不同就診方式的社區高血壓患者血壓控制效果及費用的比較研究

朱 梅，高俊嶺，金桂勤，鄭建英，黃 勤，陳玨英，吳漢黃，潘志剛

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不同就診方式的社區高血壓患者血壓控制效果及費用的比較研究

朱 梅，高俊嶺，金桂勤，鄭建英，黃 勤，陳玨英，吳漢黃，潘志剛

【摘要】目的比較不同就診方式的社區高血壓患者血壓控制效果及降壓藥物費用。方法于2013年9—12月選取納入社區高血壓隨訪管理、但在二三級醫院就診并配取降壓藥物者79例為非社區就診組，按照性別、年齡、體質指數(BMI)、文化程度、病程、危險分層、工作狀態及醫療費用支出形式等進行1∶1配對，選取納入社區高血壓隨訪管理、亦在社區衛生服務機構就診并配取降壓藥物者79例為社區就診組。采用病人健康問卷(PHQ-9)對患者進行評估；調查患者的高血壓危險因素知曉率、服藥依從率及血壓控制率，作為血壓控制效果指標；并收集患者最近6個月的就診次數、高血壓醫療總費用、醫保支付費用、自付費用、每月降壓藥物費用、均次費用及降壓藥物種類等。結果兩組的PHQ-9得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組的高血壓危險因素知曉率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；服藥依從率和血壓控制率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的就診次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高血壓醫療總費用、醫保支付費用、自付費用、每月降壓藥物費用及均次費用比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的鈣拮抗劑、珍菊降壓片的使用率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及復方降壓片的使用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論在社區衛生服務機構就診的高血壓患者的服藥依從性、血壓控制率優于非社區就診者，醫療費用低于非社區就診者。

控制高血壓是心腦血管疾病防治的切入點和關鍵措施[1]。前期研究發現，未參加社區管理的高血壓患者具有病程較長、高危比例較高的特點，其血壓控制率明顯低于參加社區管理的患者[2]。其原因是未參加社區管理的高血壓患者本身屬于高血壓高危、血壓不易控制，還是因為患者自行前往二、三級醫院就診導致診療過程不規律、不連續而使血壓控制不佳，目前尚不清楚。另外，高血壓的治療費用受患者文化程度、病程、合并癥、醫療費用支出形式及就診醫院級別等多方面因素的影響。為明確社區衛生服務機構在高血壓管理診治中的作用和價值，本研究將在二、三級醫院就診并配取降壓藥物和在社區衛生服務機構就診并配取降壓藥物的高血壓患者進行配對，比較不同就診方式的社區高血壓患者的血壓控制效果及費用。

1對象與方法

1.1研究對象2013年9—12月上海市浦東新區某社區2個居委中≥35歲者共有5 166人，采用《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[3]推薦的血壓測量方法和高血壓診斷標準確診為高血壓、服用降壓藥物治療≥6個月并排除繼發性高血壓者共有1 012例，從中選取納入社區高血壓隨訪管理、但在二三級醫院就診并配取降壓藥物者79例(非社區就診組)，按照性別、年齡、體質指數(BMI)、文化程度、病程、危險分層、工作狀態及醫療費用支出形式等進行1∶1配對，選取納入社區高血壓隨訪管理、亦在社區衛生服務機構就診并配取降壓藥物者79例(社區就診組)。非社區就診組與社區就診組的患者中，男36例(占45.6%)，女43例(占54.4%)；年齡42～95歲，平均年齡(68±10)歲；平均BMI為(24.5±3.4)kg/m2；文化程度為小學及以下20例(占25.3%)，初中35例(占44.3%)，高中及以上24例(占30.4%)；病程時間<10年者36例(占45.6%)，10～19年者34例(占43.0%)，≥20年者9例(占11.4%)；危險分層為低危者31例(占39.2%)，中危者38例(占48.1%)，高危者20例(占12.7%)；工作狀態為工作者7例(占8.9%)，不工作者72例(占91.1%)；醫療費用支出形式為城鎮居民養老保險55例(占69.6%)，小城鎮保險13例(占16.5%)，其他11例(占13.9%)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料的采集方法自行設計調查問卷，收集患者的性別、年齡、文化程度、病程時間、危險分層、工作狀態及醫療費用支出形式等。

1.2.2病人健康問卷(PHQ-9)PHQ-9由9個條目(條目1：愉快感消失；條目2：心情低落；條目3：睡眠障礙；條目4：精力缺乏；條目5：飲食障礙；條目6：自我評價低；條目7：集中注意力困難；條目8：動作遲緩；條目9：自殺意念)即9個抑郁癥狀組成，分為情感(條目1、2、4、6、8、9)和軀體癥狀(條目3、5、7)兩個維度。每個條目的分值為：0=完全不會，1=有幾天，2=一半以上的天數，3=幾乎每天(以最近兩周為一周期計算)?？偡种?～4分為無抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為有明顯抑郁癥狀；15分及以上為重度抑郁[4]。PHQ-9由經過統一培訓的專業人員進行入戶調查、電話采訪或約請患者來社區衛生服務中心詢問，記錄相關內容。

1.2.3血壓控制效果的評價方法本研究采用高血壓危險因素知曉率、服藥依從率及血壓控制率作為血壓控制效果指標。(1)高血壓危險因素知曉率：患者對高血壓的危險因素(如遺傳、高鹽飲食、吸煙、肥胖、酗酒、缺乏運動、精神壓力大等)能說出其中1條或以上即為知曉，否則為不知曉。高血壓危險因素知曉率=知曉人數/患者總人數。(2)服藥依從率：依從性指患者對醫囑堅決執行的程度，采用Morisky服藥依從性量表[5]進行評價，詢問患者①您是否有忘記服藥的經歷？②您是否有時不注意服藥？③自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？④服藥自覺癥狀更壞時，您是否曾停藥？對以上4個問題回答均為“否”即依從性佳，有1個及以上問題回答為“是”即依從性差。服藥依從率=依從性佳的人數/患者總人數。(3)血壓控制率：高血壓患者近2周服降壓藥且血壓降到140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下為血壓控制[6]，以調查時實測血壓為準。血壓控制率=血壓控制人數/患者總人數。

1.2.4降壓藥物費用和種類的收集方法由于醫院之間的網絡數據尚未連接，二三級醫院的數據庫是獨立不開放的，故無法通過數據庫精確導出費用。本研究通過詢問患者、查看病史記錄冊和近6個月的相關發票進行粗略統計，收集患者最近6個月的就診次數、高血壓醫療總費用、醫保支付費用、自付費用、每月降壓藥物費用、均次費用及降壓藥物種類等。

2結果

2.1兩組PHQ-9得分比較非社區就診組中，PHQ-9得分≤4分者54例(占68.4%)，5～9分者22例(占27.8%)，≥10分者3例(占3.8%)；社區就診組中，PHQ-9得分≤4分者56例(占70.9%)，5～9分者19例(占24.0%)，≥10分者4例(占5.1%)。兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.399，P=0.783)。

2.2兩組血壓控制效果比較兩組的高血壓危險因素知曉率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；服藥依從率和血壓控制率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組血壓控制效果比較〔n(%)〕

2.3兩組最近6個月的降壓藥物費用比較兩組的就診次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；高血壓醫療總費用、醫保支付費用、自付費用、每月降壓藥物費用及均次費用比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4兩組使用藥物種類比較非社區就診組中，使用1種藥物者65例(占82.3%)，2種及以上者14例(占17.7%)；社區就診組中，使用1種藥物者63例(占79.7%)，2種及以上者16例(占20.3%)。兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.165，P=0.685)。

兩組的鈣拮抗劑、珍菊降壓片使用率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余藥物使用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3討論

近年來我國高血壓患病率呈上升趨勢，高血壓已成為社區居民的主要公共衛生問題之一。本研究結果顯示，社區就診組的服藥依從率、血壓控制率高于非社區就診組，與前期研究結果一致[2]，這可能與社區衛生服務機構每月開展高血壓隨訪、定期舉辦高血壓相關知識講座、發放高血壓宣傳資料及健康手冊等一系列高血壓管理措施有關。

本研究結果顯示，158例高血壓患者的抑郁發生率為30.4%(48/158)，說明全科醫生在治療高血壓的同時，需及時關注患者的心理健康狀態，可在患者就診時增加PHQ-9評估，盡早發現患者潛在的心理問題并及時干預。社區就診組與非社區就診組的PHQ-9得分情況無差異，在一定程度上提示心理狀況可能不是影響患者選擇就診醫院的主要因素。

本研究結果顯示，患者最近6個月的就診次數為平均每個月1次，兩組患者的就診次數無差異，能在相同的時間段隨訪患者的血壓控制效果。雖然兩組患者的就診次數沒有差異，但社區就診組的血壓控制效果優于非社區就診組，說明就診過程對血壓控制效果有影響。可能是由于社區衛生服務機構就診方便，患者進行血壓調整階段經常到門診進行測量和咨詢，以便更好地進行血壓控制；而二三級醫院因就診路程遠、就診時間短，醫患溝通的時間少，不利于患者的血壓控制。社區就診組最近6個月的高血壓醫療總費用、醫保支付費用、自付費用均低于非社區就診組。按照國家相關政策，退休年齡不同對應的醫保支付比例不同，并且去級別低的醫院就診醫保支付多、自付少。國家政策導向慢性病、常見病去社區衛生服務機構就診，以減少經濟支出。兩組患者在醫療保障相同的基礎下，去二三級醫院就診的自付部分明顯高于去社區衛生服務機構就診。目前社區衛生服務機構實施藥品零差價政策，因此藥品價格明顯低于二三級醫院。本研究結果還顯示，社區就診組患者的每月降壓藥物費用、均次費用均低于非社區就診組，但高血壓控制效果優于非社區就診組。目前在二三級醫院就診的部分患者還存在盲目崇拜進口降壓藥，不愿意在社區衛生服務機構換成同類國產藥物的情況。提示應加強患者教育以及相關研究，使國產藥得以推廣應用，在保障效果的前提下，降低患者的藥物支出。另外有部分患者因為合并有其他慢性病，相應治療的藥物不在社區衛生服務機構的基本藥物目錄內，患者需要前往二三級醫院同時配到有關藥物，因此不愿意在社區衛生服務機構就診?；舅幬锖头旨壴\療政策應考慮到這部分患者的需求。

表2　兩組最近6個月的降壓藥物費用比較±s)

表3　兩組使用藥物種類比較〔n(%)〕

注：-表示采用Fisher確切概率法，無此數據

使用藥物種類的比較發現，有81.0%(128/158)的患者使用1種降壓藥，19.0%(30/158)的患者使用2種及以上降壓藥，兩組沒有差異。社區就診組患者的降壓藥物使用率從高到低依次為鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、珍菊降壓片、血管緊張素轉化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、復方降壓片；非社區就診組依次為鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、復方降壓片。提示鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑占主要優勢，符合指南要求。

作者貢獻：潘志剛、朱梅、高俊嶺進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；朱梅、金桂勤、黃勤、陳玨英、鄭建英、吳漢黃進行試驗實施、評估、資料收集；朱梅、黃勤、鄭建英進行質量控制與審校。

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(本文編輯：閆行敏)

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全科醫生小詞典——整合醫學

整合醫學就是還器官為病人，還癥狀為疾病，從檢驗到臨床，從藥師到醫師，身心并重、醫護并重、中西醫并重、防治并重。整合醫學是傳統醫學觀念的創新和革命，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段。不僅要求我們把現在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環境因素也加以整合；不僅需要我們將現存與生命相關各領域最先進的醫學發現加以整合，而且要求我們將現存與醫療相關各?？谱钣行У呐R床經驗加以整合；不僅要以呈線性表現的自然科學的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現的哲學的多元思維來分析問題，通過這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，從而構建更全面、更系統、更科學、更符合自然規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療和預防的新的醫學知識體系。

(源自：第四軍醫大學校長 中國科學院院士 樊代明的講座)

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【關鍵詞】高血壓；就診方式；血壓控制效果；衛生保健費用

朱梅，高俊嶺，金桂勤，等.不同就診方式的社區高血壓患者血壓控制效果及費用的比較研究[J].中國全科醫學，2016，19(1)：96-99.[www.chinagp.net]

Zhu M, Gao JL, Jin GQ, et al.Effects and expense of blood pressure control on hypertensive patients using different treatment methods: a comparative study[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：96-99.

Effects and Expense of Blood Pressure Control on Hypertensive Patients Using Different Treatment Methods:A Comparative StudyZHUMei,GAOJun-ling,JINGui-qin,etal.JinqiaoCommunityHealthServiceCenter，PudongNewArea，Shanghai201206,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of blood pressure control and the expense of antihypertensive drugs among patients using different treatment methods.MethodsBetween September to December in 2013,we enrolled 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension but received treatment and obtained antihypertensive drugs in the secondary or tertiary hospitals as non-community treatment group.By 1∶1 match in the aspects of gender,age,BMI,education level,course of disease,risk stratification,working condition and medical expense,we included 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension and received treatment and obtained antihypertensive drugs in community health service settings as community treatment group.PHQ-9 was adopted to conduct assessment on these patients.Patients′ awareness rate of risk factors for hypertension,compliance to drug administration and blood pressure control rate were investigated as the indexes of blood pressure control effect;the number of visits to doctors,the total medical expense for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs,expense per time and categories of antihypertensive drugs in the past 6 months were collected.ResultsThe two groups were not significantly different in PHQ-9 score(P>0.05).The two groups were not significantly different in patients′ awareness rate of risk factors for hypertension(P>0.05),and the two groups were significantly different in the rate of compliance to drug administration and blood pressure control rate (P<0.05).The two groups were not significantly different in the number of visits to doctors(P>0.05),and the two group were significantly different in the total medical expenses for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs and expense per time(P<0.05).The two groups were significantly different in the usage rates of calcium antagonists and Zhenjujiangya tablets(P<0.05),and the two groups were not significantly different in diuretics,β-receptor blocker,angiotensin converting enzyme inhibitor,angiotensinⅡ receptor blocker and compound reserpine(P>0.05).ConclusionPatients who are treated in community health service settings have superior compliance to drug administration,higher blood pressure control rate and lower medical expense than patients who are treated in non-community medical settings.

【Key words】Hypertension;Treatment methods;Blood pressure control effect;Health care costs

收稿日期：(2015-09-20；修回日期：2015-11-24)

【中圖分類號】R 544.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.020

通信作者：潘志剛，200032 上海市，復旦大學附屬中山醫院全科醫學科；E-mail：zhigangpan@163.com

基金項目：作者單位：201206 上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心(朱梅，金桂勤，鄭建英，黃勤，陳玨英，吳漢黃)；復旦大學公共衛生學院(高俊嶺)；復旦大學附屬中山醫院全科醫學科(潘志剛)