從痰論治胰島素抵抗*

劉 花，黃 興，黃宇虹

1天津中醫藥大學，天津 300073；2天津中醫藥大學第二附屬醫院

從痰論治胰島素抵抗*

劉 花1，黃 興1，黃宇虹2△

1天津中醫藥大學，天津 300073；2天津中醫藥大學第二附屬醫院

從中醫對痰的認識、痰與胰島素抵抗(Insul i n Resi st ance，IR)、痰與IR相關疾病的關系、IR從痰治療等方面就從痰論治IR進行闡述，旨在指導臨床治療。

胰島素抵抗；痰；相關性；從痰論治

近年來，中醫藥在探索糖尿病的證候規律、辨證施治等方面進行了不少臨床方面的研究，并且取得了一定的進展，尤其是在從痰論治方面。胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)是現代醫學的病理生理學概念，研究表明IR是多種代謝性及心血管疾病的共同發病基礎。筆者從中醫角度對痰的生理、病理變化及病理產物進行研究，闡釋其與IR為發病基礎疾病間的聯系，并揭示IR與中醫“痰”的相關性以及從痰論治IR的科學性。

IR是指胰島素所作用的靶器官對其敏感性下降，主要表現為機體對胰島素調節糖代謝作用的敏感性減低［1］。引起IR的因素眾多，中醫通過對以IR為發病基礎的各種疾病的研究發現，“痰”在這些疾病的發生發展中起重要作用。隨著研究的不斷深入，逐漸證實IR是2型糖尿病的主要發病機制，也是高血壓、血脂異常、肥胖等心腦血管及代謝性疾病的共同病理基礎，且影響著這些疾病的轉歸與愈后。

1 中醫對痰的認識

臟腑氣血失和、津液運化失常均可導致“痰”的產生。痰的內涵還有“飲水積聚”之說，肯定了“飲水積聚”中“精氣”的物質性，又作了延伸和泛化，即形成痰的精微物質是一種不可測的無形存在，有別于“水液”病理所化。《靈樞·百病始生》篇曰:“腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。朱丹溪在《丹溪手鏡》中強調痰飲在積聚形成中的重要作用并指出:“又因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛，停留不散，日久成積塊，在中為痰飲，在右為食積，在左為血積。”

痰隨氣升降、流動不測，阻塞氣機而變生怪癥怪病，故有“百病多由痰作祟”“痰為百病之母”之說。明代李時珍《本草綱目》曰:“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入于肝則留伏蓄聚，而成脅痛?！鼻橹静粫?、肝失條達、肝郁氣滯均可生痰而致IR。宋代陳言《三因極一病證方論》曰:“七情混亂，臟氣不行，郁而生痰?！泵鞔顥{《醫學入門》曰:“為痰為積本七情?！鼻宕钪需鳌蹲C治匯補》曰:“驚恐憂思，痰乃生焉?！泵鞔w獻可《醫貫》曰:“七情內傷，郁而生痰。”《類證治裁·積聚論治》指出，肝瘀的成因“初由寒氣瘀血痰沫交結于育膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深”。治療上強調理氣化痰和益氣健脾化痰的重要性:“惟先理其氣，氣行則脈絡通，或先調其中，脾運則積滯化?！?/p>

痰可作為臟腑功能紊亂，水液代謝失調的病理產物，一旦形成或蓄積不能及時排出，則隨氣升降、無處不在，繼發體內外許多復雜病變?！侗静菥V目》云:“痛飲傷神耗血、損胃之精、生痰動火。”《景岳全書》對“飲酒留濕”有明確論述。清代喻嘉言說:“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈；水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消(《寓意草·卷一》)?！薄峨s病源流犀燭·痰飲源流》曰:“其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也?！睔v代醫家從痰濁論治上述病證，對如今從痰論治IR具有重要意義。

2 痰與IR的關系

2.1 痰是IR的病機關鍵 胰島素是體內胰島B細胞分泌的唯一降低血糖的生理激素，促進全身組織對葡萄糖的攝取和利用，是人體的“血氣”，發生IR時，葡萄糖無法被轉運到組織內得以利用；IR過程即“化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”形成的過程［2］?，F代醫學證實，脂質代謝紊亂、血液黏滯性增加、自由基損傷等均可作為痰證患者的病理生理現象，然而這些現象也集中發生于IR患者［3］。正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言:“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之”的痰致病特點與IR是諸多疾病的共同發病基礎。

2.2 痰是IR發展的病理產物 氣機不暢或直接阻滯脈絡，均可影響水液代謝而成“痰”。《醫宗必讀·痰飲》曰:“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！薄锻庾C醫案匯編》云:“流痰……蓄則凝結為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣?！卑l生在脂肪組織中的IR，使血游離脂肪酸和甘油三酯濃度增高，血游離脂肪酸進入肝臟增多，肝臟合成低密度脂蛋白膽固醇增多，低密度脂蛋白可滲透到冠狀動脈和其他動脈內膜，形成粥樣硬化斑塊而阻塞血管，增加心臟血管疾病的危險［4］。

2.3 痰是IR的重要臨床體征 IR所致代謝綜合征患者多有“面色光亮如油”“皮膚油垢明顯，前陰、腋窩或手足心常泌液滲津，穢氣甚大；皮下有錦軟包塊或肌肉松軟如棉，其人素盛今瘦，或素瘦今肥，其形如腫，形體日趨肥胖。舌胖大，脈多沉滑弦緩”“頭暈重痛或掣痛，休作無時，走竄不定，肢體麻痹冷痛”“心悸失眠……昏厥抽搐癱瘓，或困頓、嗜睡”“嘔惡或嘔吐痰涎……或口黏、口膩，口干不欲飲”“病久不愈而形體不顯大衰者”等痰證的臨床特點［5］。

3 痰與IR相關疾病的關系

諸多因素造成的早期IR，往往容易被忽視，而作為檢測IR“金標準”的血糖高胰島素鉗夾技術，費用昂貴，目前只應用于研究，不能普遍用于臨床實踐。因此，中醫對早期IR的診斷及防治具有絕對優勢。

消渴屬現代醫學“糖尿病”范疇，臨床實踐發現，痰濕證可見于2型糖尿病的整個病程中，隨著慢性血管病變的出現，痰濕證愈發明顯。嗜食肥甘厚味，易生痰生濕，日久化熱發為消渴，《素問·奇病論篇》曰:“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！备咧Y在中醫屬“痰濕、痰核”等病證范疇，常伴痰濕證候，《靈樞集注》曰:“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿。”由此可見“膏脂”與血脂相似，由水谷精微化生，依賴于脾的運化功能。曾慶明等［6］通過研究各醫家對于高脂血癥的治療經驗總結，發現脾虛可生痰濁、瘀血，痰濁、瘀血以及痰瘀互結，又能使血脂升高，因而在健脾的基礎上活血化痰，能有效地降低血脂；樸勝華等［7］通過對316例高血脂癥住院患者進行中醫證候臨床調研，單證分布情況為脾氣虛證占208例，頻率為:65.82%，痰濕證152例，頻率為48%，血瘀證120例，頻率為37.97%。韓學杰等［8］認為痰能致眩、致頭痛，瘀也能致眩、致頭痛；李仕林等［9］認為痰瘀交結貫穿高血壓病始終，根據經驗組成活血滌痰基礎方，取得良好療效，可見痰瘀互結是高血壓的關鍵致病因素。高血壓病在中醫屬“眩暈”“頭痛”范疇，易出現痰凝的病機變化，各種因素致脾陽不振，運化失職，濕聚成痰，或痰阻腦脈，氣血不通，均可導致眩暈、頭痛發作，甚或痰厥中風。從肥胖的中醫病因病機來看，其致病機理都與臟腑功能失調，水液運化失司有著緊密關系。彭芬等［10］通過對脾胃病專家李東垣理論的研究，發現有“脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。”的論斷，首次闡述了“少食而肥”屬病理表現，為脾實而邪氣盛所致。

冠心病屬中醫“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，痰濁內生是本病繼發的和內生的主要致病因素，若停滯于心脈，日久致心脈不通而發胸痹心痛，《黃帝內經》已把痰飲列為“胸痹心痛”的病因，如《素問·至真要大論篇》曰:“民病飲積心痛”；漢代張機《金匱要略》創化痰逐飲的方藥，如至今仍延用的效方栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯等，肯定了痰飲在胸痹心痛發病中的作用；明、清時代出現了“痰瘀同患”的論述，《證因脈治》曰:“胸痹之因……痰凝血滯……”《丹溪心法·驚悸怔忡》說:“時作時止者，痰因火動?！笨梢娞涤绊懼谛牟〉陌l作。除此之外，營養過剩導致代謝性疾病明顯增多如高尿酸血癥、痛風增加，飲食不節是變生痰濁的重要因素之一，由于高尿酸血癥多與肥胖、高脂血癥并見，故高尿酸血癥的發生仍然與痰濁有密不可分的關系［11］。

4 從痰論治IR

4.1 改善IR 胡智闐等［12］認為，二陳湯可在一定程度上阻止非酒精性脂肪肝中IR的形成。葉放等［13］發現，化痰祛濁方(由澤瀉、萊菔子、大黃、荷葉等組成)可促進脂質代謝，改善IR，明顯抑制脂肪肝形成。歐陽阿娟［14］在胰島素治療基礎上加用胰敏湯治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者，發現血糖、高胰島素各時相均有降低，胰島素、C-肽高峰期前移至餐后1小時，IR得以明顯改善。

4.2 減輕氧化應激與脂質過氧化 氧化應激主要通過激發細胞內的炎癥信號傳導途徑和C-Jun氨基末端激酶(c-jun N-terminal kinase，JNK)通路，干擾了胰島素與胰島素受體結合后的信號傳導，最終減弱胰島素的生理作用，導致IR［15］。

4.3 減輕炎癥反應 研究顯示，炎癥因子IL-6、TNF-α及CRP等通過內分泌或旁分泌途徑干擾胰島素信號傳導通路，影響胰島素信號傳導激酶活性，導致IR［16］。楊曉陽［17］將62例糖尿病患者分為痰濕證組及非痰濕證組，分別監測C反應蛋白、空腹血糖、空腹胰島素，計算IR指數，探討2型糖尿病患者痰濕證與胰島素抵杭及炎性因子C反應蛋白的相關性；結果2型糖尿病患者痰濕證組IR指數大于非痰濕證組；2型糖尿病患者痰濕證組炎性因子C反應蛋白指數大于非痰濕證組。

5 展望

IR是一個危險信號，如進一步發展則可誘發冠心病、高血壓、2型糖尿病、肥胖等疾病。改善IR具有多層次、多靶點的綜合優勢，已逐漸成為研究的新熱點。通過分析IR與“痰”的關系，我們發現IR是代謝綜合癥的關鍵發病因素，是痰證形成的主要病理因素。對早期IR可采取化痰利濕的治療原則，當病情進一步惡化，出現痰瘀等病理產物時，當以健脾益氣，利濕化痰為原則，久病當配合活血化瘀之藥物。在臨床治療過程中，堅持辨病與辨證相結合，治標與治本相統一。對早期IR的認識，要從中醫治未病的角度來分析，見微知著。希望在今后的研究中能對IR的診療方法提出新的觀點，以期更適用于臨床實踐與研究。

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Treating Insulin Resistance from Phlegm

LIU Hua1,HUANG Xing1,HUANG Yuhong2△
1 Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300073,China;
2 Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM

This paper illustrated the treatment of insulin resistance(IR)from phlegm in such aspects,including phlegm in TCM,phlegm and IR,phlegm and diseases related to IR,and treating IR from phlegm as well,aiming to guide clinical treatment.

insulin resistance,phlegm,relation,treatment from phlegm

R22

A

1004-6852(2016)10-0047-03

2016-04-17

重大新藥創制、科技重大專項(編號2012ZX 09101212)。

劉花(1988—)，女，碩士學位。研究方向:臨床藥理。

△通訊作者:黃宇虹(1976—)，女，博士后，研究員。研究方向:中藥新藥臨床評價。