關節不穩并將其定義為踝關節重復扭傷或踝關節運動無肌力感，俗稱“打軟腿”，是因為踝關節急性扭傷后受累踝關節隨意運動控制失常，但對踝關節運動幅度影響不大。

2　踝關節不穩定的臨床表現

慢性踝關節外側不穩定主要表現為行走時踝關節常有打軟感、慢性疼痛、關節外側不穩和反復的腫脹、對踝關節恐懼感、害怕走高低不平道路等，也有患者初期臨床癥狀不明顯，疼痛輕微，以至于延誤病情的診治。并非所有踝關節機械性不穩定患者都有臨床癥狀，少數運動員和舞蹈演員雖存在機械性不穩定但無癥狀，這是因為其強有力的腓骨肌使踝關節有動力性的穩定。多數慢性患者既有功能性不穩定又有機械性不穩定。對于診斷不明確的患者，踝關節應力攝片有助于診斷。

3　中醫對慢性踝關節外側不穩定病機的認識

對于慢性踝關節外側不穩定，在中醫學基礎理論的指導下，鄭氏傷科學派通過筋骨辨證，強調氣血臟腑經絡辨證，認為病機多屬肝腎氣血虧虛，筋骨受損，筋位不正，筋失條達，筋體不整，絡脈損傷阻滯不通，有傷必受寒，損傷處也是筋骨氣血較為薄弱之處，容易感受風寒濕邪氣，風寒濕邪久居筋骨絡脈，進一步導致血絡受損，痹阻不通，氣滯血瘀，久病氣血互阻、瘀阻脈絡而引起疼痛，筋骨不能得到精氣良好地濡養，致使久久不能恢復原有的結構和功能，多屬“傷筋”范疇，病久也會波及骨病。這一點與現代醫學是一致的。有研究發現，大部分踝關節不穩定患者均有不同程度的軟骨損傷，且以內側為主，并且踝關節軟骨損傷與初次踝關節扭傷時即造成，或是由于踝關節不穩造成內側應力過大而引起軟骨損傷［16］。還有學者研究發現，慢性外側踝關節不穩定患者多數存在踝關節內的損傷，包括距骨的剝脫性骨軟骨損傷、撞擊傷、關節內游離體、踝關節關節軟骨軟化、關節邊緣骨贅形成、滑膜增生等［17-18］。慢性踝關節外側不穩定病程越長，踝關節內病變愈多，病理變化越復雜，會影響治療效果，即使手術治療也會降低術后踝-后足評分系統得分，導致治療復雜［19］。也有研究者采用新鮮尸體和踝關節不穩患者手術中所切取的韌帶周圍組織分析踝關節周圍本體感受器的性質和分布，并與臨床病例的生物力學、本體感覺功能檢驗結果相比較而得出結論，認為踝關節不穩患者本體感受器受損程度與病史、癥狀、功能評分相關，并與踝關節不穩癥狀相關［20］。

在跟隨張世明老中醫門診過程中，經常會遇到一些踝關節外側慢性腫脹及疼痛的患者，尤以中老年、青少年患者常見。導致踝關節外側慢性腫脹疼痛的原因較多，如急性扭傷轉為慢性，或患者沒有明確的創傷史導致踝關節局部滑膜炎、骨軟骨損傷、踝關節外側肌腱、韌帶的慢性損傷，或局部骨質增生等。張世明老中醫處理此類患者傷情時，首先進行細致的踝關節局部體格檢查，包括對相關聯的中足、足底結構、膝關節、髖關節和脊柱的體格檢查，避免漏診和誤診，以確定損傷的具體肌腱、韌帶、滑膜炎或骨軟骨損傷的部位，并且結合X線片、磁共振成像等輔助檢查。在診斷方面比較著重于病因診斷，如肌腱損傷、韌帶損傷、滑膜炎、骨軟骨炎、外踝撞擊、局部游離體、關節積液等。通過綜合患者生活、工作習慣及受傷因素，以及患者的病程表現，明確慢性踝關節外側不穩定這一診斷。慢性踝關節不穩定可依據臨床癥狀、踝關節內翻應力試驗、踝關節前抽屜試驗、超聲檢查、現代影像學檢查等進行診斷［21］。

4　中醫治療慢性踝關節外側不穩定

4.1中醫治療慢性踝關節外側不穩定必要性的認識

對于慢性踝關節外側不穩定，張世明老中醫主張早期發現、及早治療，主張進行中醫非手術治療。中醫治療的早期介入可以很好地緩解患者的心理和生理壓力，加之中醫治療的手段成本較低，大多數患者經濟上可以長期承受，不至于給患者造成較大的經濟壓力和社會壓力而導致治療中斷、影響治療效果。因此，合理治療需要結合患者多方面因素進行綜合考慮，包括患者年齡、活動量及希望等［22］。張世明老中醫認為這是中醫治療慢性踝關節外側不穩定的優勢所在，值得臨床推廣使用。

張世明老中醫對慢性踝關節外側不穩定的系統診治過程給予了隨診學生很重要的提示，啟發學生對慢性踝關節外側不穩定有了更進一步的重視和認識。臨床上也常遇到此類患者，包括運動員、軍人、學生、工人和農民等，但是對于外踝慢性無痛性腫脹和踝關節發軟無力沒有引起足夠的重視，因而處理也沒有足夠的有效性。運動員和軍人是踝關節扭傷的高發群體，外踝扭傷非常常見，而外踝急性扭傷可以直接破壞踝關節的外側穩定性，如果治療不充分或患者重視不夠，容易導致踝關節外側慢性不穩定，從而損害患者踝關節的運動能力。從提高運動員運動能力和部隊戰斗力的角度考慮，有必要加強對踝關節不穩的預防和治療方面的研究。

張世明老中醫認為，如果患者有明確的手術指征則需要積極手術治療。一般認為，慢性踝關節外側不穩定經4～6個月及以上的非手術治療病情無明顯改善的需手術治療。手術指征：持續性有癥狀的機械性不穩定、非手術治療無效者。手術禁忌證包括有疼痛癥狀但是沒有機械性不穩定，以及合并有外周血管病變和周圍神經疾病的患者。有研究明確指出，慢性踝關節不穩定患者應根據踝關節解剖結構、生物力學特征、發病原因、診斷結果等綜合因素決定早期診斷和有效治療［21］。對踝關節外側副韌帶重建的方法較多，主要包括外側韌帶重建加強術、側韌帶解剖重建術及外側韌帶緊縮術［23］。有臨床研究認為，術后患者踝關節穩定性和疼痛及活動能力明顯改善，踝關節外側結構重建在治療慢性踝關節外側不穩中的作用顯著［24］。Isaac等［25］認為，手術后本體感覺狀態改善是單室膝關節表面置換術后膝關節功能恢復更好的重要因素，說明本體感受器對改善關節功能性穩定有用。

由于國內對于慢性踝關節外側不穩定的認識還不夠普及和深入，患者潛在的慢性踝關節外側不穩定病情沒有及時發現，或發現后未予以足夠重視，因而未得到有效的治療。慢性踝關節外側不穩定患者如不能得到充分妥善的治療，踝關節外側穩定結構不能及時、充分、有效地恢復，則不能滿足日常生活和工作中對踝關節穩定的要求。治療不足會導致踝關節內外側穩定結構的破壞，損傷踝關節骨性穩定結構，破壞踝關節骨軟骨、軟骨下骨結構，可能發展成嚴重的踝關節繼發性骨關節炎，甚至導致距骨缺血性壞死，嚴重影響踝關節的負重功能，以及踝關節屈伸、旋轉、側翻功能，影響患者日常生活中站立、行走、跑步、負重、彈跳等基本功能，嚴重可能導致患者工作能力喪失和踝關節嚴重的疼痛畸形，從而不得不進行踝關節人工關節表面置換術。踝關節人工關節表面置換術本身及術后的遠期滿意度可能對于患者的心理和生理造成較大負擔，也對患者經濟情況造成一定的壓力。

4.2中醫治療慢性踝關節外側不穩定的目的和方法中醫治療慢性踝關節外側不穩定的目的是減輕疼痛，活動關節，防止關節粘連，維持及增強肌肉力量，逐步增強關節的穩定性。重建和增強踝關節本體感受器及踝關節動力性神經肌肉控制是維持關節功能穩定性的關鍵因素，可增強踝關節本體感覺反射性動力穩定作用。外踝韌帶損傷可導致腓骨長短肌的瞬時反應時間延長，在治療中可以加以利用。因而在治療中應適當加強運用練功療法，在臨床醫生指導下進行踝關節跖屈、背伸、內翻和外翻肌力的練習，恢復踝關節的平衡性和靈活性。對慢性踝關節外側不穩定患者，應仔細分析其發病原因，要徹底解除存在的病理因素。對單純韌帶損傷的患者，非手術治療部分有效。非手術治療無效的患者，可通過手術得到較為滿意的恢復［26］。有研究認為，軍人是踝關節扭傷的高危人群，為提高軍隊戰斗力，加強對踝關節不穩定的預防治研究很有必要，采用踝關節鏡結合運用改良Brostr?m-Gould術式可以獲得良好的治療效果［27］。

中醫藥可通過補肝腎、理筋通絡、消腫止痛達到治療目的，并因配合中醫練功運動治療效果較好。張世明老中醫治療慢性踝關節外側不穩定已有比較系統的方法，通常會予以局部固定、更換著鞋、肌力鍛煉，局部針刺治療、鄭氏手法按摩，中藥活血化瘀行氣止痛，補肝腎、強筋骨內服外用，并親自教給患者2～3個簡潔的鄭氏手法自我按摩以輔助治療，臨床效果比較滿意。

除重視對慢性踝關節外側不穩定的治療外，張世明老中醫也強調對急性踝關節外側不穩定的治療，目的是防止患者病情轉變為慢性踝關節外側不穩定，做到防患于未然，強調預防為主。急性外踝扭傷是急性踝關節外側不穩定的常見類型之一，由于解剖和生物力學的原因，其中絕大多數是踝關節外側韌帶復合體的損傷，直接影響踝關節外側穩定結構有效發揮穩定踝關節的作用。

總之，急性期的踝關節外側不穩定采用積極的非手術治療是有效的，包括急性期的休息、冷敷、加壓包扎、石膏固定和抬高患肢及功能康復訓練等。在患者急性踝關節外側不穩定階段，張世明老中醫主張運用中藥內服外用活血化瘀消腫、行氣止痛，強調使用鄭氏傷科學派手法進行理筋治療，使受傷踝關節外側之筋歸位條順，結合踝關節彈力繃帶固定，患者多能痊愈。盡量避免患者轉為慢性踝關節外側不穩階段，若經系統中醫治療無效，必要時建議進行手術治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.018

A

1009-5519（2016）20-3147-04

全國名老中醫張世明傳承工作室項目（國中醫藥人教發［2011］41號）。

（2016-05-19）