通脈湯對下肢閉合骨折深靜脈血栓的影響及其血栓彈力圖的變化

吳 濤 華 俊 王登峰 牛延平 劉 棟

(蘇州市第七人民醫院骨科，蘇州，215151)

通脈湯對下肢閉合骨折深靜脈血栓的影響及其血栓彈力圖的變化

吳 濤 華 俊 王登峰 牛延平 劉 棟

(蘇州市第七人民醫院骨科，蘇州，215151)

目的：探討下肢閉合骨折深靜脈血栓患者使用通脈湯后，其病情預后的發展及血栓彈力圖的變化，并進行分析。方法：于2014年1月至2015年12月，隨機選擇我院因下肢閉合骨折行切開復位內固定術前經各項檢查證實存在高凝狀態的住院患者68例，其中女21例，男47例；年齡20～70歲，平均年齡(51.42±6.06)歲；將患者隨機分為治療組、對照組，每組各34例，2組均進行常規切開復位內固定及骨科基礎治療，同時對照組予1 000 u低分子肝素及抗血小板活性藥物治療，治療組加以口服湯劑通脈湯。分別于術前、術后第7 d、第14 d測定血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)/血小板計數及血栓彈力圖(Thrombelastograph，TEG)變化。結果：在術后進行干預治療后，2組患者在術后第14 d的PT、APTT及血栓彈力圖檢測與術前相比均有明顯改善(P<0.05)，但在各項指標的組間比較中，治療組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。結論：通脈湯能有效改善患者血液高凝狀態，是一種治療深靜脈血栓的有效手段。

下肢閉合骨折深靜脈血栓；高凝狀態；通脈湯；血栓彈力圖

下肢骨折是骨傷科日常診療工作的常見病癥之一。由于骨折發生后，患者因各種原因需要臥床而無法下地行走活動，加之骨折創傷后會引起的一系列機體反應，發生下肢靜脈栓塞(Deepveinthrombosis，DVT)的概率明顯增加，因此DVT是臨床上下肢骨折最常見的并發癥之一[1]。在DVT發生時，常導致肢體疼痛腫脹，血液回流受阻，嚴重影響患肢功能，并影響骨折的后續治療。由于大多數的患者在發病的早期無明顯的臨床癥狀，一但未能及時的診斷及治療，甚至可能因血栓脫落，引發肺動脈栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，從而導致患者猝死[2]。因此作為下肢閉合骨折的高危因素之一，對下肢靜脈栓塞進行必要的早期診斷及有效治療，改善患者的血液高凝狀態，對患者的臨床預后及降低病死率有著極其重要的意義。目前，常規運用的觀測患者凝血功能的指標包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板計數等，然后以上指標均具有一定的局限性，無法綜合的反應疾病發展過程中的整體凝血狀態。因此運用一種動態監測凝血狀態的檢測方法即血栓彈力圖(Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG)實驗成為越來越多臨床研究工作者的選擇[3]。我們通過采用通脈湯治療下肢閉合骨折深靜脈血栓，同時運用TEG檢測患者治療過程中的凝血功能變化，取得較為滿意的結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年1月至2015年12月，隨機選擇我院因下肢閉合骨折行切開復位內固定術前經血液學檢查存在血液高凝狀態的住院患者68例，同時采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組、對照組各34例，其中女21例，男47例；年齡20～70歲，平均年齡(51.42±6.06)歲。其中車禍43例，墜落傷12例，摔傷13例，在68例患者中股骨骨折17例，股骨頸骨折11例，粗隆間骨折9例，脛骨骨折10例，脛腓骨骨折6例，髕骨骨折4例；下肢多段骨折11例。2組患者在年齡、性別、病程，發病原因，病變部位等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)符合下肢閉合骨折診斷標準者；2)經彩色多普勒超聲檢查發現下肢深靜脈血栓者；3)經血液學檢查證實是高血凝狀態者；4)年齡在20～70歲；5)本院倫理委員會審核通過并已簽署知情同意書配合治療者。

1.3 排除標準 1)合并其他嚴重并發癥，如肺栓塞者；2)有其他血液疾病、惡性腫瘤及身體不耐受者；3)不配合治療的患者；4)下肢伴有其他血管病變者；5)伴有其他器質性損傷及它處骨折者。

1.4 治療方法 1)基礎治療：2組均進行骨科常規切開復位內固定及內科基礎治療，同時對照組予1 000 u低分子肝素及抗血小板活性藥物治療，治療組加以口服湯劑通脈湯。2)對照組：基礎治療的同時予1 000 u低分子肝素抗凝血治療。3)治療組：基礎治療的同時口服湯劑通脈湯治療。藥物組成：當歸、丹參、雞血藤各15 g，白芍、川芎、紅花、桃仁、牛膝各12 g，烏梢蛇、桂枝、神曲各10 g，白花蛇、黑梔子、甘草各6 g。1劑/d，早晚溫服100 mL。

1.5 觀察指標 2組均在術前、術后第7 d、術后14 d分別采集患者的血液標本，檢測其血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)的數字變化，及進行TEG的各項數值的評估。全部病例均以西門子公司ACUSON Antares彩色多普勒超聲儀行下肢深靜脈彩超檢查。

2 結果

2.1 2組患者在治療各階段PT、APTT比較 在患者入院分組后進行不同治療干預，并與術前、術后7 d、術后14 d采取血液進行PT、APTT的檢測，結果顯示術后7 d，2組患者的PT、APTT均有提高，但和術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，而患者在術后第14天，其高凝狀態得到明顯改善，雖其組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組PT、APTT各階段數值比較

注：△與術前比較，P<0.05；*與術前比較P>0.05；▲與治療組比較P>0.05。

表2 2組各階段TEG比較

注：△與術前比較，P<0.05；*與術前比較P>0.05；▲與治療組比較P>0.05。

2.2 2組患者TEG變化 在術前，2組患者TEG各項數值差異均無統計學意義(P>0.05),但術后7 d后，2組中的反應時間(R值)、凝集時間(K值)均有不同程度提高，α角及MA值較前減小。但與術前相比，差異仍無統計學意義(P>0.05)。但術后14 d，2組患者各項數值均與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較仍差異無明顯統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

當前，因各種意外導致的下肢閉合骨折患者越來越多，如車禍，摔傷，墜落傷等，而在骨折后，多數患者因軟組織損傷、血液循環障礙，及臥床制動等因素導致血液常處于高凝狀態[4]。研究表明[5-6]，這一狀態常在骨折后立即發生，且癥狀較為隱秘。血液高凝狀態形成血栓，進一步發展導致栓子脫落，甚則出現肺栓塞等嚴重的并發癥，嚴重威脅患者的生命，從而成為創傷性骨折患者死亡的重要因素之一。據相關統計[7]，約70%的病例多在死亡后才發現PE。

TEG是一種檢測凝血功能的方法，與常規的血液檢查不同的是它可以動態的觀察凝血過程中所發生變化，其結果通常快速而準確，對高凝狀態具有較高的敏感性，能綜合且全面的反映患者體內的凝血狀態[8]。其主要參數包括凝血反應時間(R值)、凝集時間(K值)、血塊形成速度(α角)、血栓最大幅度(MA值)、血栓硬度(G值)等。研究表明，TEG中的R值、K值，α角、MA值與人體血液高凝狀態改變具有明顯的相關性，且關系更為密切[9-10]。因此目前大多數學者認為TEG是目前能夠發現患者血液高凝狀態的一個可靠及有效的重要指標之一[11-12]。

血液高凝狀態在祖國傳統醫學中未見明確的論述，其病因機相對較為復雜，較常見的有寒凝、氣虛、氣滯、跌打損傷等，故疼痛不移，出血腫塊，唇舌爪甲紫暗，脈澀等為其辨證要點[13]。下肢閉合性骨折多是由于跌打損傷所致，故其治療原則多以活血化瘀為主，本研究中選用通脈湯加減進行改善患者血液高凝狀態，方中當歸、白芍、川芎養血益陰為君，桃仁、紅花、牛膝、丹參、雞血藤活血祛瘀，共奏為臣，烏梢蛇、白花蛇搜風通絡止痛；桂枝、附子二者合用溫通經脈；神曲、甘草益氣健脾。諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡止痛的作用，有效的改善血液凝集狀態，促進患肢的恢復[14]。

本研究的結果表明，治療組及對照組在分別運用口服通脈湯及抗凝治療后，均能在術后14 d有效的改善患者的血液高凝狀態，治療14 d后與術前進行PT、APTT及TEG的各項指標比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，雖然在第14 d進行各項指標的分析評估時顯示，治療組口服中藥組與對照組運用低分子肝素鈉在改善血液高凝狀態方面差異無統計學意義(P>0.05)，但仍能說明通脈湯對下肢閉合骨折深靜脈血栓的形成具有明確的療效，且用藥過程中并未發現患者有出血及其他嚴重并發癥，故說明通脈湯仍不失為一種治療深靜脈血栓的有效、方便、經濟的治療手段。

[1]張建利,楊輝,張志彬,等.下肢閉合骨折術前深靜脈血栓形成的流行病學調查及影響因素分析[J].實用骨科雜志,2015，21(11):988-992.

[2]Tsuda Y,Yasunaga H,Horiguchi H,et al.Effects of fondaparinux on pulmonary embolism following hemiarthroplasty for femoral neck fracture：a retrospective observational study using the Japanese Diagnosis Procedure Combination database[J].J Orthop Sci,2014,19(6):991-996.

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[4]黃尚君.補陽還五湯干預氣虛血瘀型股骨干骨折后高凝狀態的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2014.

[5]喬峰.不同部位的骨折對老年骨折患者圍手術期凝血功能的影響[D].太原：山西醫科大學,2014.

[6]李彥貴.初次創傷骨折術后和二次創傷骨折術后機體凝血狀態變化的差異性研究[D].太原：山西醫科大學,2013.

[7]Madias J E.Inverse takotsubo syndrome resulting from a fall,malleolar fracture,anesthesia,surgery,or complicating pulmonary embolism?[J].Korean Circ J,2014,44(5):358.

[8]楚鷹,梁華平,包卿,等.大鼠多發傷致凝血功能障礙模型的建立[Z].常州:中國中西醫結合學會災害醫學專業委員會學術年會暨災害醫學與急危重癥高端論壇,2014.

[9]楚鷹,梁華平,包卿,等.大鼠多發傷致凝血功能障礙模型的建立[Z].常州:2014第十屆全國中西醫結合災害醫學學術大會論文集,2015.

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[12]劉喆.血栓彈力圖(TEG)在評價體外循環心臟外科手術圍手術期凝血功能改變中的應用[D].石家莊：河北醫科大學,2015.

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(2016-06-29收稿 責任編輯：張文婷)

Effect of Tong Mai Decoction on Deep Vein Thrombosis of Lower Limb Fracture and Changes in Its Elastic Force Diagram

Wu Tao, Hua Jun, Wang Dengfeng, Niu Yanping, Liu Dong

(Departmentoforthopedics,theSeventhPeople′sHospitalofSuzhouCity,Suzhou215151，China)

Objective:To investigate the development of the prognosis of patients with deep venous thrombosis after closed fracture of lower limb and the change of the blood clot elastic diagram. Methods:Lower limb closed fractures 68 cases during January 2014 to December 2015 in our hospital were selected randomly. And they were treated by open reduction and internal fixation and confirmed to be in hypercoagulable state, including 21 cases of female, 47 male, aged 20～70, mean age (51.42±6.06). They were randomly divided into treatment group and control group, 34 cases in each group, two groups were given conventional open reduction and internal fixation and orthopaedic basic treatment, while the control group was treated with 1 000u low molecular heparin and antiplatelet activity drug treatment, the treatment group were given oral Tongmai Decoction. Plasma prothrombin time (PT), activated partial prothrombin time (APTT), platelet count and thrombelastograph (TEG) were measured before the treatment and after 7th days and 14th days′treatment respectively. Results:After the intervention, the 7 d and 14 d PT, APTT and TEG were improved significantly in both two groups(P<0.05), no significant differences were found between the two groups (P>0.05). Conclusion:Tongmai Decoction can effectively improve the blood coagulation state, which is an effective treatment of deep venous thrombosis.

Deep venous thrombosis of lower limb fracture; High coagulation state; Tongmai Decoction; Blood clot elasticity

2014年度蘇州市“科教興衛”青年科技項目(編號：KJXW2014062)

吳濤(1982.05—)，主治醫師，研究方向：脊柱、關節、創傷外科，E-mail:pokm11@163.com

R285.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.027