基于要素分析的名老中醫傳承多元方法探索
——以孔光一教授名醫傳承為例

于 河 王思成 白俊杰 劉鐵鋼 劉 果 趙巖松 谷曉紅 孔光一

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 國家中醫藥管理局，北京，100026)

基于要素分析的名老中醫傳承多元方法探索
——以孔光一教授名醫傳承為例

于 河1王思成2白俊杰1劉鐵鋼1劉 果1趙巖松1谷曉紅1孔光一1

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 國家中醫藥管理局，北京，100026)

名老中醫的傳承內容應包含臨床、教學、科學研究及成果幾個方面的傳承，其中臨床傳承內容不僅包括臨床經驗和學術思想，還應包括名老中醫的人文文化信息。而如何對名老中醫的技術、經驗、思想、人文、文化等元素進行傳承，建立行之有效的方法學模式是解決以上問題的關鍵。文章介紹了目前名老中醫傳承方法和存在問題及原因分析，提出名老中醫診療為復雜干預，多要素與效果相關，并分析了傳承效果構成要素，進而為名老中醫傳承相關要素匹配適合的研究方法，并推薦評價名老中醫傳承要素的方法。以國家級名老中醫、首都國醫名師孔光一教授名醫傳承為例，嘗試應用多元方法探索孔光一教授臨床診療過程可能發生的療效相關要素，以創建名老中醫傳承模式。

@ 孔光一；名老中醫；傳承模式；人文要素；定性研究；復雜干預

當前中醫教育主要包括院校教育和師承教育，師承教育的目的是為了培養能夠繼承并發揚老師臨床經驗、學術思想、醫德醫風等各方面的中醫人才。筆者認為名老中醫的傳承內容應包含臨床、教學、科學研究及成果幾個方面的傳承，我們在本文主要探討名老中醫的臨床傳承。臨床傳承除了包括臨床經驗和學術思想，還應包括名老中醫的人文文化信息、精神品格等。而如何對名老中醫的技術、經驗、思想、人文、文化、精神、品格等元素進行傳承，建立行之有效的方法學模式有利于解決以上問題。

1 名老中醫傳承方法概況

1.1 主要經驗與方法 我國的名老中醫傳承研究的方法，從傳承載體和方法來看，可以歸納為手工病案匯總和各種信息技術2種主要形式。信息技術興起以前的名老中醫經驗總結多以病案記錄、分析總結為主要手段。當前主要以運用各種計算機技術、信息技術和數據挖掘等手段，對名老中醫的經驗進行整理和挖掘研究、提取知識、凝練經驗。各種數據挖掘技術也成為了當今名老中醫經驗傳承的熱點。數據挖掘(Data Mining，DM)又稱數據庫知識發現(Knowledge Discover in Database，KDD)是指從數據庫的大量數據中揭示出隱含的、未知的并有潛在價值的信息的非平凡過程[1]。當前對名老中醫經驗的傳承從追求應用各種挖掘技術、復雜計算逐漸回歸重視名老中醫“原汁原味”的傳承。徐春波等[2]提出名老中醫傳承基本方法包括：基于現代信息技術的整理研究，基于臨床的應用傳承研究，基于創新的理論傳承研究。在傳承基礎上創新是更高的要求，李振吉[3]提出應開展研究型繼承，是從科研視角總結名老中醫經驗研究的過程是從感性認識上升為理性認識的過程，是認識上的飛躍。

1.2 存在問題及原因

1.2.1 側重挖掘驗方，忽視證候要素 應用各種數據挖掘軟件，可以實現醫案錄入后，迅捷的得出數據挖掘的各種結果，獲得對某病的經驗方及配伍。筆者提出在挖掘某病的治療經驗時，在病案例數有限的情況下，應結合證候，強調辨病論治與辨證論治相結合。且辨證論治是基本原則，所以臨床才有異病同治。除了報道某名老中醫對于某病的常用藥物使用情況，還應結合證候及證候要素進行闡釋和分析，否則對讀者的指導和啟發意義不全面。

1.2.2 偏信統計結果，忽略臨床意義 數據挖掘的優勢還包括可以迅速地獲得各藥物之間、藥證之間、癥狀之間等可能存在的關聯關系，雖然非常方便，能發掘出名醫本人尚未注意的某些隱形知識或藥物配伍經驗，但亦有局限性。筆者認為數據挖掘的結果要符合臨床實際，符合名老中醫用藥思維，才有意義，計算機側重數理統計，無法替代人腦內思維，不能分辨某些具有關聯關系的藥物，其高頻次出現的結果是否具有臨床意義。故數據挖掘的結果雖然具有統計學意義，但其結果不能被夸大，使名老中醫的經驗傳承受統計軟件的制約或遠離臨床實際。

1.2.3 注重數據挖掘，忽略人文信息 目前注重名老中醫臨床活動中的定量數據的總結，但名老中醫傳承內容中，有大量信息是非數據性、非線性、不能被定量化的信息。對名老中醫經驗的傳承目的是為了培養出更多優秀的中醫人才、名老中醫的傳承者。如果僅關注名老中醫醫術、技藝、經驗的傳承，則忽略了名醫大師形成的更為關鍵的要素：名老中醫的醫德醫風、診療行為、文化傳承等，而以上不能應用數據挖掘等科學技術手段進行客觀量化。甚至醫生的態度、診療行為、醫患交流互動、人文文化都可以與療效產生直接或間接的聯系[4]。而且從中醫文化、醫療行為等方面也能更好地認識專家經驗、探索治學、學術淵源和流派[5]。所以名老中醫經驗傳承應該是全方位的傳承，最終實現繼承大師，發揚超越的目的。

1.2.4 缺乏本人確認，存在傳承偏倚 名老中醫經驗傳承工作需要名老中醫本人對弟子總結的經驗進行確認和指導，以確定弟子或室站成員所總結的確實為名老中醫辨治思路指導下的用藥經驗，而非弟子主觀臆測。避免出現過度夸大名老中醫的經驗或其可信度，導致對名老中醫經驗認識的“泛化”，或將名老中醫的經驗簡單化，最終將名老中醫經驗淪落為單個復方或某幾味藥的應用[6]。張華等[7]提出按照“名老中醫綜合信息庫”的要求，將整理好的從師病歷上傳，原汁原味地保存名老中醫的診療資料。在全面采集名老中醫病歷的基礎上，運用數據統計與挖掘技術處理臨床信息與數據，運用深度訪談的定性研究方法解釋統計與挖掘結果。定性研究是指在自然環境中，通過現場觀察、體驗或訪談收集資料，對社會現象進行分析和深入研究，并歸納總結出理性概念，對事物加以合理解釋的過程[8]，深度訪談是常用的一種定性研究方法。兩種方法相結合，以客觀的病歷數據為基礎，以名老中醫本人的意見為主對數據挖掘結果進行分析，總結出既符合臨床真實情況又反映名老中醫學術觀點的經驗。形成“人機結合、以人為主”的名老中醫經驗整理研究方法[7]。此方法可以有效地避免傳承偏倚，但又受名老中醫主觀、客觀因素所制約。

1.2.5 側重經驗總結，忽略療效評價 具有較好的臨床療效是傳承名老中醫經驗的前提，長久以來，側重對名老中醫經驗的傳承，而忽略了對名老中醫經驗的療效評價。循證醫學強調各種證據的客觀性、可重復性、科學性。名老中醫的觀點、經驗處于循證醫學證據體的底層[9]，但往往名老中醫的經驗對于中醫事業的發展又是非常重要的內容。名老中醫經驗傳承應利用循證醫學提出的對于療效評價的各種方法進行評價。我們在總結其臨床經驗和學術思想時，一般都是回顧性研究，病例的總結往往缺乏對于效果的客觀評價和病例隨訪。缺乏前瞻性設計和經驗方病證結合的療效評價是名老中醫傳承工作需要重視的問題。

2 名老中醫臨床傳承要素分析

2.1 診療效果構成要素 名老中醫臨床傳承是由多要素構成，并非單一的臨床經驗、處方用藥。傳承工作的有效實施與效果實現，首先需要解決的就是分析名老中醫傳承的相關要素。目前對名老中醫診療過程構成要素研究有限，筆者既往的一項中醫復雜干預的組成要素及要素間的相互關系的扎根理論(Grounded Theory)研究，開展41次中醫診療活動的參與性觀察(包括國家級名老中醫)和7例中醫師個體深入訪談以收集資料；使用扎根理論方法設計和分析數據。結果發現：中醫診療過程是一種復雜干預(Complex intervention)，中醫復雜干預組成要素包括藥物、醫囑、心理干預、醫患關系和依從性，它們之間相互作用、相互協同可以產生或促進療效。中醫診斷過程和治療過程存在交叉，體現動態特征。診斷過程具有潛在的治療作用，中醫藥物干預作為主要干預發揮主要作用。中醫復雜干預措施的組成要素包含在整個中醫干預過程中，可以上升為發現問題，解決問題的過程，體現整體觀指導下的高度個體化辨證論治的原則。研究結果表明中醫臨床實踐是具有一定復雜性的整體性干預；中醫療效的產生是中醫診療過程中諸多因素共同作用的綜合結果[10]。

2.2 傳承效果構成要素 因此，名老中醫的診療活動屬于復雜干預，名老中醫診療過程存在多個與療效相關的要素，這些療效相關要素構成了名老中醫診療的過程?；颊攉@得的是名老中醫診療過程中所獲得的整體療效，而非單純的處方所帶來的特異性療效。以上5個復雜干預要素應該包含其中。究本溯源，名老中醫的培養與成才亦應是以上療效相關要素逐漸趨于完善的結果。弟子或傳承者不但傳承了高超的醫術，還包括傳承名醫大師的人文文化要素。高尚的醫德醫風、嚴謹的治學態度和科學的治學方法往往是名老中醫取得成就的必備條件。醫生的言行、與患者的溝通、診療時間、醫療態度等各方面都需進行總結與傳承。參考國家中醫藥局評選“國醫大師”的評選條件即可看出首先注重醫德品行，其次注重醫術貢獻，“1)熱愛祖國，熱愛人民，熱愛中醫藥事業，品行端正，醫德高尚；2)在全行業具有較大影響，為發展中醫藥事業做出突出貢獻”，以上也說明僅僅對于醫術的傳承是遠遠構不成國醫大師傳承的。

因此，基于名老中醫診療效果構成要素的分析，傳承內容應從單一臨床經驗、處方用藥進行擴展。具體要素的探索，應該專門設計研究進行要素抽提。結合文獻[11]與既往研究結果[10]，目前暫羅列已知名老中醫傳承工作的可能要素：

1)總結名老中醫診療經驗：包括辨證論治臨床診療策略、臨床診療行為和臨床診療技術等。

2)歸納名老中醫學術思想：包括學術淵源、學術觀點、治學經驗經歷等。

3)描述名老中醫診療過程，抽提處方之外的療效相關要素：醫患信任、醫患交流、醫患關系、心理干預、依從性等。

4)梳理名老中醫人文文化要素：包括名老中醫人格品行、醫德醫風、出生地、家庭背景、各階段所處的自然和社會環境、愛好、傳統文化的研究等。

3 名老中醫傳承方法匹配與要素評價

3.1 名老中醫傳承方法的匹配 基于以上，抽提出名老中醫醫療行為中對療效有影響的各要素，是名老中醫經驗傳承的重要內容。這些要素應該應用不同方法進行總結固化，針對每一種要素探索一種傳承方法，使用多學科方法進行交叉融合。

而目前除了對名老中醫病案等能夠量化的數據信息進行挖掘之外，缺乏對于名老中醫整體構成的研究，患者在就醫時可以獲得處方藥物帶來的特異性療效，還會有許多要素可能帶來非特異性療效，尚無公認的對名老中醫傳承的整體醫療過程研究的方法學模式。

針對以上療效相關環節，需要探索適宜的方法，針對名老中醫傳承工作的具體內容和需要，相應匹配以下方法。

3.1.1 對于可以量化的數據處理 在全面采集名老中醫病歷的基礎上，運用數據統計與挖掘技術處理臨床信息與數據，系統梳理名老中醫臨床診療經驗與經驗方、藥物配伍等。目前可供選擇的數據挖據方法種類繁多，各有優缺點，例如以描述性分析、聚類分析、關聯分析、因子分析、人工神經網絡、遺傳算法、決策樹方法、支持向量機、粗糙集、模糊集等方法進行定量化的研究[12]。

之后對名老中醫及其弟子或傳承人進行深度訪談的定性研究，解釋以上統計與數據挖掘的結果，兩種方法相結合，以客觀的病歷數據為基礎，以名老中醫本人的意見為主對數據挖掘結果進行解釋和分析，總結出既符合臨床真實情況又反映名老中醫學術觀點的經驗，以利傳承。

3.1.2 對于診療過程、醫患交流、文化、思想、行為等不可量化信息的處理 中醫學傳承有賴于中國傳統文化土壤，中醫學傳承的實質內容不僅是理論知識、實踐技術、道德修為，更重要的是要把握其認知方式。因此對于名老中醫的學脈、人文素養、行為等信息進行抽提凝練，有利于人文信息的傳承。

在中醫診療實踐過程中，傳承者所觀察到的僅僅是名老中醫表現在外的行為，并不能直接觀察到醫患的心理活動，可能會遺漏許多診療信息，不能對所有的信息都進行合理的分析和解釋。因為，只有非常清楚名老中醫的真實心理活動情況，才能很好地理解診療過程中的每一個細節的意義。這些信息都是無法量化的，因為這些信息本身不是外化的，是難以捕捉到的。通過使用定性研究中觀察法，希望對名老中醫診療過程進行初探，至少可以再現名老中醫診療疾病的全過程。通過對整個診療過程的分析，探索名老中醫辨證論治過程中與療效相關的復雜干預要素構成。結合訪談，可以最大程度地探索名老中醫心理真實想法和外化行為。所以值得注意的是，傳承者在跟師臨床的時候，單純的模仿名老中醫的行為、動作，而不清楚這些外顯行為與療效或醫療之間的隱形相關性，是無意義的。明白隱形知識和意義，即可進行傳承，甚至達到發揚的目的。

定性研究觀察法從方法學角度講，非常適合對中醫個體化辨證論治過程進行研究，通過對中醫生診治患者全過程的觀察，描述中醫辨證論治過程，通過分析，抽提與療效相關的要素，可以更好地規范或提高中醫臨床診療質量，提高療效。觀察法分為參與性觀察(Participant Observation，PO)與非參與性觀察(Non-participant Observation，NPO)。參與性觀察法是一種沒有固定結構類型的觀察方法，研究者成為他正在觀察的自然社會環境中的一部分，與觀察對象共同存在于被觀察的情景中，觀察對象了解觀察者的存在。而非參與性觀察在整個觀察過程中是獨立于觀察情景之外的，只是客觀的進行觀察和記錄，與觀察對象沒有接觸，研究者的身份在此過程中是不被察覺的。舉例而言，如研究者以侍診身份進行觀察，屬于使用參與性觀察法實現對中醫診療過程的描述。如研究者置身事外，不以侍診角色出現，則屬于非參與性觀察法。

也可以使用深入訪談法(in depth interview)，訪談的目的是取得名老中醫及其傳承者對某一現象的觀點和理解。訪談法可以有效地補充觀察法所不能獲取的內容。二者可以互相補充，互相校對，而且有利于發現問題。觀察法結合訪談法還可以發現傳承之間的鴻溝或錯誤，即名老中醫的本意與傳承者的認識存在差異，傳承者總結的名老中醫經驗并非名老中醫的認識，而是經過傳承者個人意識加工過的經驗，未能保持原汁原味。

3.2 名老中醫傳承要素評價 名老中醫傳承要素的抽提過程屬于復雜干預要素的抽提，目前對于復雜干預要素抽提及評價的方法非常有限。筆者推薦2000年4月英國醫學研究理事會(Medical Research Council，MRC)發布的《為促進人類健康事業——設計和評價復雜干預措施隨機對照試驗方法框架》，目的是為評價復雜干預提出方法學指導框架。包括有5個步驟：

1)理論階段。明確所研究的這項復雜干預的療效，并提供理論依據。

2)建模階段。闡釋復雜干預及其作用機制，并探索復雜干預的組成和各個組成要素之間的關系，每個組成要素和他們之間的交互作用對于這項復雜干預效果的影響。

3)實驗階段。通過進行隨機對照試驗評價這項復雜干預措施，這一階段可以測量出復雜干預的各組成要素與治療結局之間的量效關系。

4)主要試驗階段。是評價這項復雜干預的核心步驟，開展主體的、大樣本的隨機對照試驗去評價這項復雜干預措施。

5)長期監督階段。建立長期的、體現真實世界中的這項復雜干預措施療效的研究。在真實的醫療環境中，開展長期的觀察，并報道這項復雜干預措施的療效和不良反應[13]。

以上只是作為參考，不要求教條地按照這5個步驟執行，名老中醫診療作為復雜干預，盡管可以通過各種方法抽提出各個與療效相關要素，但對于人文文化屬性的要素進行評價是可行性非常差的，很難設計出隨機對照試驗進行效果評價。

4 名老中醫傳承模式探索

以國家級名老中醫、首都國醫名師孔光一教授為例，嘗試應用多元方法探索孔光一教授臨床診療過程可能發生的療效相關要素，以創建名老中醫傳承模式。

總結孔光一教授中醫診療經驗：病案分析等傳統方法總結孔光一教授臨床病案，數據挖掘方法獲得臨床診療技術相關信息。訪談法獲得診療策略，觀察法記錄診療行為，觀察法結合事后訪談法解析孔光一教授診療行為及意義。例如孔光一教授創建了少陽三焦膜系理論，他應用此三焦膜系理論指導辨治臨床各科雜病[14]。可以應用數據挖掘的技術實現孔光一教授臨床治療某病證的經驗方與藥物配伍。應用觀察法和訪談法獲得孔光一教授的用藥思路和診療行為及意義。

歸納孔光一教授學術思想：文獻法、訪談法溯源學術淵源、治學經驗經歷，訪談法獲得學術觀點等?？坠庖唤淌谏诮K，學醫始于江南，受葉天士、吳鞠通、薛生白等影響頗多，他還鉆研《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《傅青主女科》等醫著。通過追溯孔光一教授的學習經歷、師承脈絡系統梳理孔光一教授學術思想形成的過程，以利于理解孔光一教授學術觀點和淵源。

描述孔光一教授中醫診療過程，抽提療效相關要素：觀察法記錄醫患交流，訪談法抽提醫患信任、心理干預等已知要素，并進一步抽提發現新的要素。研究者曾觀察并記錄孔光一教授臨床侍診10年的一名弟子臨床診治患者的全過程，并在觀察結束后結合個體深入訪談的方法，力圖再現該弟子診療過程的全部情景。結合當時當地的實地場景，再現該弟子在臨床上是如何診療患者，進行醫患溝通，辨證施與患者中醫全方位干預的情景。體現真實世界中的醫患交流過程，探索該中醫生在診治患者時的整個思維過程，從觀察者和醫生的角度對該中醫生的醫療行為進行描述和解釋，探索該中醫生的醫療行為對患者的影響和意義[15]。

圖1 名老中醫傳承方法學模式

梳理孔光一教授中醫人文文化要素：訪談法獲得孔光一教授人格品行，觀察、訪談法再現醫德醫風、其成長過程的研究等。孔光一教授在診療過程中，通過和患者的充分溝通，抓住癥結，有針對性的對其進行疏導，具有心理干預的作用，尤其對于情志引起的病證，效果更為突出?？坠庖唤淌卺t德高尚，給患者免費改方，甚至對于經濟困難的患者經常分文不取，這種豁達的胸懷、無私的付出會帶給患者一定的人文文化素養的影響。名老中醫診療過程中其人文文化要素是否對患者產生影響，并進而直接或間接產生療效，需要觀察法結合對患者的訪談，并進行一定的效果評價來實現，也是日后的研究方向。了解孔光一教授出生地、家庭背景、各階段所處的自然和社會環境、愛好、對傳統文化的了解等人文信

息，例如孔光一教授甚喜詠誦詩詞歌賦，均受中國傳統文化的熏陶影響，與他人格品行、精神、涵養的形成密不可分。

依據以上內容，以孔光一名老中醫傳承工作為例，擬建立名老中醫傳承方法學模式。見圖1。

名老中醫臨床行為屬于復雜干預，多環節構成了臨床療效的產生，綜合運用傳統方法和新的先進技術，為名老中醫療效產生的所有要素匹配相應研究方法，并構建名老中醫臨床傳承方法學模式，將會推動我國名老中醫傳承工作的發展。

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(2016-10-21收稿 責任編輯：洪志強)

Mutiple Methods of Inheriting from Famous Senior Traditional Chinese Medicine Practitioners Based on Components Analysis——Professor Guangyi Kong as an example

Yu He, Wang Sicheng, Bai Junjie, Liu Tiegang, Liu Guo, Zhao Yansong, Gu Xiaohong, Kong Guangyi

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2StateAdministrationofTraditionalChineseMedicine,Beijing100026,China)

Inheriting from the famous veteran practitioners of Traditional Chinese Medicine (TCM) should include clinical practice, teaching, scientific research and academic achievements, as well as humanistic culture of the practitioners. Therefore, it is necessary to build a inheriting pattern to consolidate and summarize the therapeutic behavior of famous veteran practitioners of TCM. This study stated the status and the common problems in inheriting works of the famous senior practitioners of TCM currently, and their medical behavior was a sort of complex intervention with certain therapeutic components which should be associated with patients′outcome. It is meaningful to match appropriate methods to detect those therapeutic components and provide the critical appraisal projects involved. In addition, the authors try to build a inheriting pattern from analyzing Professor Kong Guangyi′s clinical practice who is known as one of the famous national veteran TCM experts to find out the therapeutic components contributing to inheriting works, thus to build a pattern.

@ Kong Guangyi; Famous veteran practitioners of TCM；Inheriting pattern；Humanistic cultural factors; Qualitative research; Complex intervention

北京中醫藥大學師承博士后項目(編號：1000062620141)；北京中醫藥大學新奧傳承研究項目(編號：1000062720024)；孔光一薪火傳承3+3工作室(編號：1000071520019)；國家自然科學基金面上項目(編號：81373769)

谷曉紅，博士研究生導師，教授，E-mail：Guxh1003@126.com；王思成，男，副研究員，wangsicheng@263.net

R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.071