董氏指壓法治療小兒嘔吐的臨床觀察研究

劉 斐 林 潔 王霞芳 封玉琳

(1 江蘇省無錫市中醫醫院,無錫,214000; 2 上海市中醫醫院,上海,200071)

董氏指壓法治療小兒嘔吐的臨床觀察研究

劉 斐1林 潔2王霞芳2封玉琳2

(1 江蘇省無錫市中醫醫院,無錫,214000; 2 上海市中醫醫院,上海,200071)

目的:觀察董氏指壓法治療小兒嘔吐的臨床療效。方法:72例患兒隨機分為試驗組和對照組,試驗組采用董氏指壓法治療,對照組采用口服多潘立酮混懸液(嗎丁啉)治療,15 d為1個療程。治療前后觀察患兒的臨床癥狀、體征及胃電圖變化(胃體及胃竇餐后正常頻率百分比、正常能量百分比、離散度)。結果:董氏指壓法總有效率為96.9%,嗎丁啉總有效率為90.0%,胃電圖顯示:董氏指壓法可以有效改善胃體餐后正常頻率百分比,胃體餐后離散度,胃竇餐后離散度,與對照組的差異有統計學意義(P<0.05)。結論:董氏指壓法可以有效治療小兒嘔吐,調節胃腸功能,值得臨床推廣。

小兒嘔吐;董氏指壓法;胃電圖

嘔吐是兒科常見的原因復雜的癥狀,表現為胃內容物經食管由口腔排出,有時是部分飲食物,嚴重時則是全部。嘔吐可見于西醫學的多種疾病,如消化道功能紊亂、胃炎、潰瘍病、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、急性闌尾炎、腸梗阻等消化系統疾病,肝炎等一系列急性傳染性疾病,或顱腦疾患、尿毒癥,以及中暑、藥物、食物影響等。在羅馬II標準中,與嘔吐有關的兒童功能性胃腸疾病包括嬰兒返流、嬰兒反芻綜合征、周期性嘔吐綜合征。中醫學認為,嘔吐總由胃失和降,氣逆于上而致,其發生無明顯的年齡和季節限制,如能及時治療,預后尚好。但經常或長期反復嘔吐,則易損傷胃氣,而致胃納失常,津液耗損,導致氣血虧虛,嚴重時甚至會影響患兒的生長發育。董氏指壓法是“兒科泰斗”董廷瑤教授創立的獨特治療手法,治療小兒功能性嘔吐,臨床應用多年,依從性好,療效顯著。近來我們采用隨機對照的方法,并通過胃電圖等客觀檢查觀察其手法對患兒胃腸功能的影響情況,以期進一步探索其手法的取效機制,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用excel表生成隨機數字表,根據隨機數將72例患者分別納入試驗組和對照組,試驗組36例采用董氏指壓法治療,對照組36例采用口服多潘立酮混懸液(嗎丁啉)治療。試驗數據統計人員處于盲態。

1.2 診斷標準 參照羅馬Ⅱ標準嬰兒返流病、周期性嘔吐綜合征及中醫兒科學嘔吐章節制定:1)每天出現3次或3次以上急性劇烈發作的惡心和不間斷的嘔吐,持續數天至數周。2)無干嘔、嘔血、吸入性肺炎、呼吸暫停、發育障礙或被迫體位。3)無可解釋這些癥狀的代謝、胃腸或中樞神經系統疾病的證據。

1.3 納入與排除標準 納入標準:1)年齡在3～14歲;2)臨床表現符合《中醫病證診斷療效標準》制定:嘔吐食物殘渣,或清水痰涎,或黃綠色液體,甚則兼夾少許血絲,一日數次不等,持續或反復發作,可伴有惡心,納谷減少,胸脘痞脹,或脅肋疼痛;包括消化功能紊亂所致的嘔吐,如功能性消化不良、胃食管反流癥、食管痙攣等。

排除標準:1)各類中樞感染、顱內病變、胃腸道器質性病變及各類急性感染、腸套疊等所致嘔吐;2)嘔吐伴惡寒發熱、腹瀉等全身癥狀者;3)化學藥物、食物等中毒所致嘔吐者。

1.4 治療方法 對照組給予多潘立酮混懸液(嗎丁啉,西安楊森制藥有限公司生產,生產批號:150302485,1 mL:1 mg)治療,3～10歲:口服,按體重300 μg/(kg·次),1次/8 h;10歲以上:口服,10 mL/次,3次/d,餐前服。試驗組給予董氏指壓法治療,治療步驟:醫者剪凈指甲,雙手用抗菌洗手液清洗3次,左手四指托住患兒下頜,拇指按壓在患兒的下牙床上,右手食指指頭呈弓狀彎曲伸入患兒舌根部,迅速按壓在“火丁”上(解剖位置為會厭軟骨部位),加壓瞬間即退出,如此完成1次手法。患兒于進食2 h后方能施用本法,指壓1 h后方能進食,1次/5 d,3次為1個療程。

1.5 療效判定標準

1.5.1 臨床療效 治療結束后1個月,根據《中醫病證診斷療效標準》進行療效評價:治愈:嘔吐控制,癥狀消失,實驗室檢查正常。好轉:嘔吐次數減少,或間歇時間延長,部分癥狀消失,實驗室檢查有改善。未愈:癥狀無改善或加重。

1.5.2 實驗室檢查 主要是對胃功能的觀察,治療前與治療結束后分別對患兒進行胃電圖檢測,觀察其胃功能情況。

2 結果

2.1 試驗組與對照組脫落率比較 2組脫落率經Fisher精確概率法檢驗無統計學意義(P=0.478),合計脫落率小于20%。

表1 2組脫落率的比較(n)

2.2 試驗組與對照組性別、年齡和病程均衡性比較 組間性別比較采用χ2檢驗,年齡和病程采用t檢驗,2組在性別、年齡和病程方面差異均無統計學意義(性別:χ2=0.02,P=0.885,年齡:t=-0.35,P=0.724,病程:t=-0.41,P=0.686)。見表2。

表2 2組性別、年齡和病程比較

2.3 試驗組與對照組總體療效的比較試驗組總有效率為96.9%,對照組總有效率為90.0%,2組療效按等級經秩和檢驗試驗組優于對照組(Z=-2.11,P=0.035<0.05)。見表3。

表3 2組總體療效的比較(n)

2.4 胃電圖變化情況的比較

2.4.1 試驗組與對照組治療前胃電圖各變量比較

2組經t檢驗,差異無統計學意義,2組均衡性好,具有可比性。見表4。

2.4.2 試驗組與對照組治療后胃電圖各變量比較

2組經t檢驗,胃體餐后正常頻率百分比,胃體餐后離散度,胃竇餐后離散度,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 試驗組與對照組治療前胃電圖各變量的變化比較±s)

表5 2組治療后胃電圖各變量變化的比較±s)

2.5 不良反應及并發癥發生率 本研究無不良反應或并發癥發生。

3 討論

小兒作為一個特殊的群體,有著特有的消化系統解剖特點,這些解剖特點造成小兒易發生嘔吐的生理病理基礎:新生兒及嬰幼兒口腔黏膜薄嫩,血管豐富,唾液腺發育不夠完善,唾液分泌少,口腔黏膜干燥,易受損傷和局部感染;口腔是消化道的起端,具有吸允、吞咽、咀嚼、消化、味覺、感覺和語言等功能。一旦家長喂養不當,很容易造成小兒口腔損傷和感染,造成會厭反射,出現嘔吐。新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀,黏膜仟弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發達。下食管括約肌發育不成熟,控制能力差,常發生胃食管反流。嬰兒吸奶時常吞咽過多空氣,易發生溢奶。新生兒胃容量約為30～60 mL,后隨年齡而增大,1～3個月時90～150 mL,l歲時250～300 mL,5歲時為700～850 mL,成人約為2 000 mL。故年齡愈小每日喂食的次數愈多。但哺乳且不久幽門即開放,胃內容物陸續進入十二指腸,故實際胃容量不完全受上述容量限制。因此若家長一味填塞,極易造成小兒胃腸負擔,導致小兒嘔吐。嬰兒胃呈水平位,當開始行走時其位置變為垂直;胃平滑肌發育尚未完善,在充滿液體食物后易使胃擴張;由于賁門和胃底部肌張力低,幽門括約肌發育較好,故易引起幽門痙攣出現嘔吐。在母體內,胎兒的腸道是無菌的,生后數小時細菌即從空氣、奶頭、用具等經口、鼻、肛門入侵至腸道;主要分布在結腸和直腸。正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。嬰幼兒腸道正常菌群脆弱,易受許多內外界因素影響而致菌群失調,引起消化功能紊亂而致嘔吐。楊磊等[1]對302例嬰兒嘔吐病例分析中發現非感染性疾病中,以喂養不當及胃食管返流居多。方英蓮等[2]則發現長期嘔吐患兒中胃食管返流和滑動型食管裂孔所占比率較高為71.9%。萬宏等[3]回顧性分析非感染因素引起的長期、反復嘔吐超過15 d的318例嬰兒的臨床資料。結果318例中,內科疾病147例,占46.2%,其中胃食管反流103例(占32.4%)、糜爛性胃炎23例(占7.2%)、喂養不當12例(占3.8%)。

古代文獻中對本病早有記載,古人謂有聲有物謂之嘔,有物無聲謂之吐,有聲無物謂之噦,如《顱囟經》云“小兒噦逆吐,皆胃氣虛,逆氣客于臟氣而作,當和胃養氣”。隋唐時期嘔吐已作為單獨的病名出現,如《諸病源候論·小兒雜病諸侯》認為“兒啼未定,氣息未調,乳母匆遽以乳飲之,其氣尚逆,乳不得下,停滯胸膈,則胸滿氣急,令兒嘔逆變吐。又,乳母將息取冷,冷氣入乳,乳變壞,不捻除之,仍以飲兒,冷乳入腹,與胃氣相逆,則腹脹痛,氣息喘急,亦令嘔吐。”并且其提出嘔吐的病因責之于喂養。宋朝隨著辨證論治體系的形成,嘔吐已分型論治。至明清時期,對嘔吐的病因病機及治療已趨于完善。如《幼科證治準繩》曰“若嘔吐不乳,困倦自汗,或自利腹脹者,脾胃氣虛也。傷乳吐乳下嬰兒,乳哺太過,或兒睡著而更銜乳,豈有厭足,以致脾不能運,胃不能受滿而溢,故令嘔吐。”《保嬰撮要·卷六·嘔吐乳》云“嘔吐皆主脾胃,古人謂脾虛則嘔,胃虛則吐是也。嘔者有聲無物,吐者有物無聲也。蓋乳哺過飽,則胃不能受而溢出,銜乳多食睡,則脾不能運而作瀉,脾胃漸傷,疾病纏綿,甚至慢驚之患矣。”《幼幼集成·卷三·嘔吐證治》“夫嘔吐者,陽明胃氣下行則順,今逆而上行,故作嘔吐。其證有聲有物謂之嘔;有物無聲謂之吐;有聲無物謂之噦,又曰干嘔,久病見此者死。蓋小兒嘔吐,有寒有熱有傷食,然寒吐熱吐,未有不因于傷食者,其病總屬于胃。復有溢乳、哯乳、嘔噦,皆與嘔吐相似,而不可以嘔吐治之。更有寒熱拒隔之證,又有蟲痛而吐者,皆當詳其證而治之。凡治小兒嘔吐,先宜節其乳食,節者,減少之謂也。凡嘔吐多渴,不可與之茶水,水入復吐,終不能止,必強忍一二時久,而后以米湯與之,吐自止矣。”綜上可知,嘔吐的病位在胃,病機為胃氣上逆,病因多責之于寒熱失調,喂養失宜。蓋胃為水谷之海,主受納和腐熟水谷,胃氣上逆則受納失司,嘔吐噦逆交作均責之于胃。

已故兒科泰斗董廷瑤教授,家中世代業醫,幼承庭訓,治學嚴謹,行醫80年,不計私利,不圖虛名,常以“幼吾幼以及人之幼”為主旨,全心全意為患兒服務,為中醫事業以及兒童健康貢獻一生,曾任中醫文獻館館長,榮獲國務院頒發的特殊津貼和獎狀。董廷瑤教授在對眾多患兒診察中發現嘔吐癥與患兒咽喉之“火丁”有關。“火丁”是指舌根部與懸雍垂相對的部位,局部突起,甚至高聳,董師謂:此因濁邪火熱熏蒸形成,乃胃失通降,穢濁之氣循經而上,咽喉不適引發嘔吐,猶如頻繁的鵝毛抵咽探吐之狀,致使嘔吐反復難愈。董氏指壓法是董廷瑤教授為嬰兒吐乳證創立的獨特治療手法,患兒自新生后即頻頻吐乳,一日數度,喂乳后煩躁不寧,時時轉頸并腿,有即刻就吐或者食后0.5～1 h左右自吐,量多呈噴射狀,吐后患兒安靜。患兒無器質性病變或感染性病變,病因多責之于寒熱失調、食積、喂養不當,臨床使用中西藥治療,療效均不佳,況且患兒年齡較小,依從性差,配合程度低,在此種情況下,董老經過臨床不斷的觀察,發現吐乳的患兒咽喉部會厭軟骨處有局部突起,甚至高聳堅硬,稱之為“火丁”,此因濁邪火熱熏蒸所成,致使胃失通降,穢濁之氣循經而上,咽喉不適引起反射性嘔吐,董老認為“火丁”可以作為一良效治療點,嘗試以指壓法按壓“火丁”治療嬰兒吐乳證,大多數患兒經過治療后即可痊愈[4]。汪永紅等[5]使用董氏指壓法治療嬰兒吐乳癥進行隨機對照臨床研究,總有效率達到94.2%。

我們經過臨床觀察發現,董氏指壓法不僅適用于嬰兒吐乳證,還可適用于任何功能性嘔吐。嘔吐病機總屬胃失和降,胃氣上逆。“火丁”部位是足陽明胃經循喉嚨,足太陰脾經連舌本,散舌下的必經之路,根據針灸學原理,凡內臟功能失調,沿其經絡系統所產生的反應點亦即具有良效的治療點。嘔吐既是脾胃疾患,“火丁”之部位正是足太陰脾經、足陽明胃經在體內循行所過之處,經云:“足太陰之脈屬脾,絡胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下”“足陽明之脈……循喉嚨,入缺盆,下膈,屬胃,絡脾。”董氏認為脾氣宜升,胃氣宜降,“火丁”高突,胃氣上逆引起嘔吐,按壓“火丁”可作為一良效治療點,促使脾胃氣機調暢,通降復常而奏平逆降濁止嘔之效。采用本法可使胃內容積擴大,猶如盛物之杯具由小變大,胃氣上逆之勢被遏,通降下行之能漸趨恢復,故按壓時短暫,卻可持之以恒。至于引起“火丁”突起之濁邪火熱,因胃得通降,穢濁已無滋生之源,不專袪邪而“火丁”自復也。

總之,按壓“火丁”可以降胃氣,調脾胃,止嘔吐。而且火丁部位亦是迷走神經的分布之處,迷走神經對胃具有抑制和興奮的雙重調節作用。與嘔吐相關的一種胃腸運動—逆向移行巨大收縮(RGC),實驗證明:在切斷人和動物雙側迷走神經后,可使其胃的容受性舒張遭到破壞,胃的膨脹性變小,胃蠕動的力量減弱甚至消失,胃排空減慢。按壓“火丁”可以直接刺激迷走神經,一方面使胃容受性舒張,另一方面大量釋放ACH,興奮消化道平滑肌,使胃蠕動加快,加速胃排空,從而止住嘔吐[4]。

多潘立酮(嗎丁啉)為多巴胺受體拮抗劑,拮抗多巴胺對胃腸平滑肌的抑制作用,直接作用于胃腸壁,可增加食管下部括約肌張力,防止胃-食管反流,加速胃排空,還可使幽門舒張期直徑增大,具有明顯的止吐作用,還可協調胃竇、十二指腸的運動。趙海霞[6]認為多潘立酮治療小兒嘔吐的效果顯著,縮短嘔吐時間和腹脹時間,改善胃潴留時間,加快患兒的恢復。李華等[7]利用多潘立酮治療新生兒嘔吐,發現其療效優于碳酸氫鈉洗胃治療,嘔吐停止時間、胃潴留改善時間、腹脹消失時間均明顯少于碳酸氫鈉洗胃治療。但是由于嬰幼兒代謝和血腦屏障的功能尚未發育完全,不能完全排除多潘立酮對神經系統的作用如頭痛、頭暈、嗜睡、倦怠、神經過敏、張力障礙性反應等。胃電圖是記錄胃腸慢波的一種重要手段。所有的細胞都具有一個跨膜電位差,稱為靜息膜電位[8]。靜息膜電位是細胞產生動作電位所必須的[8]。大部分可興奮組織的靜息膜電位是相當穩定的,但胃腸平滑肌的靜息膜電位可隨時間而變化[8]。靜息膜電位的波動稱為慢波(也稱基本電節律),它是胃腸平滑肌所特有的,是一種緩慢的、自發的、節律性的去極化波,其正常范圍為2.4～3.7 cpm。慢波由間質細胞產生,該細胞具有成纖維細胞以及平滑肌細胞的特性。它存在于縱行肌和環行肌之間,與縱行肌和環行肌細胞形成縫隙連接,慢波通過這些縫隙擴散至胃腸道的所有平滑肌。當慢波的峰值超過該細胞產生動作電位的閾值時,就可以在此慢波上爆發一個或多個動作電位。無動作電位的慢波引起平滑肌的輕微收縮,在慢波上產生的動作電位引起很強的平滑肌收縮。發生在慢波上的動作電位越多,引起的平滑肌收縮就越強。

1922年Alvarez首次以皮膚表面電極從人的腹壁體表記錄到胃電活動,稱為胃電圖(elec2t ro gastro graphy,EGG)，由于胃電信號十分微弱,變化十分緩慢,功能性胃腸疾病臨床醫師尚不夠重視,胃電圖檢查一直發展緩慢,但是近十年來,隨著電子技術和計算機的迅猛發展,胃電圖檢查已被廣泛地應用于臨床診斷胃動力性疾病,準確反應胃的電生理活動。胃電信號較弱,動作電位持續時間較慢波時間短,胃電圖并不能捕捉到動作電位,所以胃電圖記錄的是慢波。慢波一方面可以促發動作電位的產生,另一方面慢波去極化超過收縮閾值時,胃平滑肌即發生收縮。慢波去極化的程度越大,時間越長,胃收縮的力量就越強。Jonderk等[9]研究也證實,通過對不同時間測得胃電圖分析顯示,胃電圖反映胃電慢波的參數有很好的可重復性。因此,胃慢波的頻率、離散度間接反應了胃的蠕動情況及節律規整情況。近年來,兒科同事們做了大量的研究,發現圍生期窒息的新生兒喂奶時出現的拒乳、腹脹、嘔吐等癥狀,可能與其胃電節律異常有關[10]。Uscinowicz M等[11]研究顯示胃電圖對小兒胃炎的診斷與作為“金標準”的胃鏡診斷相符率為90%左右。朱有玲等[12]亦證實胃食管反流性疾病患者餐前餐后胃電節律異常,胃排空功能延遲。胃電節律能良好地反映中醫藥治療胃腸疾病療效的調節水平[13]。董梅等[14]利用胃電圖紀錄反復嘔吐患兒的胃電活動,發現CVS的患兒均有胃電活動異常,存在胃電節律紊亂。

從本研究結果來看,試驗組在總體療效上遠遠好于對照組,可見董氏指壓法可以有效的改善患兒的臨床癥狀,治療嘔吐。胃電圖檢查顯示試驗組與對照組均可以增加胃體及胃竇餐后正常頻率百分比、餐后正常能量百分比,減少離散度。正常頻率百分比增加意味著2組均能增加胃體及胃竇正常慢波的頻率,慢波促發動作電位的產生,這樣就減少了無效的慢波,增大了動作電位發生的概率。正常能量百分比增加意味著2組均能使胃電節律趨于整齊性,這樣可以減少興奮在胃平滑肌上傳導時落在不應期的概率。離散度的減少意味著2組均可以調節胃電節律的規整性,使其動作電位正常傳導,防止其產生逆向動作電位,引起反流。食物由胃進入十二指腸的過程稱為胃排空(gastric emptying)。胃排空直接動力是幽門兩側的壓力差,原始動力為胃運動產生的胃內壓增高[28]。2組通過增加胃體及胃竇的正常節律,增加了胃平滑肌的收縮概率,胃收縮增加,胃部運動產生的壓力就會增加。且2組還可增加胃竇部節律的整齊性,這樣就增加了興奮的有效傳導率,直接增加胃竇部收縮,胃竇部的收縮有利于幽門兩側壓力差的形成,因此,2組通過改變胃部節律,增加胃部收縮,促進胃排空。

試驗組在胃體餐后正常頻率百分比,胃體餐后離散度,胃竇餐后離散度等數據上與對照組的差異有統計學意義,而在胃竇餐后正常頻率百分比,胃體餐后正常能量百分比,胃竇餐后正常能量百分比等數據上還未看出差別。可見,董氏指壓法優點在于刺激迷走神經直接調節胃部的運動節律,使其趨于規整,減小胃部電活動的離散度,尤其是胃體部分,可以增加此部的有效慢波頻率,防止產生逆向、橫向等其他方向的動作電位,促進胃的正常蠕動。

董氏指壓法憑借對迷走神經的刺激,對胃腸道的功能具有調節作用,治療小兒嘔吐,直達病所,有著立竿見影的效果,安全價廉,操作簡單,值得全面推廣。

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(2016-10-08收稿 責任編輯：王明)

Clinical Observation of Dong′s Acupressure Therapy on Vomiting in Children

Liu Fei1, Lin Jie2，Wang Xiafang2,Feng Yulin2

(1WuxiHospitalofTraditionalChineseMedcine，Wuxi214000,China; 2ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedcine,Shanghai200071,China)

Objective:To observe the clinical effect of Dong′s acupressure therapy in children with vomiting. Methods:Totally 72 patients were randomly divided into an experimental group and a control group:the experiment group was provided with Dong′s acupressure therapy, the control group oral administration of Domperidone Suspension (domperidone), a course treatment of 15 days. Before and after treatment, the clinical symptoms and signs of the patients were observed, as well as the changes of the gastric antrum (normal frequency percentage, normal energy percentage, and the degree of dispersion) after the meal. Results:The total efficiency of Dong′s acupressure was 96.9%, while that of Domperidone was 90%,P<0.05. Gastric electrocardiogram showed that Dong′s acupressure could effectively improve the percentage of normal frequency of gastric body after meal, postprandial dispersion and postprandial dispersion of gastric antrum, which was statistically significant compared with the control group. Conclusion:Dong′s acupressure can effectively treat vomiting in children and regulate Gastric function, worthy of promotion.

Vomiting in children;Dong′s acupressure;Gastric electrocardiogram

中醫藥三年行動計劃第二期(編號:ZY3-CCCX-1-1005)——董氏兒科中醫流派學術經驗傳承

劉斐(1985.11—),女,醫學博士,住院醫師,研究方向:中醫藥防治肺脾系疾病,E-mail:liufeicindy@163.com

林潔(1968.01—),女,碩士,主任醫師,研究方向:中醫藥防治小兒脾系疾病,E-mail:13621971821@163.com

R272

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.044